伤寒论读书笔记3.docx

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伤寒论读书笔记3

伤寒论读书笔记[3]

2、兼呕利证：

原文32、太阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤主之。

参考原文33、太阳与阳明合病，不下利，但呕者，葛根加半夏汤主之。

提要：

太阳伤寒兼邪犯胃肠致呕利的证治。

语译：

太阳伤寒表郁不解，影响到阳明，而致下利，当以解表为主，同时兼顾阳明，用葛根汤主之。

若不下利但呕者，用葛根加半夏汤治疗。

本证的典型表现为太阳伤寒症状兼下利，或不下利而但见呕吐。

分析：

太阳阳明合病——指既有发热恶寒，头项强痛，无汗之表证，又有下利或呕吐之里证。

下利——主要为寒性下利，其因有二：

A表郁太过，胃中津液不能布达，郁而为水湿，下注为泻。

B表寒太甚，伤于太阳阳明，寒凝津停，下注为泄。

但呕——外邪不解，内迫阳明，上逆于胃，胃失和降。

病机：

外邪不解,内迫阳明,伤及胃与大肠，使肠失传导（利），胃失和降（呕）。

治法：

辛温发汗，升津止利。

呕者辛温发汗，降逆止呕。

方药：

葛根汤，呕者用葛根加半夏汤。

葛根加半夏汤方：

葛根四两，麻黄三两（去节），桂枝二两（去皮），生姜二两（切），甘草二两（炙），芍药二两，半夏半升（洗），大枣十二枚。

上八味，以水一斗，先煮麻黄、葛根，减二升，去白沫，内诸药，煮取三升，去滓。

温服一升。

覆取微似汗。

现代用法用量：

葛根20g，麻黄15g，桂枝10g，生姜15g，炙草10g，芍药10g，半夏20g，大枣4枚。

上药先煎麻黄、葛根去白沫，后下诸药，水煎取汁，分3次温服，覆取微似汗。

方解：

葛根汤——发汗解表

加半夏——降逆止呕。

3、兼内热烦躁证：

原文38、太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。

若脉微弱，汗出恶风者，不可服之。

服之则厥逆，筋惕肉瞤，此为逆也。

解词：

（1）厥逆——即手足厥冷。

（2）筋惕肉瞤——惕，动也；瞤，眼睑跳动也。

此句指肌肉不自主跳动。

语译：

太阳中风若汗出很少，又见脉浮紧，应视同太阳伤寒。

若太阳伤寒出现脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，为太阳伤寒阳郁重证，当用大青龙汤治疗。

