术前心肺脑等重要脏器评估.docx
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术前心肺脑等重要脏器评估
术前心脏评估
一心脏病发症的定义：
1硬性终点：
心梗、恶性心律失常、严重心衰
2软性终点：
非致死性心律失常、轻度心衰、心肌缺血
二不需要评估心脏风险的手术
1急诊手术
2年轻患者+无全身疾病+小手术
三循证心脏风险评分
以下每个危险因素为1分
心脏病发症
1高危手术（腹腔或胸腔手术、腹股沟上血管手术）
2心梗病史、目前心绞痛、需要硝酸脂、运动试验阳性
3慢性心衰病史
4脑血管病史
5严重糖尿病
6肌酐》177MMOL/L
1级：
0分0.4%
2级：
1分0.9%
3级：
2分6.6%
4级：
3分11%
四术前临床因素：
高危临床因素
中危临床因素
低危临床因素
急性冠脉综合症
失代偿心衰
严重心律失常
严重瓣膜病
轻微心绞痛
既往心梗
既往心衰或代偿性心衰
糖尿病
高年龄
心电图异常
活动耐量差
既往脑血管病
高血压未控制
注：
1严重心律失常：
室速、高度房室传导阻滞、未控制的室上性
2心电图异常：
左室肥厚、左束支传导阻滞、ST-T段改变、非窦性心率
五手术本身风险
高危手术
并发症》5%
中危手术
5%》并发症》1%
低危手术
并发症《1%
急诊手术
主动脉/大动脉手术
外周血管手术
手术时间》3小时
头颈部手术
胸腔或腹腔手术
骨科手术
前列腺手术
内镜
浅表手术
白内障手术
乳腺手术
六根据上述因素决定是否进行术前无创试验
1高危临床因素：
推迟或取消手术，治疗心脏病，对确实必要手术的，应该和手术室、麻醉科、家属沟通，明确手术风险。
2中危临床因素+活动耐量异常：
术前无创试验
3中危临床因素+高危手术：
术前无创试验
4低危临床因素+高危手术+动耐量异常：
术前无创试验
5其他：
直接手术
6根据无创试验结果：
阴性可以手术
阳性推迟/取消手术充分治疗心脏基础病
七降低风险
1高危者控制心率。
2选择风险小的手术
3采用硬膜外麻醉或脊髓麻醉
4充分治疗心脏基础病
5近期心梗：
通常推迟6个月，半择期手术业的治疗基础上等待6—12周
6主动脉狭窄：
无症状可以手术，有症状应该充分评价
术前肺功能评价
1肺部并发症的定义：
肺炎、机械通气时间延长、支气管痉挛、肺不张、基础肺病急性加重。
2胸科手术：
全肺切除FEV1>1.5-2.0L肺叶切除FEV1>1.0-1.5L
3非胸科手术围手术期并发症危险因素：
明确的危险因素
可能的危险因素
病人因素
年龄》50、COPD、充血性心衰
血白蛋白《30G/L
麻醉前分级》2
一般状况差
术前8周内吸烟,术前PACO2>45MMHG
胸片异常
睡眠呼吸暂停或上呼吸道感染
手术因素
急诊手术
手术时间》3小时
肌松药应用潘库溴安
上腹部、胸部、头颈部、主动脉、脑外科手术
全身麻醉
术后留置胃管
手术中输血》4个单位
4术前评估
询问有无活动耐量下降、咳嗽、呼吸困难、有无哮鸣音、应该推迟手术。
5降低风险：
术前：
戒烟》8周，控制COPD急性发作，治疗感染。
术中：
时间《3小时，避免全麻、避免创伤大的手术。
术后：
充分镇痛、尽早拔除胃管。
尽早下床活动，必要时辅助通气。
术前肝功能评估
一表1、Child-Pugh评分分级标准
分值
1
2
3
白蛋白（g/dl）
>3.5
2.8-3.5
<2.8
胆红素（mg/ml）
<2
2-3
>3
PT（>大于正常s）
<4
4-6
>6
腹水
无
早期、易控制
难控制
脑病分级
无
1-2级（轻度意识紊乱/嗜睡）
3-4级（明显）
A级：
5-6分手术危险性小
B级：
7-9分手术危险性中等
C级：
>=10分手术危险性大
然而，由于设计方法上的缺陷，其在诸多方面难以令人满意：
首先，Child评分只能评估全肝功能，对于安全的手术切除范围缺乏提示意义；其次，对于胆红素、白蛋白以及凝血酶原时间这些指标选择了便于记忆和推广的数值作为分界点降低了其准确性；再者，这五项在评价肝功能或预后时所占的权重其实并不一致，对于腹水和肝性脑病的严重程度的判断缺乏客观、严密的方法；第四，临床上治疗措施的应用，可部分影响这五项指标的结果，从而影响判断；最后，可能其他影响预后的因素，如食管胃底静脉曲张及破裂岀血、血清肌酐等因素也未被纳入其中。
二、ICG及Makuuchi标准
吲哚青绿15分钟滞留试验（indocyaninegreen15retention,ICGR15），吲哚青绿（ICG）经静脉注入患者体内，与α1脂蛋白和白蛋白结合，被肝摄取，通过载体介导的途径由肝脏排入胆道。
在此过程中ICG不会被代谢分解，也不参与肝肠循环，其血液浓度易于测定。
其检查在清晨空腹进行，一次静脉注入一定剂量的ICG（1.0或5.0mg/kg），注射前及后第5、10、15分钟各抽血并分离血清，在波长805nm行光电比色查ICG浓度，进而计算15分钟潴留率（ICGR15）和最大廓清率（ICGRmax）。
为减少多次采血的创伤和烦琐的弊端，有日本学者提出了脉动式ICG分光光度仪分析法：
