普爱医院医疗广告审查申请表(含医疗广告成品样件表).doc
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附件1：
受理号______________
医疗广告审查申请表（含医疗广告成品样件表）
申请日期：
年月日
医疗机构
第一名称
荆州普爱康复医院
法定代表人
（主要负责人）
吴子文
《医疗机构执业许可证》登记号
PDY00105H42100317A5271
发证卫生
行政部门
荆州卫生与计划生育委员会
校验有效期
自2014年1月17日起，至2017年1月19日止
地址
荆州市荆州区荆沙大道41号
邮编
434000
电话
0716—8343555
床位数
40
传真
诊疗科目
内科、外科、儿科、康复医学科、麻醉科、医学检验科、医学影像科、中医科、中西医结合科
接诊时间
全天
所有制形式
民营
机构类别
康复专科医院
发布媒体类别
□影视□广播□报纸□期刊□户外□印刷品
□网络
□其他
广告时长
（影视、声音）
秒
提交申请
材料目录
1.医疗广告成品样件（附后，共页）
2.《医疗机构执业许可证》复印件
3、《民办非企业单位登记证书》复印件
4、组织机构代码证
经办人
王翔
联系电话
18627244266
医疗机构法定代表人签名___________________加盖医疗机构公章
年月日
申请受理号______________
医疗广告成品样件
提交日期：
年月日
广告主情况
第一名称
荆州普爱康复医院
地址
荆州市荆州区荆沙大道
机构类别
康复专科医院
执业许可证登记号
PDY00105H42100317
A5271
法定代表人（主要负责人）
吴子文
联系电话
18696450999
拟发布媒体种类
□影视□广播□报纸□期刊□户外
□印刷品□网络□其他
广告成品样件粘贴处：
（医疗机构盖章）（审查机关盖章）
注:
1、广告成品样件：
影视广告提供脚本，平面广告提供小样，广播广告提供文案，网络广告提供页面样件。
应标注医疗广告审查证明文号的位置、形式。
2、申请审批时需提交文本书一式二份。
广告样件粘贴处加盖骑缝章。
核准后，本文书一份审查机关存档，一份交医疗机构与《医疗广告审查证明》一并作为审定凭证。
附件2：
医疗广告审查证明
医疗机构
第一名称
荆州普爱康复医院
《医疗机构执业
许可证》登记号
PDY00105H42100317
A5271
法定代表人
（主要负责人）
吴子文
诊疗科目
内科、外科、儿科、康复医学科、麻醉科、医学检验科、医学影像科、中医科、中西医结合科
地址
荆州市荆州区荆沙大道41号
接诊时间
全天
联系电话
0716—8343555
广告发布媒体类别
广告时长
（影视、声音）
审查结论
按照《医疗广告管理办法》（国家工商局、卫生部令第26号，2006年11月10日发布）的有关规定，经审查，同意发布该医疗广告（具体内容和形式以经审查同意的广告成品样件为准）。
本医疗广告申请受理号：
本审查证明有效期：
自年月日至年月日止
医疗广告审查证明文号：
（）（中）医广【】第--号
注：
本审查证明原件须与《医疗广告成品样件》审查原件同时使用方具有效力。
（审查机关盖章）
年月日
注意事项
1、本医疗广告审查证明正文内容皆为打印，手写无效。
2、医疗机构必须持《医疗广告审查证明》原件向广告刊播媒介或广告刊播代理单位联系广告刊播事宜。
3、对《医疗广告审查证明》中核定的内容及广告成品样件，广告主、广告经营者、广告发布者不得进行任何改动。
医疗广告必须与卫生行政部门、中医药管理部门审查同意的医疗广告产成品样件保持一致。
4、发布医疗广告必须标明医疗机构第一名称和《医疗广告审查证明》文号，且足以辨认。
5、医疗广告刊播后十日内，医疗机构将刊登医疗广告的成品样件挂号寄至审查机关备案。
6、本广告审查证明公式网址：
审查机关联系方式：
附件3：
编号
医疗广告审查不合格通知书
医疗机构第一名称
拟发布媒体类别
□影视□广播□报纸□期刊□户外
□印刷品□网络□其他
医疗广告审查不合格的原因
按照《医疗广告管理办法》（国家工商行政管理总局、卫生部令第26号，2006年11月10日发布），经审查，你单位申请的医疗广告（受理号为：
）不符合规定，不得发布。
（审查机关盖章）
年月日
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