压疮管理.docx

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压疮管理

压疮管理

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一、压力性损伤的预防及管理制度

压力性损伤系指皮肤或皮下软组织局部损伤，通常位于骨突处或/与医源性设备有关。

此损伤病灶可能是完整的皮肤或开放性伤口，也可能伴随有疼痛感。

损伤的发生来自于强烈和/或长期的压力、或压力合并剪力。

软组织对于压力及剪力的耐受力也可能受到微气候、营养、组织灌流、合并症及软组织的状况影响。

为预防压力性损伤及对已患和难免压疮进行有效管理，现制订我院压力性损伤管理制度，要求如下：

（一）压疮管理组织架构

1、三级管理网络构成：

护理部主任一大科护士长一病区护士长三级压疮管理构架。

一级管理：

护理部护理质量与安全管理委员会，下设压疮护理管理小组、伤口小组负责对全院的压力性损伤监控、会诊、指导及管理，难免压力性损伤确认、数据统计分析。

二级管理：

科护士长，负责对所管辖科室的压力性损伤监控、指导及管理。

三级管理：

病区护士长，压疮联络员负责对负责对本病区压力性损伤病人的监控和管理。

3、病区组织管理：

护士长：

负责对本病区压力性损伤的监控、会诊、指导及管理。

科室压疮联络员：

协助护士长对本病区压力性损伤的监控、会诊、指导及管理参加压疮小组会议和学习，将会议和学习内容传达到科室。

责任护士：

负责对所管病床压力性损伤病人的监控和管理，必要时报告护士长。

（二）压力性损伤风险评估制度

1、评估制度：

（1）首次评估：

新入病人，责任护士在本班内进行首次评估，将评估分值填写在《入院评估单》上，每次评估的分值都需记录在护理记录单上，评分≤18分为发生压力性损伤危险患者：

Braden评分15-18分轻度危险;

Braden评分13-14分中度危险;

Braden评分10-12分高度危险；

Braden评分≤9分为极度危险。

对以下压力性损伤高危人群进行重点筛查：

①自理能力评分≤40分。

②营养不良、血清蛋白<30g/L、极度消瘦的病人、高度水肿。

③意识障碍的病人。

④大便或小便失禁的病人。

⑤偏瘫/截瘫/四肢瘫痪等躯体移动障碍者。

⑥手术时间≥4小时。

⑦有发生压力性损伤危险的其他特殊病人。

（2）再次评估：

①责任护士每周评估一次。

②转入病人责任护士在本班内进行再次评估。

③预计手术时间超过4小时的手术病人由手术室护士做压力性损伤风险评估（手术病人压疮风险评估单）。

④病人病情变化随时评估。

⑤Braden总分评分≤12分和压疮病人每日评估1次，填写在压力性损伤预防护理记录单或压疮防治护理记录单上。

2、儿童压疮风险评估制度（BradenQ）

（1）首次评估：

新入患儿，责任护士在本班内进行评估，将评估分填写在《儿科入院护理评估单》内，记录在护理记录单上，轻度危险及以上患儿（≤22分）均需建立《压疮危险评分表》，于床头悬挂“防压疮”标识，同时根据患者实际情况采取适当压疮防范措施。

BradenQ评分22-25分轻度危险；

BradenQ评分17-21分中度危险；

BradenQ评分14-16分高度危险；

BradenQ评分≤13分极度危险；

（2）再次评估：

①住院患儿责任护士每周评估一次；

②转入病人责任护士在本班内进行再次评估；

③病情变化随时评估；

④BradenQ评分轻度危险患者每周评估一次；

⑤中高度危险患者每三天（周一、周四）评估一次；

极度危险每天评估一次；

患儿发生压疮，及时填写报告单，上报护理部压疮组备案；

患儿转科时，该记录单随病历一并移交病区继续填写，出院后由该病区收集保管。

（三）报告制度及会诊制度

1、Braden评分13-18分轻、中患者，做好健康宣教，采取适当措施，预防压力性损伤发生，做好记录，科室加强管理。

2、Braden评分≤12分及时上报护士长。

如遇疑难及特殊病例，科护士长会诊后根据需要提请医院压疮专科护理小组会诊。

3、Braden评分≤9分立即上报护士长，24小时内经科护士长确认后上报压疮小组，必须请压疮小组会诊、指导、并定期监控。

4、院内发生压力性损伤或院外带入压力性损伤须立即报告护士长，与家属沟通签字，记录在护理记录中，科室填写《压力性损伤上报表》，并在24h内（节假日除外）上报科护士长，科护士长核查后在《压力性损伤上报表》上签字确认后上报压疮小组。

