中医院护理工作核心制度护理部.docx

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中医院护理工作核心制度护理部

XX县中医院

护理工作核心制度

一、分级护理工作制度

（一）医护人员根据患者病情、身体状况和生活自理能力确定患者的护理级别，并根据患者的情况变化进行动态调整。

（二）分级护理分为四个级别：

特级护理（蓝色）、一级护理（红色）、二级护理（绿色）和三级护理（白色）。

分别在病房一览表和患者床头牌上显示相应的护理级别。

（三）护士应当遵守临床护理技术规范和疾病护理常规，并根据患者的护理级别和医师制订的诊疗计划，按照护理程序开展护理工作。

（四）护士实施的护理工作包括：

1、密切观察患者的生命体征和病情变化；

2、正确实施治疗、用药和护理措施，并观察、了解患者的反应；

3、根据患者病情和生活自理能力提供照顾和帮助；

4、提供康复和健康指导。

（五）分级护理病情依据及护理要点

1、特级护理

1）病情依据

①维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者；

②病情危重，顺呼可能发生病情变化需要进行监护、抢救的患者；

③各种复杂或者大手术后，严重创伤或大面积烧伤的患者。

2）护理要求

①严密观察患者病情变化；②根据医嘱，正确实施治疗，给药措施；③根据医嘱，准确测量出入量；④根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；⑤保持患者的舒适和功能体位；⑥实施床旁交接班；⑦做好起居、饮食、用药、情志、临症护理。

起居护理：

病室环境要清洁、整齐、安静、舒适，保持空气新鲜，温湿度适宜，温度18°～20°,湿度50℅～60℅；根据病人需要做好口腔、头发、皮肤护理；做好卫生宣教。

饮食护理：

根据病情需要给予清淡、富有营养的饮食。

用药护理：

根据医嘱注意观察服药后不良反应。

情志护理：

对于神志不清醒的病人多与病人家属沟通和交流，多安慰、多体贴。

症状护理：

根据临床体征、症状可采用相应中医护理手段，如热敷、推拿按摩、耳穴埋豆、艾灸等进行治疗护理。

2、一级护理

1）病情依据

1、病情趋向稳定的危重患者；

2、病情不稳定或随时可能发生变化的患者；

3、手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；

4、自理能力重度依赖（Barthel≤40分）的患者。

2）护理要求

①每小时巡视患者，观察患者病情变化。

②根据患者病情，测量生命体征；③根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；④根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；⑤提供护理相关的健康指导；⑥做好起居、饮食、用药、情志、临症护理。

起居护理：

病室环境要清洁、整齐、安静、舒适，保持空气新鲜，温湿度适宜，温度18°～20°,湿度50℅～60℅；根据病人需要做好口腔、头发、皮肤护理；做好卫生宣教。

饮食护理：

根据病情需要给予清淡、富有营养的饮食。

用药护理：

根据医嘱注意观察服药后不良反应。

情志护理：

按时巡视，多与病人沟通和交流，多安慰、多体贴。

症状护理：

根据临床体征、症状可采用相应中医护理手段，如热敷、推拿按摩、耳穴埋豆、艾灸等进行治疗护理。

3、二级护理

1）病情依据

1、病情趋于稳定/未明确诊断前，仍需观察，且自理能力轻度依赖的患者。

2、病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖（Barthel61-99分）的患者；

3、病情稳定或处于康复期，且自理能力中度依赖（Barthel41-60分）的患者。

2）护理要求

①每2小时巡视患者，观察患者病情变化。

②根据患者病情，测量生命体征；③根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；④根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；⑤提供护理相关的健康指导；⑥做好起居、饮食、用药、情志、临症护理。

起居护理：

病室环境要清洁、整齐、安静、舒适，保持空气新鲜，温湿度适宜，温度18°～20°,湿度50℅～60℅；做好卫生宣教。

饮食护理：

根据病情需要给予清淡、富有营养的饮食。

用药护理：

根据医嘱注意观察服药后不良反应。

情志护理：

多与病人沟通和交流，多安慰、多体贴。

症状护理：

根据临床体征、症状可采用相应中医护理手段，如热敷、推拿按摩、耳穴埋豆、艾灸等进行治疗护理。

4、三级护理

1）病情依据

1、病情稳定或处于康复期，且自理能力轻度依赖（Barthel61-99分）或无需依赖（Barthel100分）的患者，可以确定为三级。

2）护理要求

①每3小时巡视患者，观察患者病情变化。

②根据患者病情，测量生命体征；③根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；④提供护理相关的健康指导；⑤做好起居、饮食、用药、情志、临症护理。