通过检测在805nm、940nm两波长下的吸光度比值，利用脉搏光度法原理就可以求得ICG和血红蛋白浓度比，将外周血测得的血红蛋白浓度值就能得到ICG浓度。
此法目前已在国内应用。
ICG排泄的快慢取决于肝细胞受体的量和肝细胞功能，同时肝硬化引起的肝内动静脉分流和肝血窦血管化也会影响排泄。
在现有的肝功能评估方法中，ICGR15可以较好地预测术后肝功能衰竭的发生。
Fan等认为，对于肝硬化患者，ICGR15<14％，半肝切除是可行的，但当ICGR15>14％时，半肝切除手术后肝功能衰竭死亡的风险是前者的3倍。
在日本新近的肝细胞肝癌诊疗指南中，ICGR15主要用于对肝功能ChildB级的患者进行术前肝功能评估。
目前，Makuuchi等人已经建立了基于ICGR15的临床综合评估体系（图1），用于术前评估安全切除范围，在日本国内得到了较为广泛的认可和应用。
图1、Makuuchi基于ICGR15的术前临床综合评估体系
三、CT体积计算
基于肝脏移植的需要，Urata等在1995年总结了96例日本患者的数据，得到了标准肝脏体积的计算公式，成人单位体重的肝脏体积为20.5±1.9ml/kg，单位体表面积的肝脏体积为712.0±51.2ml/m2，同时肝脏重量和体积之间存在1.19ml/g的转换系数。
欧美各国学者也已总结出了不同种族人群的肝脏体积（或重量）与体重（或体表面积）之间的计算公式，但各种族人群的公式不一定通用。
活体肝移植的经验告诉我们，全肝30%～35%的剩余体积对供体是较为安全的。
一般意义上认为40%的估计标准肝体积或移植物受体重量比为0.8%的供肝对受体是必需的，小于这一低限则容易发生小肝综合征，但目前已有报道的肝移植术后存活的体积极限为受体体重的0.59%。
随着计算机技术的发展，CT体积计算可以较准确地计算出解剖性肝切除后的剩余肝体积。
但肝脏实质病变对肝功能的影响却无法从CT作出准确的判断，CT所能显示的仅仅是肝脏的形态和体积。
因而，在活体肝移植供体的术前评估中，肝脏穿刺组织学检查依然是常规术前项目，在合并肝脏实质病变的肝脏肿瘤安全切除范围的评估中仍需要更多地依赖临床医师的个人经验。
四、其他方法
透明质酸盐（hyaluronateacid,HA）主要反映肝窦内皮细胞的功能，其与肝硬化的程度成正相关，且肝切除术及经皮经肝门脉右支栓塞术后1小时即显著高于术前，门脉右支栓塞术后左肝代偿性增生的能力与术前HA水平成负相关。
HA与ICGR15、肝细胞生长因子、前白蛋白具有很好的相关性。
半乳糖清除试验（galactoseeliminationcapacity,GEC），为口服半乳糖（0.5mg/kg）后序贯抽血查血清半乳糖浓度，从而用于评估各种肝病状态下肝脏的储备功能。
Redaelli等报道在258例患者中，GEC高于6mg/min/kg则与存活时间显著相关，低于4mg/min/kg时并发症和死亡率显著升高。
也有学者将GEC用于活体肝移植受体和供体术后肝功能的评估，但GEC仍无法准确评估肝脏安全切除范围。
小结
总之，在对肝脏占位合并肝炎、肝硬化患者进行切除手术前，对肝脏储备功能、术后剩余肝脏功能进行较准确的评估非常重要。
我们目前尚在使用的术前全肝功能指标与临床经验的结合，以及通过CT进行剩余肝脏体积的计算都存在着一定的缺憾，有待于改进。
基于ASGPR的三维肝脏功能显像技术可能是一个有前途的方式，目前尚未完全成熟。
随着人们对于ASGPR配体研究的逐渐深入，新的更加符合肝脏代谢特点的药代动力学模型将会被开发出来，希望以后能为肝脏切除手术提供有价值的参考依据。
另外，只有在术前术后强化代谢管理，配合手术方式和技巧的改进，才可能发挥各种评估方法的价值。
肾功能不全患者的术前估
以血内生肌酐清除率为主要指标,正常值80~120ml/min
在正常值30%以上,麻醉处理重点是保护肾功能
在正常值的20%~30%,麻醉处理除保护肾功能外,也应注意麻醉药物的剂量
在正常值的5%~20%,除上述外,还需对其他脏器功能进行支持
在正常值的5%以下,麻醉危险性较大.
肾功能损害分类：
测定项目
正常值
损害程度小
损害程度中
损害程度重
肌酐清除率
ml/min
80—100
50—80
21—50
<20
血尿素氮
1.79--7.14
7.5--14.28
14.64--25
25.35--35.7
糖尿病患者手术的术前血糖控制
如果血糖控制不佳,IDDM病人易导致酮症酸中毒
高血糖使血渗透压升高,可造成脱水,血容量减少以致细胞内脱水,出现神经精神症状,甚至高渗性昏迷，血糖大于11.1mmol/L会减弱伤口的张力和延缓伤口的愈合，高血糖会加重心肌和脑的局部缺血，发生低血糖,全麻下,低血糖的早期症状不明显;如低血糖进一步发展,可出现神经症状,有生命危险
空服血糖理想值3.9~5.6mmol/L
可接受值3.3~7.2mmol/L
最高不超过8.3mmol/L
尿糖阴性或弱阳性
餐后1小时血糖理想值小于8.9mmol/L
可接受值小于11.1mmol/L
急诊手术前不一定要将血糖降至正常水平,维持在11.1mmol/L左右即可
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