情感障碍患者的护理.docx

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情感障碍患者的护理

第七章情感障碍患者的护理

情感障碍也称心境障碍，其主要表现是情绪异常，是以显著而持久的情感或心境改变为基本特征的一组疾病。

狭义的情感障碍主要指原发性情感障碍（不包括神经症或躯体因素、心理因素和其他精神疾病所继发的情感障碍）；广义的情感障碍包括原发性情感障碍和因躯体因素、心理因素和其他精神疾病所继发的情感障碍。

本章着重叙述原发性情感障碍。

临床上主要表现为情感高涨（躁狂）或情感低落（抑郁），并伴有相应的认知及行为异常，如幻觉、妄想、精神运动性兴奋或抑制等。

多数表现为抑郁（单相型），少数表现为躁狂，部分表现为躁狂抑郁交替出现（双相型）。

病程有周期性发作的倾向，间歇期精神活动基本正常，预后一般较好。

第一节情感障碍的临床特点

一、概述

（一）流行病学特点

国外流行病学研究发现中、重度情感障碍在人群中的患病率为1%~2%。

国内20世纪50年代和60年代情感障碍的总患病率在0.03%~0.17%，1993年我国进行第二次流行病学调查发现情感障碍终生患病病率为0.83%；国内外较多的研究资料显示，情感障碍患病率女性比男性高2~3倍，但男性抑郁症的自杀死亡率却高于女性。

各种年龄均可发病，但以青壮年多见，约占80%。

城市居民患病率呈上升趋势。

（二）病因和发病机制

本病的病因迄今未明，大量的研究资料提示遗传因素、心理社会因素和神经生物学因素等，可能与本病的发生有明显的关联。

1.遗传因素

遗传因素通过家系调查发现本病有明显的家族集聚现象。

情感障碍亲属中本病的患病率较一般人群高10~30倍，一般而言血缘关系越近，患病率越高，而且单相型和双相型在遗传上也有紧密联系。

双生子的调查发现单卵双生子的同病率为65%，而双卵双生子仅为14%。

2.心理社会因素

应激性生活事件与情感障碍，尤其是与抑郁症的关系很密切。

因而心理社会因素在本病中的致病作用越来越受到重视。

各种应激性生活事件如亲属亡故、重大经济损失、意外灾害等常为抑郁症的可能致病因素；长期的不良处境如人际纠纷、家庭破裂、失业、慢性躯体疾病等也可能诱发抑郁症。

老年人对精神刺激的承受力下降，更易患抑郁症。

有研究提示，经济状况差及女性更易患抑郁症。

3.神经生物化学改变神经生物学的研究探索，对情感障碍的发病提出许多假说，主要有：

儿茶酚胺假说、5-羟色胺（5-HT）假说、多巴胺（DA）假说、神经内泌紊乱假说、受体超敏学说等。

总之，本病病因错综复杂，迄今尚未能发现单一的病因，一般认为是多种因素综合作用的结果，生物学因素为发病基础，心理社会因素可能为诱发因素。

二、临床表现

情感障碍按其发作形式不同，一般可分为双相情感障碍（即有躁狂又有抑郁发作者）。

但都以情感（心境）显著改变——情感高涨或低落为主要特征。

呈阶段性病程，以持久的心境改变为核心症状。

（一）躁狂症

躁狂症以情感高涨、思维奔逸、活动增多（精神运动性兴奋）为特征，习称躁狂“三高”症状，可伴有夸大观念或妄想、冲动行为等。

多为急性起病，发病年龄16~30岁多见，好发于春末夏初，多数患者初次发病前有躯体因素和社会心理因素存在。

1、情感高涨情感高涨（一种强烈而持久的兴奋与喜悦）是躁狂发作的基本症状。

患者自我感觉良好，整日喜气洋洋、兴高采烈、喜笑颜开、眉飞色舞、精力充沛、谈笑风生、不知疲倦、盲目乐观、做事不顾后果，不拘小节、易激惹、甚至出现攻击行为，但为时短暂，很快转怒为喜或赔礼道歉。