大青龙汤发汗力强，典型的太阳中风见汗出恶风，或脉微弱者，不可服用，误用则严重损伤阳气阴津。

阳气伤不能温煦则四肢厥逆；筋肉失于温养则筋肉不自主跳动，如此，病情就要恶化了。

参考原文39、伤寒，脉浮缓，身不痛，但重，乍有轻时，无少阴证者，大青龙汤发之。

解词：

（1）但重——只身体沉重。

（2）乍有轻时——指身体重，偶尔有所减轻。

提要：

太阳伤寒兼郁热证证治和大青龙汤的禁忌。

成因：

38条为寒闭肌表，阳郁化热；39条为湿郁肌表，阳郁化热。

本证典型表现为伤寒表实证兼烦躁。

分析：

脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出——伤寒表实证。

脉浮缓，身不痛，但重，乍有轻时，无汗——湿郁肌表，表气郁遏。

烦躁——素体阳热亢盛，复为外寒闭郁，热无宣泄之路，热扰神明。

本症外有寒邪闭郁或湿邪郁遏而成表实，内有阳郁化热而成烦躁。

辩证要点：

恶寒发热，身痛或重，不汗出而烦躁。

病机：

风寒外束，内有郁热。

治法：

外散风寒，内清郁热。

方药：

大青龙汤。

麻黄六两（去节），桂枝二两（去皮），甘草二两（炙），杏仁四十个（去皮尖），生姜三两（切），大枣十枚，石膏如鸡子大（碎）。

上七味，以水九升，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓。

温服一升。

取微似汗。

汗出多者，温粉扑之。

一服汗者，停后服。

若复服，汗多亡阳遂虚，恶风，烦躁，不得眠也。

解词：

温粉——指炒热的米粉。

现代用法用量：

麻黄30（10-15）g，桂枝10g，炙草10g，杏仁6g，生姜15g，大枣4枚，石膏15g。

先煎麻黄去沫，后纳诸药，水煎取汁，分3次温服，取微似汗。

若服1次出汗，后即停服。

郝万山说：

“本方麻黄剂量是《伤寒论》中最大者，为发汗之峻剂，应用时要注意：

取微微汗出为佳，切勿过汗。

若汗出过多，用炒热的米粉扑身止其汗。

之所以要用炒热的米粉，因本证原为寒邪闭表，在汗出之后，若突然用冷米粉敷体，犹恐冰伏余寒。

这就像我们今天给发汗后的病人擦汗，常用热毛巾而不用冷毛巾的道理是一样的。

且本方服一次药汗出邪解，就不要再服第二次，即使有病证反复也不可再用。

再用就容易过汗，乃至亡阳”。

余泽润注：

仲景本方为3次剂量，即1次量麻黄为30g，剂量是麻黄汤的2倍。

因本方剂量太大，仲景在用本方时反复告戒说：

“一服汗者，停后服。

若复服，汗多亡阳遂虚，恶风，烦躁，不得眠也”。

临床应用时要根据病人体质的强弱、感邪的轻重、南北的差异、发病的季节等因素而选择用量大小。

一般为10-12g为宜。

方解：

麻黄汤——发汗散寒，宣肺平喘

石膏——宣泄郁热

生姜——助麻黄汤发汗

草枣——补中调和诸药

诸药合用，共奏外散风寒，内清郁热之效。

药后汗出表解，热除烦解，犹如龙升雨降，郁热顿除，故名大青龙汤。

现代应用：

适用风寒表证见高热烦躁而无汗者。

大青龙汤禁忌证：

若脉微弱，汗出恶风者，不可服之。

服之则厥逆，筋惕肉瞤，此为逆也。

分析：

脉微弱，汗出恶风——表里阳虚，禁汗。

预后：

表里阳虚误服大青龙汤，必大汗亡阳，而见：

厥逆——阳衰四末失温。

筋惕肉瞤——阳虚肌肉筋脉失于温养而跳动。

注意事项：

（1）本方煎服法类似麻黄汤；

（2）汗出即止：

本方是峻汗之剂，要求在服用后一段时间内持续微汗即可，汗出后即停服。

若连续服用，会导致汗多伤阳的严重后果。

（3）护理：

若汗出过多，当用温粉扑撒，使汗液不在体表蒸发，减少人体阳气的损失。

温粉的主要成份为米粉，起吸收汗液的作用。

（4）禁例：

大青龙汤为发汗峻剂，凡脉微弱、畏寒肢冷的少阴病，汗出恶风的太阳中风证，及阳亢、阴虚、血虚等证，均不宜用。

临床体会：

刑锡波说：

