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生产安全事故综合应急预案根据GBT29639导则版

 

中铁XX局XX高速公路XX合同段

生产安全事故综合应急预案

 

编制单位:

中铁XX局集团有限公司XX高速公路XX合同段项目经理部

预案编号:

YZXX[2016]ZHYA

版本号:

第二版

发布日期:

2016年2月22日

批准页

为快速、及时、妥善的处理我单位生产安全事故及其它突发事故和面临风险的不断变化,为满足我单位应急管理发展的要求,有效利用应急资源,抢救事故受伤人员,控制事态扩大蔓延,迅速开展现场应急处置工作,最大限度的减少事故对本企业员工、财产与环境造成的危害,依据《生产经营单位生产安全事故应急预案编制导则》(GB/T29639-2013),并结合我单位的实际,编制《中铁XX局集团有限公司XX高速公路XX合同段生产安全事故综合应急预案》。

本预案是我项目部应急管理工作的纲领性文件,用于规范、指导项目部安全生产事故的应急救援工作,着重强调了项目部的应急职能,明确了应急工作的主体责任,完善了项目部应急组织机构和应急相应程序等重要内容。

项目部各参建人员必须认真贯彻落实本预案的要求,切实履行自己的职责,结合本部门实际,突出应急管理工作重点。

后续编制的专项应急预案和各岗位现场处置方案,应与本预案相衔接。

要加强全员预防、避险、减灾的宣传教育,切实做好应急预案的培训和演练工作,在实践中使之不断改进和完善,使应急预案在实际中发挥最大效应作用。

《中铁XX局集团有限公司XX高速公路XX合同段生产安全事故综合应急预案》》经项目经理批准、安全生产领导小组审议、外审专家评审通过,现正式发布。

中铁XX局XX高速XX合同段项目经理:

向经理

2016年2月22日

中铁XX局XX高速公路XX合同段

生产安全事故综合应急预案

1.总则

1.1目的

为规范XX高速公路XX段XX标建设期间安全事故的应急救援管理和应急救援响应程序,明确本项目相关部门和各功能科室的职责,建立健全统一指挥、分级管理、职责明确、反应灵敏的应急机制,及时、科学、有效地指挥、协调应急救援工作,保障施工人员人身和国家财产安全,特制定本预案。

1.2编制依据

《中华人民共和国安全生产法》(2014版)

《国务院关于进一步加强安全生产工作的决定》(国发[2004]2号)

《国务院关于特大安全事故行政责任追究的规定》(国务院令第302号)

《公路工程施工安全技术规程》JTGF90-2015

《公路水运工程安全生产监督管理办法》(交通部令2007年第1号)

《生产经营单位生产安全事故应急预案编制导则》(GB/T29639-2013)

《中铁XX局集团有限公司安全生产管理办法》(现行版)

1.3适用范围

本预案适用于XX高速公路XX段XX标项目部所承揽工程范围内的各类生产安全事故以及自然灾害事故的应急救援工作。

1.4应急预案体系

中铁XX局XX高速XX标段的应急预案体系由综合应急预案、专项应急预案和各应急现场处置方案构成,本预案为标段的综合应急预案,明确了事前、事发、事中、事后的各个过程中相关部门和有关人员的职责。

 

 

图1.4-1应急预案体系框图

1.5应急工作原则

1.5.1以人为本;以保障人民群众的生命安全身体健康为出发点和落脚点,最大限度地减少人员伤亡及财产损失。

不断改进与完善应急救援的设施和手段,切实加强应急救援人员的安全防护和科学指挥。

1.5.2加强自救;充分发挥施工企业应急救援第一响应者的作用,培训兼职救援人员,积极开展自救。

1.5.3加强监控;依靠科技,采用先进的技术对事故现场进行监控,充分发挥工程技术人员的作用,科学决策,采用先进的装备和应用处置技术,提高事故应急救援水平。

2.事故风险描述

2.1工程概况

XXX高速公路新XX段XX标段起点桩号K10+000,终点桩号K19+520,长度9.502km(扣除短链17.9m)。

本标段共有桥梁19座,其中大桥29座;互通式立体交叉2处(XX通立交桥);隧道4座;涵洞11道;通道12道。

路基填挖方及排水工程。

2.2事故风险种类分析

2.2.1、主要危险物

在生产过程中所涉及到的主要危险品为炸药、强酸、液化气、汽油等。

2.2.2、事故风险种类及分布

根据工区项目部的施工内容和特点及与周边外界环境的关系,项目主要存在的危险源有隧道开挖支护,火工品管理,承台基坑的开挖与支护,墩台施工、预应力张拉、箱梁架设、高空作业,水上平台作业,起重吊装,机械设备伤害,物体打击,道路交通,雨季防台风、防洪,跨线、高压线附近的施工,临时用电,生活区食物中毒等。