如遇疑难及有争议的病例，科护士长会诊后根据需要提请医院压疮/造口专科护理小组会诊。

5、院内发生压力性损伤、院外带入压力性损伤除Ⅰ、Ⅱ期外必须请医院压疮专科护理小组及伤口/造口专科护理小组共同组织会诊。

6、遇到疑难病历可由压疮小组组织医生、伤口/造口小组、营养科、糖尿病小组等学科共同会诊，提出治疗及护理方案。

7、如遇病人皮肤问题不能准确判断为压力性损伤或其他问题的需请压疮小组会诊。

8、病人转科时，转出科室将《难免压力性损伤申报表》和《压力性损伤上报表》随病历一同交转入科室，接收科室不在上报，但须做好统计。

科室之间做好交接记录并双方签字确认，与家属沟通签字，报告护士长，记录在护理记录中。

9、护士长外出时，凡需上报护士长或需护士长确认的由科室压疮小组成员或指定的临时负责人负责，护士长可微信视频进行确认。

（四）难免压力性损伤申报制度：

实行三级报告制度。

1、难免压力性损伤申报条件：

必备条件①Braden≤12；②各种原因所致患者强迫/被动体位如昏迷、骨盆骨折、偏瘫/截瘫/四肢瘫痪，意识障碍、循环衰竭、呼吸衰竭、心力衰竭等。

其他条件：

病人年龄≥70岁、血清蛋白<30g/L、极度消瘦、高度水肿、大小便失禁、依从性差、全身多处骨折、晚期肿瘤、恶病质、陈旧性压疮愈合创面、伤口大量渗液、大汗等。

③特殊病人难免压力性损伤申报：

Braden评分≥12分，不够申报条件；经护士长确认有压疮极高危风险的病人，提请护理部组织会诊以确定是否申报难免。

2、必备条件+其他条件2项及2项以上。

3、难免压力性损伤申报程序：

责任护士填写《难免压力性损伤申报表》，告知患者家属，病区护士长签字后上报压疮小组，组长现场评估确认为难免压力性损伤。

对潜在护理问题提出注意事项并给予指导。

对疑难及特殊病例，科护士长确认后请医院压疮专科护理小组会诊，制订皮肤护理计划并实施。

4、跟踪处理：

对批准的病例由压疮专科护理小组组织院内护理会诊，制订防治措施，护士长根据病人具体情况组织实施。

压疮管理小组成员至少每周1次进行监控，对护理措施及其效果进行评估，及时纠正、调整预防措施。

（五）压疮管理要求

1、Braden评分≤12分，提示高度危险，做好健康教育，家属签署《压力性损伤风险告知书》，采取适当措施，床旁悬挂警示标识“防压疮”，加强交接班，预防难免压力性损伤发生。

2、符合申报难免压力性损伤者，做好健康教育，家属签署《难免压力性损伤申报表》，责任护士填写《预防压力性损伤护理记录单》，建立《难免压力性损伤中期监控表》采取适当措施，床旁悬挂警示标识“防压疮”，加强交接班，预防难免压力性损伤发生。

3、院内发生压力性损伤或院外带入压力性损伤患者，应及时通知医生下达压力性损伤诊断。

科室必需填写《压力性损伤上报表》家属签字确认后按压力性损伤上报流程上报，做好健康教育，采取适当措施，每日填写《压力性损伤防治护理记录单》。

4、压疮专科护理小组每周至少1次到科室对科室院外带入压力性损伤、Braden≤12分、病人在院内因预防措施不力发生的压力性损伤者进行床边监控，提出护理措施及督促措施的落实。