“大青龙汤适用于中风、伤寒初起，内有郁热，发热恶寒无汗伴烦躁不安或面色正赤，脉浮大滑数，或伴轻度谵语。

此时若不用大青龙汤疏表邪而宣郁热，往往很快即转入阳明。

至于大青龙汤的用法，要根据病势之轻重，年龄之大小，在剂量上适当调配。

如表邪重，麻黄量可稍大，成人一般8—12g，必须配以大量之石膏。

麻黄与石膏同用，能宣散内郁之热从表而透出。

热邪外达，不但可疏邪外出，更可阻病势之发展。

石膏之用量，常为麻黄3倍，如热势盛者，石膏量还可加大。

麻黄为辛燥之品，若内有郁热，服之每感烦躁不安，而佐石膏则无此弊”。

案13——流感：

患者张某，男，35岁，2004年2月30日诊。

3天前因劳累后感寒，突发恶寒身痛，发热无汗，服安乃近2片后汗仍不出，又增咽痛口渴烦躁，特来门诊治疗。

刻诊T39.2度，咽部稍充血，舌质红苔薄白，脉浮数。

辩为风寒外束，邪热内郁。

选大青龙汤外散风寒，内清郁热。

麻黄12g，桂枝12g，炙草12g，杏仁12g，生姜12g，大枣10枚，石膏50g，二花30g，板兰根30g。

水煎服，2剂。

服1剂，汗出热退而咽痛减，2剂服完，诸证消失。

按：

本证为素体阳热亢盛，复感风寒之邪，致风寒外束，邪热内郁，故外见恶寒发热无汗，内见口渴烦躁咽痛。

大青龙汤能外散风寒而内清郁热，故投之立效。

（余泽运医案）4、兼水饮内停：

原文40、伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹满，或喘者，小青龙汤主之。

语译：

太阳伤寒外有表证不解，可出现恶寒、发热，无汗等证；内有饮停心下，可出现背寒冷如掌大，心下悸、干呕、咳嗽等表现。

水饮为病，临床表现变异性大，可出现或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹满，或喘等不同表现，提示正气尚有向外抗邪之势，当因势利导，在辛温解表的同时，重用温散以化水饮，用小青龙汤主之。

参考原文41、伤寒心下有水气，咳而微喘，发热不渴。

服汤已，渴者，此寒去已解也，小青龙汤主之。

本条为倒装文法，“小青龙汤主之”应在“咳而微喘，发热不渴”后。

解词：

心下有水气——即胃脘有水气停留。

噎——指咽喉有气逆阻塞感。

提要：

风寒表实兼水饮内停的证治。

本证的典型表现为：

发热、恶寒、无汗，咳嗽，气喘，干呕。

分析：

伤寒表不解——即发热恶寒，无汗等证不解。

本证无汗是水饮阻滞津液不能布散，并非表闭太甚。

咳喘——A、寒邪外束，肺气不宣；B饮邪内停，肺失宣降。

这样的咳喘，常见咳吐大量白色泡沫样稀痰，落盂成水，或吐冷痰。

干呕——水停心下，干犯胃腑，胃失和降。

发热——是表证的互词。

或然证：

或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘——由于水饮之邪变动不居，常随三焦气机的升降出入，而随处为患，或雍于上，或积于中，或滞于下。

因此就有了或渴，或不渴，或利，或噎，或小便不利、少腹满等诸多见症。

这些症状在一个病人身上，不一定都出现，但一旦出现，也都反映了水寒邪气为患的基本病机。

或渴或不渴——水饮内停，一般不渴；但饮停不化，津液缺乏，或可有口渴，但为渴喜热饮，饮量不多。

或利——水饮走肠道，清浊不分则下利。

或噎——水饮内停，雍塞于上，阻碍气机。

或小便不利、少腹满——水饮蓄于下焦，气化失职。

服汤已，渴——服小青龙汤后寒去饮化，津尚未生。

注：

刘渡舟教授对本证领悟很深，独创临床五辩，可录而用之。

1辩气色：

本证为心下内伏寒饮，水寒射肺。

寒饮为阴邪，必伤阳气，而使心胸之阳不温，营卫涩而不行，不能上华于面。

故患者面部呈现黧黑之色，称之为“水色”；或两目周围呈现黑圈，互相对称，称为“水环”；或在患者的头额、鼻柱、两颊、颏下的皮里肉外显现黑斑（如同妇女妊蝶斑），称之为“水斑”。