其内心体验和周围环境相协调，机富感染力，可引起人们的共鸣。

易激惹以慢性躁狂多见。

2、思维障碍主要表现为思维奔逸、夸大观念或妄想。

注意力容易转移，记忆力增强，声调高亢、语量大、语速快、口惹悬河、滔滔不绝、甚至不被旁人所打断，常配以手势和丰富的表情。

思维联想快、内容肤浅，新概念不断涌现，有的患者出现音联（音韵联想）、意联（词意联想），思维活动常受周围环境变化的影响而转移话题（随境转移），以致远离最初主题。

3、言语动作增多自感精力旺盛，对所有活动都感兴趣。

活动明显增多，盲目忙碌，做事轻率任性，有始无终。

举止轻浮，兴趣广泛，社交活动频繁等。

多数病人饮食不规则，睡眠时间明显减少，但少有倦意，可引起体重下降。

4、其他表现睡眠时间明显减少，病人感到“实在太忙，没有时间睡觉”；食欲亢进，往往不顾礼仪地大吃大喝。

性欲亢进，自知力缺损等。

（二）抑郁症

与躁狂症相反，抑郁症主要表现为情感低落，思维迟缓和言语动作减少，习称抑郁“三低”症状，多伴有消极观念自杀行为。

临床上以情感低落、兴趣和愉快感缺乏为主要特征。

除因心理应激所诱发而起病较急以外，大部分病人发病一般较缓，起病时常有失眠、疲乏、食欲下降等症状、继而情绪低落、抑郁悲观逐渐加重，并导致生活、工作和学习效率下降。

近些年来发病率有增高趋势和发病年龄下移倾向。

1、情感低落。

情绪低落、兴趣或愉快感丧失是抑郁症最突出、最典型的症状。

少数患者以躯体疼痛不适为突出主诉（旧称隐匿性抑郁症）。

病人闷闷不乐、唉声叹气、双眉紧锁、愁容满面。

自我评价过低，觉得自己样样都比别人差，甚至自责自罪，不值得吃好的、穿好的，活在世上是家庭和社会的累赘。

对学习、工作丧失信心，对即往感兴趣的事情也不愿去做，没有什么事情能够使自己高兴起来。

典型病人的抑郁情绪常有昼重夜轻的特点，以晨起最严重。

有的病人强颜欢笑，但不时流露愁情哀意，较难以察觉。

2、思维迟缓，患者思维缓慢、思维闭塞、记忆力下降、计算力和理解判断能力下降。

反应迟钝、很少有自发动作，遇事犹豫不决，常自认“变蠢”了，不仅言语少，语速慢，而且常有书写困难。

严重抑郁患者常有妄想，如被迫害妄想，虚无妄想，疑病妄想等以及幻听，通常与抑郁情绪一致。

3、意志活动减退　　患者言语动作明显减少，兴趣下降或丧失，动作缓慢（但有自杀企图、自罪妄想的患者自杀过程中动作敏捷，常令人防范不及），言语少语速慢，生活被动，回避社交活动，独坐一隅，纹丝不动，食欲性欲明显下降。

严重抑郁患者可出现不语不动，不吃不喝（抑郁性木僵）。

伴有焦虑者可有坐立不安，搓手顿足，来回踱步等表现。

部分患者可表现为抑郁性痴呆。

4、消极观念和自杀行为患者自我评价过低、自卑、兴趣减少。

典型的抑郁症患者常有无助、无用和无望感，称为抑郁症患者的认知障碍“三联症”。

患者的情绪低落常呈现出晨重夜轻的波动性变化。

厌世感、自杀观念和自杀行为是抑郁症的常见症状，也是最危险的症状，并与抑郁症病情严重程度有关，约15%以上的重症抑郁症自杀死亡，据临床观察自杀死亡率高峰往往出现在抑郁症发病后第一年（疾病初期或恢复期），自杀时间多在凌晨，由于病人思维、情感和行为协调一致，病人自杀有周密计划，行动隐蔽，家属及医护人员应提高警惕，做好预防工作，尤其是对少数不肯暴露自杀企图，或强颜欢笑（微笑抑郁）来隐蔽其自杀计划及行为的患者。