2.2.3、重大危险源辨识

危险源辨识与风险评估详见《危险源辨识及风险评价》和《总体风险评估报告》。

2.3事故发生的可能性以及严重程度及影响范围

前述事故风险伴随相应的施工作业开展,管理不当及管控不到位极易引发事故,作业区相关处在影响范围内的施工人员将受到危害。

3.应急组织机构及职责

3.1应急救援组织机构

3.1.1应急救援组织机构

XX高速XX段XX标项目部应急救援领导小组:

组长:

向经理

副组长:

李东王生刘海林张建俊送延王岩

组员:

许武申贾亮武常峰刘生建

郝荣汪刚何流湘

3.1.2应急救援值班人员和车辆

项目部应急救援值班人员(名单和联系电话见附件2)、值班车辆由项目部统一调配。

项目部设置值班室,安排值班人员和车辆。

应急救援领导小组安排技术人员为应急救援行动提供技术支持。

3.2职责

应急救援领导小组负责统一组织、指挥、协调安全事故的应急救援工作;研究决定安全事故救援工作中的人员、资金、装备等问题;组织事故救援预案演练;决定启动本预案,并督促实施;在事故现场会商灾情,研究决定抢救方案;及时向上级和当地各级政府和有关部门汇报事故情况。

应急救援领导小组下设7个专业组:

现场抢救组、综合协调组、技术指导组、治安保卫组、后勤保障组、医疗救护组和善后处理组。

各相关工作组按照现场总指挥的要求开展救援行动。

3.2.1现场抢救组:

由XX任组长。

协调配合组织项目部、施工队对事故现场进行抢险救援工作。

3.2.2综合协调组:

由XXX任组长。

负责协调项目部、当地人民政府和有关部门参与抢险救援工作。

3.2.3技术指导组:

由XXX任组长。

负责对事故抢险救援工作提供技术指导,指导抢险救援人员实施抢救。

3.2.4治安保卫组:

由XXX任组长。

协调配合事故抢险救援现场的安全保卫工作,维护现场秩序。

3.2.5后勤保障组:

由XXX任组长,何湘协调车辆配合。

协调配合项目部组织、供应抢险救灾物资,为事故抢险救灾提供后勤保障。

3.2.6医院救护组:

由XXX任组长。

配合施工单位协助医院对事故伤员进行医疗急救。

3.3.7善后处理组:

由XXX任组长。

负责督促相关项目经理部做好对遇难者家属的安抚和善后处理工作。

3.3事故应急救援组织体系框架描述

3.3.1事故应急救援组织体系框架

安全事故应急救援体系由指挥管理系统、救援队伍系统、技术支持系统、保障系统组成(体系框架图见附件1)

3.3.2.1事故现场报告程序:

事故现场第一发现人—值班室—项目经理部负责人—项目部—监理、管理处—救援组织(医院、消防队等)、当地协调指挥部、安全生产监督管理局、公安部门。

3.3.2.2事故应急救援工作程序:

项目部立即到现场进行前期处置,并迅速上报管理处、救援组织(医院、消防队等)、当地协调指挥部、安全生产监督管理局、公安部门等。

4.预警及信息报告

4.1预警

4.1.1危险源监控

(1)实行24小时值班电话制度,负责信息的收集与传递。

办公室安排专人每天收集气象台、电视台等部门发布的气象信息和疫情通报,当有大风、大雨、大雪、大雾、异常气温等恶劣气候以及重大疫情发生时,应立即报告应急小组相关人员。

(2)对于重要危险源,应配备专职安全员或值班人员,采用目测或仪器监测等有效方式对重要危险源进行实时观察观测。

当发现有异常情况,立即采取紧急应对措施并按附件3《联系电话》中规定的联系方式报告应急小组相关人员。

(3)对于一般作业场所,应有专职或兼职安全员进行巡视,随时检查,发现异常现象,及时报告,及时排除险情。

当有重大异常情况发生时,立即采取紧急应对措施并按附件3《联系电话》中规定的联系方式报告应急小组相关人员。

4.1.2预警行动

4.1.2.1预警条件:

(1)发现可能导致安全事故的隐患或险情,如不及时采取措施,可能导致严重后果时。

(2)生产过程中各操作参数接近或超过设定极限时。

(3)周边正在发生事故并有可能产生影响时。

(4)接到当地政府发布的预警时。

4.1.2.2预警方法:

预警发布可通过电话、对讲机或扩音器等形式发布,也可通过逐级下达,通过现场喊话等方式均可。

4.1.2.3预警级别及条件:

按照事故灾难可控性、后果的严重性、影响范围和紧急程度,本预案预警级别为一般(Ⅳ级)、较大(Ⅲ级)、重大(Ⅱ级)和特别重大(Ⅰ级)四级预警,颜色依次为蓝色、黄色、橙色、和红色。

级别条件为:

Ⅰ级(特别重大):

事故后果已经或可能导致30人以上(含30人)死亡,或100人以上重伤,或直接经济损失超过1亿元。

Ⅱ级(重大):

事故后果已经或即将导致10—29人死亡,或50—100人重伤,或直接经济损失为5000万元以上1亿元以下。

Ⅲ级(较大):

事故后果已经或即将导致3—9人死亡,或10—50人重伤,或直接经济损失为1000--5000万元。

Ⅳ级(一般):

事故后果已经或即将导致3人以下死亡,或10人以下重伤,或直接经济损失为1000万元以下。

4.1.2.4预警程序:

由事故第一发现人报告应急救援组组长,由应急救援组长报告应急救援总指挥、副总指挥并通知应急指挥部成员及相关应急救援部门,各有关部门应立即处于紧急状态,根据事故级别,按处置方案有条不紊的展开处理和控制事故。

预警启动程序

现场一旦出现事故,或即将出现事故,则马上启动应急救援预案,根据现场报告情况,初步确定启动相应级别预警,应急救援小组当立即派人赶赴现场,了解事故情况,及时向应急指挥部报告情况,并根据事故的发展态势,做好启动较高级别的预警准备。

预警发布

根据本工程项目及事故发生的特点,预警由现场负责人发布。

4.1.2.5信息发布

根据事故现场实际情况和岗位现场人员提供的信息,项目部应急指领导小组办公室进行汇总分析后统一发布。

4.2信息报告

4.2.1信息接收与通报

XX高速XX标24小时应急值班电话:

25822896238

事故发生后,第一发现人应以最快的时间按报告程序向应急救援领导小组或应急办公室报告,报告必须准确,根据事故严重性可越级上报,接收报告或报警的单位:

XX标办公室主任电话

管理处电话

XX县110报警中心电话

XX县安全生产监督管理局电话

XX县公安局电话

XX县公安局消防支队电话

XX县人民医院电话急救120

XX县中医院电话

4.2.2信息上报

发生一般生产安全事故时,由事故现场负责人在30分钟内报告至应急救援领导小组,应急救领导小组迅速对灾情信息进行分析、评估,提出应急处置方案,同时向相关人员通报。

事故报告应该包括但不限于以下内容:

1)事故发生单位概况;

2)事故发生的时间、地点以及事故现场情况;

3)事故的简要经过;

4)事故已经造成或者可能造成的伤亡人数(包括下落不明的人数)和初步估计的直接经济损失;

5)已经采取的措施;

6)其他应当报告的情况。

4.2.3信息传递

根据事故的严重程度及造成后果,经应急领导组长批准,由应急领导小组办公室负责以电话等方式快速将事故信息传递至当地医疗机构,公安、交警、消防、安监等部门,以便获取必要的支援。

5.应急响应

5.1响应分级

按事故的可控性、严重程度、救灾难度和影响范围,事故的实际级别分为四级:

Ⅰ级(特别重大):

事故后果已经或可能导致30人以上(含30人)死亡,或100人以上重伤,或直接经济损失超过1亿元。

Ⅱ级(重大):

事故后果已经或即将导致10—29人死亡,或50—100人重伤,或直接经济损失为5000万元以上1亿元以下。

Ⅲ级(较大):