2辩脉：

本证为寒饮之邪，故其脉为弦，弦主饮病；抑或脉浮紧，则为表寒里饮俱在之征；如果寒饮内伏，浸循日久，其脉则沉。

沉主水病。

然须注意的是，凡尺脉迟，或尺脉微，抑或两寸濡弱不力，是为心肾先虚，营气不足，血少故也。

这样就不要滥用小青龙汤而发虚人之汗。

3辩舌：

本证为水湿凝滞不化，肺寒津凝，故舌苔多见水滑，舌质一般变化不大，惟阳气受伤以后，则舌质淡嫩，此时用小青龙汤必须加减化裁，而不能原方照搬不变。

4辩痰涎：

本证为肺寒金冷、津凝气阻之证，故咳嗽必然多痰，咯痰较爽。

因系寒性水饮，故其痰清稀不稠，形如泡沫，落地则顷刻化水。

然亦有咳出之痰明亮晶彻，形同鸡蛋清状，痰冷如凉粉，触舌觉凉为辩。

5辩兼证：

如水寒上犯，阳气受阻，则兼噎；水寒中阻，胃气不和则兼呕；水寒滞下，膀胱气化不利，则兼少腹满而小便不利；若外寒不解，太阳气郁，则兼发热、头痛等证。

辩证要点：

寒热咳喘，痰稀色白，舌苔白滑，脉弦紧。

病机：

风寒袭表，寒饮内停。

治法：

辛温解表，温化水饮。

方药：

小青龙汤。

麻黄（去节），芍药，细辛，干姜，甘草（炙），桂枝（去皮）各三两，五味子半升，半夏半升（洗）。

上八味，以水一斗，先煮麻黄减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓。

温服一升。

若渴，去半夏，加瓜蒌根三两。

若微利，去麻黄，加荛花，如一鸡子，熬令赤色。

若噎者，去麻黄，加附子一枚，炮。

若小便不利，少腹满者，去麻黄，加茯苓四两。

若喘，去麻黄，加杏仁半升，去皮尖。

且荛花不治利，麻黄主喘，今此语反之，疑非仲景意。

解词：

熬——指炒、烘、焙。

《说文解字》：

“熬，干煎也”。

西汉．杨雄《方言》：

“凡以热干五谷之类，自山而东齐楚以往谓之熬；关西陇冀以往谓之焙”。

仲景居南阳是楚人，故熬为楚之方言。

现代用法用量：

麻黄15g，芍药15g，细辛15g，干姜15g，甘草（炙）15g，桂枝15g，五味子8g，半夏20g。

上药先煎麻黄去沫，后下诸药，水煎取汁，分3次温服。

方解：

麻黄配桂枝——发汗平喘，通阳利水

桂枝配芍药——调和营卫

干姜配细辛——散寒温肺，化痰涤饮

五味子——敛肺止咳

半夏——降逆止呕，燥湿祛痰

炙甘草调和诸药。

诸药合用则解表涤饮，表里双解。

注意事项：

（1）本方煎服法与桂枝汤类似，若用麻黄，则麻黄先煎。

（2）伤寒论原书加减：

A、渴者，去半夏，加花粉，至于半夏，有化饮之用，可以不去；

B、若微利去麻黄，加荛花，荛花功效类似芫花而力缓，今已不用，可用芍药、（重用）、郁李仁、二丑、皂荚代之；

C、噎者去麻黄之升散，加附子之温阳化水；

D、小便不利，少腹满者，去麻黄之升散，加茯苓之健脾利水；

E、喘者，去麻黄（可不去），加杏仁以降气平喘。

加减歌：

小便不利少腹满，下利除麻共入苓，噎麻易附喘加杏，渴加花粉减半平。

临床体会：

刑锡波认为：

本方临床上一般用于两种疾患：

一为表不解而内有停饮；一为风寒性喘促及哮喘病，尤以治哮喘者更多。

本方治支气管哮喘效果很好，但应辩证准确，如遇挟热而烦躁者，可加生石膏以清热。

若脉滑数而痰雍盛不能平卧的，为热哮，也可用小青龙汤加石膏、葶苈子、蒌仁之类。

郝万山说：

本方麻、桂、姜、辛并用，虽有芍药、五味养血护阴，但毕竟偏于辛温燥烈，久服则易伤阴动阳，所以仅适用于水寒射肺的咳喘急性发作时救急应用，服用3-5剂，急性咳喘平息后，水饮邪气不可能化尽，还当用温中健脾，化饮祛痰的平和之剂善后，一般可选苓桂剂。