5、其他症状

（1）多数人感到全身乏力，精力减退，无法胜任原先的工作、学习，且效率下降。

（2）先兆症状，不少患者在出现“三低”症状前，常表现精神萎靡，工作及学习效率下降，躯体不适等症状，并常伴有心境恶劣，焦虑不安，难以自制。

（3）睡眠障碍是抑郁症最常见的症状之一，常表现为早醒和入睡困难，尤甚是前者更有诊断意义。

多数病人表现为早醒，比平时早醒2小时以上，醒后难以入睡。

（4）消化系统功能紊乱是常见症状，胃纳差、腹泻、腹胀或便秘等，体重明显下降。

（5）性欲减退，闭经等。

（6）自知力部分受损等。

典型的抑郁症状呈现晨重晚轻的节律变化，伴有睡眠障碍、食欲下降及体重减轻，通常作为抑郁症的一个重要特征。

（三）双相情感障碍

双相情感障碍又名躁狂抑郁症、躁郁症。

即躁狂症、抑郁症交替出现，反复发作（至少2次）。

若过去为躁狂发作，本次为抑郁发作或躁狂与抑郁混合发作称为双相I型，患病率为0.4%~1.6%；而将重度抑郁发作伴轻度躁狂发作称为双相Ⅱ型，患病率为0.5%；需注意，有些交替发作的患者由于抑郁症状较轻，不易被察觉，易误诊为单纯躁狂发作。

三、诊断要点

情感障碍的主要诊断依据是症状学特点和疗程特点。

症状学特点是前述，疗程特点是多为发作性病程，躁狂症每次平均持续3个月左右，抑郁症6个月左右，可自行缓解，但可反复发作，通常缓解期精神活动正常。

（一）躁狂发作的诊断标准

1、症状标准：

以情绪高涨或易激惹为主要特征，且症状持续至少1周，在情绪高涨期间至少有下述3项症状：

①言语比平时显著增多；②联想加快，或观念飘忽，或自感言语跟不上思想活动的速度；③注意力不集中或集中不持久，或随境转移；④自我评价过高，可达妄想程度；⑤自我感觉过好，如感头脑特别灵活，或身体特别健康，或精力特别充沛等；⑥睡眠的需要减少，且无疲乏感；⑦活动增多，或精神运动性兴奋；⑧行为轻率或突然过于追求享乐，而且不顾后果，或具有冒险性；⑨性欲明显亢进。

2、严重程度标准：

至少有下述情况之一。

①工作、学习或做家务能力受损；②社交能力受损；③给别人造成困难或麻烦；④给本人造成危险或不良后果。

3、排除标准

①不符合脑器质性精神障碍、躯体疾病所致精神障碍和精神活性物质所致精神障碍的诊断标准；②可存在精神分裂症的某些症状，但不符合精神分裂症的诊断标准。

（二）抑郁发作的诊断标准

1、症状标准：

以心境低落为主要特征且持续至少2周，在此期间至少有下述症状中的4项：

①对日常活动丧失兴趣或无愉快感；②精力明显减退，无原因的持续的疲乏感；③精神运动性迟滞；④自我评价过低，或自责，或有内疚感，可达妄想程度；⑤联想困难，或自觉思考能力显著下降；⑥反复出现死亡的念头，或有自杀行为；⑦失眠，或早醒，或睡眠过多；⑧食欲不振，或体重明显减轻；⑨性欲明显减退。