事故后果已经或即将导致3—9人死亡,或10—50人重伤,或直接经济损失为1000--5000万元。

Ⅳ级(一般):

事故后果已经或即将导致3人以下死亡,或10人以下重伤,或直接经济损失为1000万元以下。

5.2响应程序

5.2.1接警、响应

(1)事故发生后,现场应急小组应根据事故类别,立即启动现场处置方案,并判定预警级别是否超过Ⅳ级预警,若超过Ⅳ级预警,则上报项目部应急领导小组,请求启动Ⅲ级响应或者更高级别响应。

(2)应急领导小组接到报告后,应立即判定预警级别,启动相应级别应急预案,并报告地方安全生产监督管理部门;启动响应同时,做好先期施救工作,同时向政府部门请求救援,待各级政府应急救援指挥人员到达后,移交现场指挥权,听从政府应急救援总指挥统一指挥。

5.2.2应急行动

5.2.2.1应急程序:

Ⅳ级响应:

项目负责人负责指挥,启动本项目相应应急处置方案,并根据事故事态发展情况,适时请求公司应急办公室调配力量配合。

Ⅲ级(及以上)响应:

公司总经理配合政府部门进行现场指挥和应急资源调配,组织本公司应急队伍应急救援。

图5.2-1预警级别分类图

5.2.2.2应急行动优先级

保证抢救人员安全的前提下,应急救援行动按照以下顺序优先进行:

(1)疏散、抢救人员

(2)控制事故事态、程度

(3)抢救重要设备

(4)控制现场秩序

5.2.3应急资源调配

(1)应急救援所需的队伍、人员、物资、交通工具、救援装备等按照事故单位的专项应急预案进行。

(2)超出具体专项应急预案或无专项应急预案的事故,其应急救援所需的队伍、人员、物资、交通工具、救援装备等由应急救援领导小组按照需要向相关职能部及相关体系进行统一调度。

(3)利用外部资源(专家组、消防、卫生等部门)提供技术支持和应急救援。

(4)卫生和医疗应按照快捷、便利及就近的原则,选择相应的医疗单位负责对伤员的救护、运送和治疗。

5.3处置程序

应急救援领导小组应根据事故危害程度和影响范围,制定相应的应急处置措施、明确处置原则和具体要求。

5.3.1应急处置措施:

1、火灾爆炸应急处置措施

(1)进行火情侦查,确定燃烧物质和有无被困人员;

(2)利用现场自有应急救援器材迅速扑灭火源,控制危险源,防止事事态扩大;

(3)在扑救火灾的同时拨打“119”电话报警和及时向上级有关部门及领导报告;

(4)组织人员立即撤离火场附近的可燃物,避免火灾区域扩大;

(5)划定警戒区域,实行交通管制,组织人员对事故现场进行保护;

(6)救治受伤员工,将伤员撤离危险区域;

(7)专业消防队到达火场后,相关人员积极协助消防队伍进行现场火灾的扑救。

2、机械、设备事故应急处置措施

(1)抢救受害人员。

事故发生后,及时、有序、有效地实施现场急救与安全转移伤员,尽最大可能降低人员伤亡率、减少事故损失。

(2)控制危险源。

根据事故性质迅速采取果断措施,防止事故造成损害的进一步扩大,需要地方有关部门给以支援的,要迅速与地方有关部门取得联系,提高事故的抢险效率。

(3)事故可能造成有害物质扩散的,要尽快进行人员疏散和转移,撤离危险区或可能受到危害的区域,同时做好自救和互救工作。

(4)进行现场清理,消除危害后果。

3、施工触电应急处置措施

(1)当发现有人触电时,首先应迅速拉下开关或插头尽快使触电者脱离电源,并报告应急小组。

如果电源的闸刀或插头离触电地点很远,则应迅速用绝缘性良好的电工工具把电线剪断,或用干燥的木棒、木条等物迅速将电线拨离触电者;如果现场无任何绝缘物,而触电者的衣服是干燥的话,则可用包有干燥毛巾或衣服的一只手去拉触电者的衣服,使其脱离电源。