案14——哮喘：

内子周某，50岁，2005年11月20日诊。

自幼罹患哮喘，每遇感冒、气侯突变、冬季而发作。

叠用西药抗感染、祛痰镇咳、解痉平喘、激素等，虽可暂缓病情，但屡发不止。

近因气侯变化感寒而咳喘痰鸣，夜间加重，动则尤甚，不能平卧，咯大量清稀痰涎，伴无汗形寒怕冷，腰膝酸冷，脘闷纳差，舌淡苔白滑，脉弦紧。

听诊双肺满布哮鸣音及少量湿罗音。

辩为外感风寒，内停水饮，肺失宣降，兼肾阳虚衰，摄纳失常之本虚标实证。

治以散寒宣肺，化痰蠲饮，佐以温肾纳气平喘。

方用小青龙汤合参蛤散加减。

炙麻黄10g，白芍药12g，细辛12g，干姜15g，附片15g，仙灵脾15g，甘草10g，桂枝12g，五味子9g，炒故子20g，胡桃仁15g，炙冬花15g，白果仁（连壳打碎）15g，红参6g（冲），蛤蚧6g（冲），半夏15g。

3剂，水煎服。

服完三剂咳喘明显好转，形寒怕冷消失，痰量减少。

二诊去附子，减麻黄量，加龙牡、赭石、熟地。

继服3剂，咳止喘平，以培元固本散善后，致今哮喘稳定。

按：

笔者体会：

小青龙汤对风寒外袭，水饮内停之咳喘取效甚捷，但必是正盛邪实者方可。

若病久正虚，或正虚邪实者，虽有是证，选用本方时必须加入扶正固本之剂，以防汗出后突发喘脱之变。

（余泽运医案）

案15——小儿暴喘：

郑某，男，3岁，1976年10月8日夜半，突然暴喘痰雍，面色乌暗，无汗，喉间痰鸣漉漉，唇青，四肢欠温。

询知下午食肥肉两小块。

症属寒喘夹食，予小青龙汤加味：

桂枝、白芍、炙甘草、生半夏、云苓、干姜、五味子、麻黄、细辛、莱菔子、炙紫苑、炙冬花、带壳白果各5g，白芥子（炒研）10g，鲜生姜5片。

上方服一剂即愈。

凡小儿喘症，喉间痰鸣，服上方立效。

若经年累月不愈，必肾元不固，加肾四味（兔丝子、补骨脂、仙灵脾、杞果）各10g，胡桃2枚，三服可以除根。

（李可医案）

证侯鉴别：

（1）大青龙：

风寒外束，邪热内郁—有风寒表实证，兼有烦躁-发表散寒，兼清郁热—以治表为主

小青龙：

风寒外束，水饮内停—有风寒表实证，咳喘为主-发表散寒，温化水饮—以治里为主

（2）、小青龙汤——喘——表实兼寒饮喘——无汗而有水饮内停

桂加厚杏汤—喘————表虚兼喘——有汗而无水饮内停。

三、表郁轻证：

（一）、太阳伤寒表郁轻证：

原文23、太阳病，得之八九日，如疟状，发热恶寒，热多寒少，其人不呕，清便欲自可，一日二三度发。

脉微缓者，为欲愈也；脉微而恶寒者，此阴阳俱虚，不可更发汗，更下，更吐也。

面色反有热色者，未欲解也，以其不得小汗出，身必痒，宜桂枝麻黄各半汤。

解词：

（1）如疟状——疟疾有两个特征，寒热交作和寒热阵发。

如疟状指发热恶寒呈阵发性发作。

（2）清便欲自可——指排的大便不干不稀，持续正常。

（3）脉微缓——指脉象由浮紧渐变浮而弛缓。

（4）阴阳俱虚——此处阳指表，阴指里。

阴阳俱虚指表里俱虚。

（5）面色反有热色——热色指面红。

提要：

太阳病日久不愈的三种转归及太阳伤寒表郁轻证证治。

分析：

太阳伤寒表郁轻证的典型表现为：

发热恶寒，热多寒少，一日二三度发，无汗，脉浮紧，面赤，身痒。

太阳病，得之八九日，如疟状，发热恶寒，热多寒少，其人不呕，清便欲自可，一日二三度发——太阳病不解，日久邪微，正气抗邪外出，欲从汗解，而汗出不彻所致。

本证应与少阳、阳明证区别：