分析压疮发生原因、治疗、护理、转归情况。

5、各科建立《压力性损伤统计表》和《难免压力性损伤统计表》将出院、转科或死亡患者压力性损伤转归每月5日前上报压疮小组。

护士长要定期组织科室人员认真讨论，总结经验教训，不断改进护理质量。

6、患者住院期间发生医源性压力性损伤的按护理不良事件上报并组织科室进行讨论、分析、整改，并按医院规定进行处罚。

7、发生皮肤压力性损伤的科室，如有意隐瞒不报，事后发生将按情节轻重给予严肃处理，并纳入护士长及科室绩效考核。

8、护理文件管理：

《压力性损伤上报表》和《难免压力性损伤申报表》一式三份科室、压疮小组、病历内各一份。

《压力性损伤风险告知书》家属签名后入病历。

《压力性损伤护理记录单》、《预防压力性损伤护理记录单》、《压力性损伤中期监控表》和《难免压力性损伤中期监控表》，各科室存档。

9、每月5日前科室压疮小组成员应检查核对科室的统计表，完善相关资料后交压疮小组处进行全院的汇总，科室统计表质量由护士长严格把关，纳入每月的护士长绩效管理。

（六）压疮的预防措施

1、及时正确评估。

2、落实正确、适当的护理措施：

①健康教育：

让患者及家属了解压力性损伤发生的原因和危害性，掌握预防措施及方法，如勤换体位、勤换洗、勤检查、勤整理，勤剪指甲防止抓伤皮肤。

②缓解或移除压力源：

局部组织长期受压是导致压力性损伤的关键，因此间歇性解除压力是有效预防压力性损伤的关键。

③适时变换体位：

是最基本、最简单、最有效解除压力的方法，每1-2小时或根据病情翻身，避免拖、拉、拽；病情危重不宜翻身者，应每1-2小时在受压部位垫软枕以减轻受压部位压力。

④注意骨隆突及支撑区的保护：

给予卧海绵式压疮垫、自制水床、气垫床；使用软枕、翻身枕翻身；骨突处贴水胶体、泡沫垫保护。

⑤对使用石膏、夹板、牵引的病人，床单应平整，松软适度，尤其是注意骨骼突出部位的床单，要仔细观察局部的皮肤和肢端皮肤颜色改变的情况。

认真听取病人的反应，适当给以调整。

如发现石膏、绷带凹凸不平或过紧，应报告医生及时调整。

⑥对手术时间长的患者，手术室护士在摆放体位时应采取预防措施，如泡沫减压垫的使用，以免在术中发生压力性损伤。

⑦避免出现摩擦力、剪切力：

半卧位时床头不宜超过30°，时间不超过30分钟。

3、注意皮肤的观察及护理：

①密切观察皮肤的观察皮肤的情况，特别是容易发生压力性损伤的部位以及各种支具、管道对皮肤的损害，同时指导患者和家属如何观察皮肤情况。

②保持皮肤清洁：

保持床单平整、清洁、干燥、无渣，避免潮湿、摩擦及排泄物的刺激。

用温水和中性清洁剂清洁皮肤，及时更换汗湿被服，保持皮肤干燥；对大小便失禁患者，可予造口袋、气管导管收集大便，皮肤用水胶体、造口护肤粉、皮肤保护膜保护。

③避免皮肤过度干燥：

清洁后予润肤霜或润肤膏。

④交接班时要诊断性地严格细致的交接局部皮肤情况以及护理措施。

4、加强营养摄入：

加强饮食补充，尤其时丰富的蛋白质、矿物质、维生素摄入，养成良好的生活习惯，必要时给予肠内营养。

5、避免使用橡胶圈及按摩发红的皮肤，以免加重软组织损伤。

6、对于有压力性损伤发生高危因素的患者，入院时虽未发生压力性损伤，但存在不可避免发生压力性损伤的潜在危险者，责任护士要及时上报科室护士长进行评估确认后上报片区护士长确认、登记。

科室加强护理，尽量避免压力性损伤的发生。

二、西昌市人民医院压力性损伤诊疗及护理规范

（一）压疮分期

分期

临床表现

1期

皮肤完整，有无法泛白的红斑局部区域皮肤完整，但有无法泛白的红斑，肤色较深者，可能会有不同颜色的呈现。

在颜色变化前，可能会先出现可泛白的红斑或感觉、温度及硬度上的改

变。

皮肤颜色的改变不包括紫色或褐色的变色，这些可能意味着深部组织损伤。

2期

部分皮层缺损并有真皮层暴露，伤口床呈现粉红色或红色，组织湿润，可以是充满浆液而完整或破掉的水泡。

2期压力性损伤不会看到皮下脂肪（脂肪）和深部组织，也不会有肉芽组织、腐内及焦痂。

骨盆周围的皮肤损伤常导因于不良的微气候和剪力；而发生于足跟部位的损伤则是因为受到剪切力所致。

2期压力性损伤不应该被用来描述与潮湿相关的皮肤损伤,包括失禁性皮肤炎，医疗粘性相关的皮肤损伤如皮肤撕裂伤，或外伤性伤口（烧伤、擦）。

3期

全层皮层缺损此级病灶因已呈现全层皮层受损状态，在伤口中可见皮下脂肪（脂肪）和肉芽组织，且常会呈现卷状边（卷状的伤口边缘）。

也许会出现腐肉和/或焦痂。

组织损伤的深度也会因解剖位置不同而有所不同；脂肪组织较厚的区域会发展出较深的伤口。

也许会伴随潜行腔洞和隧道伤口。

不会暴露筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨和/或骨头。

如果腐肉或焦痂覆盖住组织缺损的范围，则属于无法分级的压力性损伤。

4期

全皮层及组织缺损全皮层及组织损伤系指伤口处裸露或直接可触及其筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨头，伤口可见到腐肉和/或焦痂。