(2)如果事故发生在高压设备上,为使触电者脱离电源,应立即通知供电部门停电。

(3)如果触电者在高处,在使其脱离电源时,应在其下方拦安全网,防止发生摔伤、坠落等二次伤害。

(4)如果触电者的伤害不严重,神志清醒,可让他就地休息一段时间,不要走动,做仔细检查,必要时送医院。

(5)如果触电者伤害情况严重,无呼吸,应一边拨打120急救电话,通知医院抢救,一方面采取现场人工呼吸法抢救,并调车辆将其送医院,在转送途中,不得停止抢救工作。

4、高空坠落和物体打击应急处置措施

(1)当从高空坠落或物体打击导致轻伤事故,使本人工作中断时,负伤人员或最先发现的人应立即报告施工班组长,班组长应立即报告施工现场负责人。

对轻伤者,应采用项目部配备的红花油、碘酒或止痛膏、创可贴进行治疗,必要时,送医院检查。

(2)当从高空坠落或物体打击导致重伤、死亡事故时,应积极救护受伤者,将其送往最近的医院,并通知项目部领导,迅速采取措施防止事故蔓延扩大。

(3)项目经理是现场救护的第一责任人。

当事故发生时,应立即调用车辆将其送医院。

当现场没有车辆时,应拨打120急救电话,通知医院抢救。

(4)认真保护事故现场,不得破坏与事故有关的物体、痕迹、状态,为抢救受伤者需要移动物体时,必须做好现场标志、拍照。

电话向业主和公司通报事故发生的原因、经过等。

5、中毒、窒息应急处置措施

在有限空间作业发现中毒和窒息时,监护人员应立即向管理人和班长报告,组织抢救时,抢救人员必须佩带隔离式防护器具进入作业空间,尽可能切断发生源,将中毒者撤至空气新鲜处,并送医院抢救,在转送途中要坚持继续抢救,对呼吸困难者应予输氧,对粘膜损伤者应及时用生理盐水冲洗患处。

6、坍塌事故应急处置措施

(1)当发现坍塌时,发现人应及时发出警告信号,在危险区域的人员立即撤离,同时禁止其他工作人员接近或进入危险区域。

(2)工作人员撤离至安全位置后,及时清点现场施工人员数量,查看有无人员伤亡情况。

(3)现场施工队负责人或值班安全员、工班长等立即报告管区负责人和项目应急救援领导小组相关人员,并立即启动应急抢险程序。

(4)当发生人员伤亡时,立即采取紧急救援工作,救援时必须2人以上进行防护,在确保救援人员无生命安全威胁的情况下进行抢救工作;若坍塌继续无法救援时,则在安全位置守侯待命,以便及时进行抢救,抢救过程中一定要保证抢救人员的生命安全,防止坍塌损害进一步扩大。

(5)塌方可能对受害者造成两种严重的后果:

一是土埋窒息,迅速造成死亡;二是土方石块压埋肢体,引起挤压综合证。

石块土方压埋肢体时间较长,大腿等肌肉丰满处细胞易坏死,产生有毒物质,人一旦被救出,肢体重压解除,毒素就进入血液循环,会引起急性肾功能衰竭。

其表现为伤部边缘出现红斑,肢体肿胀,伤员口干舌燥,恶心呕吐,厌食、烦躁乱动,因此,发现塌方要及时抢救。

(6)救出险境。

抢救全身被土埋者,根据伤员所处的方向,确定部位,先挖去其头部的土物,使被埋者尽量露出头部,迅速清洁其口、鼻周围的泥土,保持呼吸畅通,必要时进行口对口呼气,然后再挖出身体的其他部位。

(7)对呼吸、心脏停止者,应立即进行口对口人工呼吸和胸部按压。

(8)对各种外伤进行现场处理。

(9)如果局部肢体受挤压,在局部解除压力后,应立即用夹板将伤肢牢牢地固定住,严禁不必要的肢体活动,伤部应暴露在凉爽空气中。

(10)当抢救出伤员时,根据伤员人数、受伤程度,在现场采取相应的救治措施,采取“先重后轻”的原则及时将伤员送到医院进行抢救、治疗。

7、其他伤害事故应急处置措施

发生其他有关人员伤害事故时,首先保证人员安全,先将受伤人员转移至安全地点,并采取现场急救处理。

在有人受伤昏迷休克的情况下,应采取人工呼吸的方法和及时调配车辆送往当地医院进行抢救。

5.3.2应急处置原则:

本着“先伤、后亡”的原则抢救遇险人员,同时做好现场保护工作,在抢救伤员、防止事故扩大以及疏散交通等行动时,必须做好标记、拍照、记录和绘制事故现场图,并妥善保存现场重要痕迹、物证等。

5.3.3应急处置具体要求

一旦发生安全生产事故,各应急救援小组在应急救援领导小组组长的领导下各负其责展开事故救援行动,在保证救援人员安全的情况下,将事故的损失降至最低。

同时向上级部门通报。

5.4应急结束

5.4.1应急终止的条件

(1)事故现场得到控制,事件条件已经消除;

(2)事故造成的危害已被彻底清除,无继发可能;

(3)事故已经得到有效的控制,危险源已得到有效的处理;

(4)人员救助已经全部得到妥善安排;

(5)事故现场的各种专业应急处置行动已无继续的必要。

5.4.2应急结束的宣布

(1)事故现场负责人根据应急终止条件,做出解除预警后,报告应急领导组;

(2)应急领导组在接到事故现场负责人关于解除应急预警后,派人到现场确认,根据应急终止条件,做出解除事故预警的决定;

(3)若涉及到周边村屯和单位有疏散的,由应急领导小组负责通知周边单位负责人或村屯负责人解除预警。

若事故属本公司自救,当应急事故得到控制,危险源部位或受损设备得到有效隔离阻断,遇险人员全部得救,事故现场得以控制,导致次生、衍生事故隐患消除后,各应急救援队伍集合待命,经现场应急救援各小组确认和批准,由现场救援领导组组长宣布应急救援结束。

当事故为政府启动应急时,则在事故现场得到控制后,在得到地方政府和安监局的批准后,由现场救援领导组组长宣布结束现场应急。

应急终止后,事故发生单位负责编写应急总结,应至少包括以下内容:

事件发生时间、地点、波及范围、损失、人员伤亡情况、事件发生初步原因;应急处置过程;处置过程中动用的应急资源;处置过程遇到的问题、取得的经验和吸取的教训;对预案的修改建议。

事故单位应如实提供相关材料,配合事件调查组取得相关证据,由应急救援领导小组组成调查组对事故进行调查并进行总结上报。

图3应急救援流程图

6.信息公开

应急救援领导小组办公室制定信息发布的具体方案,经应急领导小组组长审定后,由应急领导小组副指挥(项目书记)及时准确向新闻媒体通报事故信息。

7.后期处置

7.1污染物处理

对事故发生时或救援过程中产生破坏自然环境的污染物,由事故发生单位负责进行合理处置、避免对环境造成污染。

a现场洗消

根据灭火、抢险后事故现场的具体情况,洗消去污可以采用以下几种方法:

(1)稀释,用水、清洁剂、清洗液稀释现场污染物料;

(2)处理,对应急行动工作人员使用过后衣服、工具、设备进行处理。

当应急人员从现场撤出时,他们的衣物或其他物品应集中储藏,作为危险废物处理;

(3)物理去除,使用刷子或吸尘器除去一些颗粒性污染物;

(4)中和,中和一般不直接应用于人体,一般可用苏打粉、碳酸氢钠、醋、漂白剂等用于衣服、设备和受污染环境的清洗;

(5)吸附,可用吸附剂吸收污染物,但吸附剂使用后要回收、处理。

b污染物处理

(1)洗消废水统一收集到污水处理收集系统。

含有油类和化工品的废弃物应集中运输到环保部门指定的地点处理;

(2)事故处理时应急救援领导组应严格隔离泄漏污染区,待气体散发后再善后处理。

7.2生产秩序恢复

经当地政府同意,确认事故现场无隐患后,项目部应调整人员,组成生产恢复小组,研究制定抢修方案并立即组织抢修,尽早恢复正常生产。

尽可能的降低事故损失。

7.3善后处理

善后处理程序由副指挥(项目书记)主持,组成安全、消防、生产、技术、设备和发生事故单位参加的事故调查小组,统一协调事故发生后的伤员治疗、人员安置、伤亡员工的善后赔偿、家属安抚等善后处理工作,各相关部门积极配合,尽快恢复正常生产,尽最大可能减少损失,同时,调查分析事故发生原因和研究制定防范措施。

7.4应急救援评估

(1)应急救援领导组及时召开会议,分析事故发生的原因,从事故发生的源头入手,分析原因,得出定论,编写事故通报。

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