2、严重程度标准：

至少有下述情况之一。

①社会功能受损；②给本人造成痛苦或不良后果。

3、排除标准：

与躁狂发作相同。

四、治疗要点

（一）躁狂症

对于急性躁狂，兴奋冲动症状明显时常首选抗精神症药物治疗，如氯丙素、氟派啶醇或氯氮平治疗，待兴奋症状控制，再缓撒抗精神病药物，以锂盐治疗为主、辅以心理治疗、工娱疗法、社会心理康复等。

1、药物治疗：

①首选碳酸锂，一般治疗日剂量600~2000mg，3~5天加至治疗剂量，每日2~3次口服。

由于碳酸锂的治疗量与中毒剂量比较接近，应加强观察，对血锂浓度进行监测（一般维持在0.6~1.2mmol/L）。

②氯丙嗪或氟哌啶醇，控制急性躁狂发作，效果较好。

③卡马西平，主要用于碳酸锂无效的患者，日剂量400~1200mg。

2、电休克（ECT）治疗：

对严重躁狂有一定效果。

3、胰岛素休克治疗：

对控制躁狂兴奋有一定效果，由于操作十分复杂，目前已少用。

4、心理治疗：

一般心理支持疗法。

（二）抑郁症

1、抗抑郁药：

常用丙咪嗪、阿米替林、多虑平和氯丙咪嗪等三环类抗抑郁剂，抗抑郁效果较好。

一般而言，丙咪嗪适用于治疗运动性抑制较明显的患者；阿米替林适用于治疗焦虑状态明显的抑郁症患者；氯丙味嗪适用于治疗伴有强迫症状的抑郁症患者。

临床用药应从小剂量开始，逐渐增加药量，一般1~2周加至治疗剂量，丙咪嗪日治疗剂量100~250mg，分2~3次口服，4~6周可见效，继给1/2量维持治疗。

该类药物对心血管系统的影响和抗胆碱能的副作用较大。

2、电休克治疗：

适用于有强烈自杀观念和自杀自伤行为的患者以及病情严重而对药物治疗效差的患者。

电休克治疗起效迅速、疗效确切。

一般一个疗程6~12次，每周3次。

3、心理治疗：

在药物治疗的同时给予心理支持疗法等，疗效较好。

五、预后

临床研究资料表明，大多数情感障碍患者病后能够保持良好的社会功能，均10%左右的患者晚期社会生活能力严重受损。

一般认为，有阳性家族史、未能早期诊断及合理及时治疗者、社会支持缺乏以及人格改变者预后较差。

第二节情感障碍患者的护理

一、护理评估

在系统全面评估患者的躯体状况、心理状况、社会功能状况的基础上，应着重评估情感障碍患者可能出现的危机行为如兴奋伤人毁物、自杀、出走等，以便采用针对性护理措施。

（一）躁狂症评估

1、精神活动状态。

躁狂症具有三个主要症状，也叫“三高症状”。

即情感高涨；思维奔逸；言语、动作增多。

护士收集资料时重点对以下三方面进行评估：

情绪、行为、思维过程。

（1）情绪病人的情绪高涨并且不稳定，自我感觉过好，精力特别充沛。

（2）行为活动增多，睡眠需要减少；注意力不集中，可随境转移，性欲明显亢进，体重下降，有血压增高、脉搏加快、瞳孔扩大、便秘等交感神经活动亢进的症状。

（3）思维过程语言显著增多；联想加快，自我评价过高，可达妄想程度。

2、躯体状况评估

（1）患者因自我感觉良好故忽视躯体不适。

（2）患者由于极度兴奋，造成体力过度消耗而致体重减轻，睡眠需要减少。

（3）患者由于极度兴奋，活动量增多、注意力无法集中而无法专心进餐饮水，而致严重脱水或营养不良及二便异常。

3、心理状况包括个性特征，患者应对的心理行为方式及效果等。

（二）抑郁症评估

1、精神活动状态评估有无“三低”症状群，精神症状是否表现为“晨重晚轻”等。

必要时应用抑郁量表评估。

2、躯体状况体重减轻明显。

3、心理社会资料评估患者对于改变整个情境都会觉得无助、无望及充满无力感。

患者常说自己毫无价值、一无可取是家庭和社会的负担，无故贬低自己。

对此，要在评估中予以重视。

二、护理诊断

（一）与躁狂症有关的护理诊断

1、营养失调低于机体需要量，与持续兴奋躁动有关。

2、睡眠型态紊乱与由于持久兴奋对睡眠毫无要求有关。

3、思维过程改变与兴奋伴夸大观念或妄想有关。

4、有暴力行为的危险（对自己或他人）与情绪不稳定，易激惹有关。

5、不合作（特定的）与自知力不同程度受到损害有关。

（二）与抑郁状态有关的护理诊断。

1、有自伤自杀的危险与自责自罪观念或妄想有关。

2、营养失调低于机体需要量，与自责自罪观念及食欲不振有关。

3、睡眠型态紊乱与情感低落、悲观失望有关。

4、思维过程改变与抑郁情绪影响认知活动有关。

5、社交孤立与严重抑郁悲观情绪自我评价过低有关。

6、个人应对无效与情感低落、自我评价过低有关。

三、护理措施

在护理过程中，首先要根据心境障碍患者的病情特点，如是躁狂状态为主，还是抑郁状态为主，还是双相，以便应用针对性护理措施。

一般在合理安排患者的休息，提供饮食护理，应用药物等保证患者足够的睡眠时间等基础上，对躁狂症患者的护理最重要的是防止伤人毁物行为的的发生，而对抑郁症患者的护理最重要的是防止病人自杀自伤行为的发生。