经常发生卷状边、潜行腔洞和/或隧道伤口之情形。

深度随解剖位置而变化。

如果腐肉或焦痂覆盖住组织缺损的范围，则属于无法分级之压力性损伤。

无法分级压力性损伤

全皮层及组织缺损被覆盖因腐肉或焦痂覆盖导致伤口无法确认分级。

如果清除腐肉或焦痂则会显现为第3级或第4级压力性损伤。

并建议位于足跟或缺血之肢端的稳定痂皮（干燥、附着、完整无红斑或波动感）不应被软化或清除。

深部组织压力性损伤

皮肤持续性呈现无法泛白的深红色、褐色或紫色的颜色病灶可能皮肤完整或不完整，局部存在有持续性无法反白之深红色、褐色或紫色的皮肤变色，或是表皮分离，显示出暗黑色的伤口床或范血的水泡。

在皮肤颜色出现变化前，病灶区域通常会先出现有疼痛及温度的变化。

肤色较深者，可能会有不同颜色的呈现。

系源自于骨头与肌肉接触面之间有密集或持续性的压力或剪力所致。

伤口的变化快，之后才会显现出真正的组织受伤范围，也有可能快速恢复，不造成任何组织损伤。

如果能看见坏死的皮下、肉芽、筋膜、肌肉等组织，就称为全皮层压力性损伤（无法分级的，第3级或第4级）。

请勿使用深部组织压力性损伤来描述非压力所导致的血管、外伤、神经病变或皮肤状况。

（二）压疮的诊疗及护理

1、1期

此期为可逆性改变，如及时消除致病原应，则可阻止压力性损伤的发展。

护士应做好评估，针对患者的个体情况制定恰当有效的防护措施，并按照制定的计划，有效改善受压部位的微循环。

使用高泡、充气床垫、泡沫、水胶体敷料，减轻局部压力，应用透明薄膜黏贴在发红和容易受到摩擦力的部位，以减轻摩擦力，同时给患者翻身时不要拖拉，避免敷料卷曲。

黏贴的透明膜敷料如无卷边和脱落，通常约一周左右更换，如有渗液流出或卷边，应及时更换。

2、2期

（1）小水泡（直径小于5mm）：

为破溃的小水泡要减少和避免摩擦，防止水泡破裂，促进水泡自行吸收。

先按伤口消毒标准消毒后，直接黏贴透气性薄膜敷料或水胶体，水泡吸收后才能将敷料撕除：

或用泡沫敷料保护。

（2）大水泡（直径大于5mm）：

大水泡可在无菌操作下加以处理。

按伤口消毒标准消毒后，在水泡的边缘用注射器抽出泡内液体或用针头刺破水泡：

再用无菌棉签挤压干净水泡内的液体或用无菌纱布吸干水泡内的渗液：

然后黏贴透气性薄膜敷料或水胶体，水泡吸收后才能将敷料撕除。

每天观察，如水泡又出现，不要更换薄膜敷料，按照伤口消毒标注消毒敷料外层后在敷料的外层重复1和2的处理步骤，最后剪小块的敷料将穿刺点封紧，直至水泡完全吸收后才将敷料撕除。

如渗液多，敷料已经松动脱落，可更换新的敷料：

或用泡沫敷料保护。

（3）真皮层损伤：

①生理盐水清洗伤口及皮肤，以去除残留在伤口上的表皮破损组织。

②无菌纱布拭干。

③根据伤口渗液情况及基底情况可选用水胶体敷料或藻酸盐敷料。

④根据伤口渗液情况确定换药次数。

3、第3期、4期

对于这几期的伤口主要是进行彻底的清创、去除坏死组织，减少感染机会，有利于准确的评估伤口、选择合适的伤口敷料处进愈合。

（1）焦痂（黑痂皮和黄痂皮）：

有焦痂的伤口在没有去除焦痂时不能直接判断伤口的分期，一定要清除焦痂后才能判断，创面过于干燥或有难以去除的坏死组织时，用水凝胶进行自溶清创：

①先用生理盐水清洗干净伤口及周围皮肤。

②纱布拭干。

③在焦痂上用刀片划上V字样痕迹，以便于水凝胶的吸收，有利于焦痂的溶解。

焦痂开始溶解后，再配合采用外科清创的方法将焦痂和坏死组织清除，如有黑痂且伤口有红肿热痛的感染症状时，必须要进行外科切开，将脓液引流出来并清除坏死组织。

④间隔换药。

4、深部组织损伤

局部皮肤完整时减少大力摩擦，出现水泡时，按2期处理。

出现焦痴时，按焦痂伤口处理，发生较多坏死组织时，按3期、4期处理。

5、不可分期

掩盖全层皮肤和组织缺损，必须清创后才能准确分期。

一旦腐肉和坏死组织去除后，将会呈现3期、4期压力性损伤。

在缺血性肢体和定后跟存在的稳定性焦痂（干燥、附着、完整、无红斑和波动感）时不应将焦茄去除。

一旦红、肿、浮动或渗出时，应采取清创措施。