起居护理：

病室环境要清洁、整齐、安静、舒适,保持空气新鲜，温湿度适宜，温度18°～20°,湿度50℅～60℅；做好卫生宣教。

饮食护理：

根据病情需要给予清淡、富有营养的饮食。

用药护理：

根据医嘱注意观察服药后不良反应。

情志护理：

多与病人沟通和交流，多安慰、多体贴。

症状护理：

根据临床体征、症状可采用相应中医护理手段，如热敷推拿按摩、耳穴埋豆、艾灸等进行治疗护理。

二、医嘱执行制度

1、护士应遵医嘱为患者实施各种治疗和护理。

2、医师开出医嘱后，护士必须经2人核对后及时、准确、严格执行医嘱，不得擅自更改。

如发现医嘱中有疑问或不明确处，必须问清后后方可执行。

3、执行者应根据医嘱内容严格执行“三查七对”，并签全名。

4、除抢救或手术过程中以外，不得执行口头医嘱。

如医生下达口头医嘱，执行者需重复一遍，药物经二人核对准确后立即执行，并保留使用过的空安瓿，医生补记医嘱后，方可弃去。

5、凡需下一班执行的临时医嘱，做好交接班。

6、执行药物过敏试验医嘱，必须由执行者和核对者双方确认皮试结果，红笔在（）里填写“+”或“—”结果并双签名。

皮试阳性者，须报告主管医师，告知患者及家属注意事项，并在病历夹封面、体温单、护理记录单、一览表、床头卡进行标识和记录。

三、急救药品、器材管理制度

1、抢救药品、器材做到五固定（定数量品种、定点放置、定人保管、定期消毒灭菌、定期检查维修）、二及时（及时检查维修、及时领取补充）。

物品有明显标记，不准任意挪用。

2、抢救必备器械齐全，性能良好，处于备用状态。

3、抢救药物齐全，药品标签清晰，无变色、变质、过期失效、破损现象，按药物失效期的先后放置和使用。

4、各科室抢救车的急救药品、物品按要求统一配备，专科急救药品及物品须经科室主任审核定出种类、数量、规格、剂量配备。

抢救车须定点放置、定人管理，保证安全和使用方便。

5、抢救药品、器材使用后，24小时内补充齐全，如因特殊原因无法补齐时，应在交接登记表上注明，并报告护士长协调解决，以保证抢救患者时能及时使用。

6、设有药品、器械配备基数卡。

做到帐物相符，班班交接。

7、封存抢救车管理：

封存前护士长（或分管护士）和另一护士按基数卡清点药品、器械，核对无误后用封条封存，双人签名并填写封存时间。

护士每班检查一次封条的完好情况并做好交班，分管护士每周检查一次，每月由护士长和分管护士启封检查急救车内药品、器械一次、并有记录。

8、非封存抢救车管理：

每班按基数卡清点药品、器械一次并做好交班，分管护士每周检查一次，护士长每二周检查一次，并有记录，帐物相符。

四、护理文件书写制度

1、护理人员严格执行按照卫生部和贵州省医疗机构《病历书写规范手册》最新版执行。

2、各种记录规格项目符合护理文书书写检查内容及评价标准。

3、记录内容客观、真实、准确、及时、完整、规范。

4、记录项目齐全、字迹工整、清晰、无错别字；格式正确、无漏项。

使用中文、医学术语和通用的外文缩写、简单扼要、版面清洁。

5、护理记录书写出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原纪录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。