（一）躁狂状态的护理

1、护理目标

（1）与患者建立良好的护患关系并协助患者建立良好的人际关系；

（2）患者住院期间不会伤害自己和他人；

（3）维持营养、水分、排泄、休息和睡眠等方面生理功能。

（4）减少过度活动及体力消耗；

（5）接受持续的药物治疗及定期血液检查。

（6）指导患者及家属认识疾病、预防复发；

2、护理措施

（1）首先将兴奋躁动病人与其他病人分开，并阻止其他人围观和挑逗。

（2）应注意防冲动伤人，毁物和其他意外。

（3）协助患者参与有益的活动，以发泄过剩的精力。

（4）维持适当的营养，注意休息和个人卫生注意观察生命体征的变化、加强基础护理。

（5）提供安全和安静的环境应加强与患者心理沟通，但不宜让躁狂患者在病房内为所欲为，担当为医护人员“保驾护航”角色。

护理人员应正面引导患者做工娱治疗等活动并加以鼓励和肯定。

（6）协助患者维持用药护理人员必须深入了解患者的心理需求，以协助患者维持用药。

（7）如兴奋病人发生伤人或毁物行为，应按暴力行为护理。

（8）药物护理。

详见第七章第一节。

（9）电休克护理。

详见第七章第二节。

（二）抑郁状态的护理。

1、护理目标

（1）与患者建立良好的护患关系并协助患者建立良好的人际关系。

（2）患者住院期间内不会伤害自己。

（3）患者能在不服用药物情况下，每晚有6至8小时充足的睡眠。

（4）维持营养、水分、排泄、休息等方面的适当生理功能。

（5）患者在出院前能主动在病房群体中与病友和工作人员相处。

2、护理措施

（1）预防患者采取伤害自己的行为自杀观念与行为是抑郁患者最严重的症状。

护理的重点是防止自伤、自杀的发生。

可采取：

密切注意病情变化，加强监护、重点交班、注意环境安全，加强危险物品的保管，及时向医师报告病情以便尽快采取有效治疗措施等。

①首先应与病人建立良好的治疗性人际关系。

经常与病人在一起关心和同情病人，鼓励病人倾诉内心的痛苦，给予心理上的支持，使他们振作起来，避免意外发生。

。

②要密切观察自杀的先兆症状；如焦虑不安、失眠、沉默少语或一反常态貌似心情豁然开朗但言谈表情中哀情屡现、在出事地点徘徊、忧郁烦躁、拒食或卧床不起等。

护理人员不应让患者单独活动，及时识别这些动向，及时发现，及时采用妥当的处理办法。

③安置患者住在护理人员易观察到病人情况的大房间。

严格执行病房护理管理制度，护理人员对有消极意念的患者，要做到心中有数，重点巡视。

尤其在夜间、凌晨、午睡、饭前和交接班及节假日等病房人员少的情况下，护理人员特别要注意防范。