少阳往来寒热而呕，此证发热恶寒不呕，非少阳；阳明但热不寒，便秘尿赤，此证热多寒少，清便欲自可，非阳明也。

以上证侯不解，可有三种转归：

（1）脉微缓者，为欲愈也——脉由浮紧而渐趋缓和，为正气来复，邪欲外出，为病欲愈。

（2）脉微而恶寒者，此阴阳俱虚，不可更发汗，更下、更吐也——误用汗、吐、下，使内外阳气俱虚（脉微为里阳虚；恶寒为表阳虚），故汗、吐、下法均禁用，治当扶阳助表。

（3）面色反有热色者，未欲解也，以其不得小汗出，身必痒——表邪不解，阳邪内郁，故面红；风寒郁表，不得汗出，故身痒。

寒邪重则身痛，寒邪轻则身痒。

少阳寒热往来与本证之鉴别：

姜佐景说：

“依仲圣法，凡发热、恶寒自一日再发（指发热二次，非谓合发热恶寒为二次），以至十数度发，皆为太阳病。

若一日一发，以至三数日一发，皆为少阳病。

少阳病者，多先寒而后热，太阳如疟证却有先热而后寒者。

观大论称少阳曰寒热往来，称太阳如疟曰发热恶寒、热多寒少，不无微意于其间欤”。

辩证要点：

表证日久，证轻邪轻。

发热恶寒、热多寒少，一日二三度发，无汗，脉浮紧，面赤，身痒。

病机：

风寒外束，日久邪微，阳气怫郁。

治法：

辛温小汗，调和营卫。

方药：

桂枝麻黄各半汤。

桂枝一两十六铢（去皮），芍药，生姜（切），甘草（炙），麻黄（去节）各一两，大枣四枚，杏仁二十四枚（汤浸，去皮尖）。

上七味，以水五升，先煮麻黄一二沸，去上沫，内诸药，煮取一升八合，去滓。

温服六合。

本云：

桂枝汤三合，麻黄汤三合，并为六合，顿服。

将息如前法。

现代用法用量：

桂枝8g，芍药5g，生姜5g，炙草5g，麻黄5g，大枣2枚，杏仁4g。

上药先煮麻黄去沫，后内诸药，水煎取汁，分3次温服。

方解：

本方即桂枝汤、麻黄汤原方量的1/3而成。

郝万山说：

“本证无汗，也未经发汗，小邪闭郁不解，则非桂枝汤所能解；身痒而不痛，且病既久，营卫亦虚，也非麻黄汤之所宜。

病情虽然不重，但病机相对复杂，只有二方合用，减小药量，方能切合病情，故用桂麻各半汤小发其汗”。

现代应用：

用治外感病、荨麻疹、皮肤搔痒症、湿疹等，以邪郁日久，证轻邪轻，发热恶寒如疟，一日二三度发为辩证要点。

案16——荨麻疹

刘某，女，35岁，2009年12月10日诊。

患荨麻疹3年，每至冬天或天冷受凉即发作，天气转暖后不治自愈，曾多处求医，用过中、西药，久治无效。

此次发作已月余，经人介绍，特来求治。

刻诊：

皮疹成团，分布全身，色淡红，在冬季或接触冷水时易发作，在温暖环境下可消失，平时怕冷，少汗，诊脉浮稍紧，舌淡苔白薄。

诊断：

寒冷型荨麻疹。

中医辩证—风寒犯表，营卫不调。

治宜疏风散寒，调和营卫。

用麻黄桂枝各半汤。

麻黄10g，桂枝12g，杏仁12g，白芍12g，炙甘草10g，生姜10g，大枣5个，荆芥15g，防风15g，蝉衣15g，羌活12g，独活12g，白鲜皮30g，地肤子15g，徐长卿15g，浮萍草30g。

3剂，水煎服。

上药服后，全身遍出微汗，皮疹全消。

后用桂枝汤合玉屏风散善后。

临床痊愈，随访至今，愈后未发。

按：

本案患者荨麻疹每至冬天或天冷受凉即发作，天气转暖后不治自愈，反复发作长达3年，久治无效。

诊见皮疹色淡红，平时怕冷，少汗，诊脉浮紧，辩证为风寒犯表，营卫不调。

《伤寒论》23条说：

“┈┈以其不得小汗出，身必痒，宜桂枝麻黄各半汤”。

用麻桂各半汤，一汗而表解疹消身痒得除，经方之效不得不令人信服也。

（余泽运医案）