不得采用刮、粘、涂等办法掩盖或去除原来的字迹。

6、体温单、医嘱单、患者护理记录单、手术清点记录单应按时归档。

五、病房管理制度

1、病房的护理工作在科主任和科护士长领导下，由护士长负责管理。

2、保持病房清洁、舒适、安静、安全、美观、避免噪音，注意通风。

3、按照医院的要求统一着装，并保持仪表整洁、仪容端庄、举止大方、谈吐文雅。

4、建立健全各项护理制度、岗位职责、疾病护理常规、技术操作规程并认真遵照执行，以确保护理质量。

5、室内物品和床位要摆放整齐，固定位置，贵重仪器有使用要求并专人保管。

6、定期对患者进行健康教育。

定期召开患者座谈会，征求意见，改进病房工作。

7、各项护理工作以患者为中心，调整、简化工作流程，方便患者。

8、为患者提供力所能及的便民措施。

9、护士长全面负责保管病房财产、设备，并分别指定专人管理，建立帐目，定期清点，如有遗失应及时查明原因，按规定处理。

管理人员调动时，要做好交接班手续。

六、交接班制度

1、值班者必须坚守工作岗位，履行职责，巡视病房，了解病情，保证各项治疗护理工作准确及时进行。

2、每班必须按时交接班，接班者应提前15分钟到病房，清点器械物品、毒麻药品，并做好登记。

阅读有关护理记录单，清点住院人数，在交接班中如发现病情、治疗、护理、器械、物品等不符，应立即查问，接班时间发现问题应由交班者负责；接班后才发现问题，则由接班者负责。

3、值班者必须在交班前完成本班各项工作，遇有特殊情况必须做详细交班。

4、白班应为夜班做好物品准备，以便夜班工作。

5、交接班者要共同巡视病房，做好床边交班，检查昏迷、瘫痪等危重患者基础护理情况，有无压疮发生，各种导管有无脱落，引流是否通畅等。

6、危重患者、急诊、手术的患者、产科新生儿的转科交接要规范，填写交接护理记录，并双方签名。

7、交班方法：

1）文字交接：

每班书写护理记录单，进行交班。

2）床头交接：

与接班者共同巡视病房，重点交接危重及大手术患者、老年患者、小儿患者及特殊心理状况的患者。

3）口头交接：

一般患者采取口头交接。

七、查对制度

1、医嘱查对制度

1）医嘱须经二人以上核对，无误后方可执行。

2）有疑问时需要再核实无误后方可执行。

3）非紧急抢救情况下，不接受口头医嘱。

4）紧急抢救时医师下达口头医嘱，执行者需复诵一遍，待医师确认无误后方可执行。

并保留使用过的空安瓿，医师补开医嘱后，方可弃去。

5）抢救时执行的口头医嘱须在6小时内补记。

6）病区定期核对医嘱。

2、服药、注射、输液、处置查对制度

1）严格执行护理操作查对原则：

三查：

操作前查、操作中查、操作后查；七对：

对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。

2）备药时要查药品的质量、标签、批号、有效期、药瓶有无裂缝、瓶口有无松动以及瓶中有无杂质。

如不符合要求，不得使用。

3）药品须经二人核对无误后方可使用。

4）易致敏的药物给药前应询问患者有无过敏史。

需做皮试的药物，皮试阴性者方可使用。

5）毒、麻、限剧药品使用前应反复核对，使用后保留空安瓿，以便核对，并做好记录。

6）使用多种药物时，要注意配伍禁忌。

7）给药或治疗时，如患者提出疑问，应及时查对，无误后方可执行。

8）观察用药后反应，对因各种原因患者未能及时用药者应及时报告医生，根据医嘱做好处理，并在护理记录中有记载。

3、输血安全查对制度

1）输血前，两名医护人员：

①持交叉配血报告单与病历核对受血者姓名、病案号；

②查交叉配血报告单．：

受血者姓名、病案号、病室、门急诊、血型（包括Rh因子）、血液成分、有无凝集反应；

③查血袋标签：

献血者姓名、血型（包括Rh因子）、储血号及血液有效期；

④查交叉配血报告单和血袋标签上的血型（包括Rh因子）、储血号是否一致；

⑤查血袋有无破损及渗漏、血袋内血液有无溶血及凝块。

核对无误后，双方签字。

2）输血时，两名医护人员持受血者病历、交叉配血报告单、血袋共同核对病人姓名、病案号、血型（包括Rh因子）、血液成分、有无凝集反应及献血者姓名、血型、储血号及血液