④要加强对病房设施的安全检查。

严格做好药品及危险物品的保管工作，杜绝不安全因素。

发药时，应仔细检查口腔，严防患者藏药或患者将药物蓄积后一次性吞服。

测试体温时，对严重抑郁患者应做到手不离表，严防咬吞体温表。

⑤加强生活护理，特别注意记录病人的饮食和睡眠情况。

⑥一旦发现病人采取自杀行为时，应冷静处置、快速反应、立即采取相应解救措施，争分夺秒地进行抢救，同时向医生汇报。

（2）抗抑郁药物应用及护理

主要为三环类抗抑郁剂，有阿米替林、多虑平、氯丙咪嗪等。

①适应证和禁忌证三环类抗抑郁药具有提高病情绪、减轻焦虑、增进食欲、改善睡眠等作用。

对更年期抑郁、抑郁性神经症也有效果。

禁用于癫痫、严重的心血管疾病、青光眼、老年性肠麻痹、尿潴留、前列腺肥大等。

②药物选择如抑郁症患者伴有运动性抑制症状，可选用丙咪嗪；伴有焦虑症状可选用阿米替林和多虑平；伴有强迫症状可选用氯丙咪嗪。

③不良反应三环类抗抑郁剂常见副作用有口干、便秘、视物模糊、出汗、震颤、排尿困难等，一般在继续治疗中可减轻。

如出现青光眼、尿潴留应停药并处理；常见心血管系统不良反应有体位性低血压和心动过速。

严重可致低血压性休克、心律紊乱；精神和神经系统的不良反应有无力、失眠或嗜睡，较大剂量出现意识障碍或急性谵妄状态。

锥体外系反应较少见；过敏反应包括荨麻疹、血管神经性水肿、皮疹等。

④护理措施由于抗抑郁药物能够减缓抑郁症状，医护人员可以运用治疗性技巧接近病人，以协助其获得更好的疗效。

配合药疗的效果，辅以其他心理治疗、行为治疗与家庭治疗等措施。

避免或改善现在的/潜在的健康问题。

注意正确的给药途径与方法，说服、劝导病人接受治疗，发药到床并督促病人服下，必要时检查病人的口腔，确保药物疗效及防止患者藏药。

用药后需持续的评估病人的生理状况，如生命体征、血液生化检查、血中药物浓度等，以确保生命安全。

应仔细观察与处理用药后的不良反应，以供医生在用药与调整剂量时参考。

同时使用多种药物时，应了解用药的原因，注意配伍禁忌。

抑郁病人一般忌用氯丙嗪。

帮助病人服从医嘱对不合作的病人提供再保证；以缓和的方式表达真诚关怀；帮助病人认识到接受治疗的必要性；以平静、沉着的方式对待病人；增加与病人接触的时间；在用药之前详细地介绍病人及亲属所用药物的药名、作用与不良反应。

逐步培养病人及家属掌握并能进行家庭治疗及护理、康复。

（3）电休克治疗时的护理

详见本书相关章节内容。

四、护理评价

对心境障碍患者评价应着重从以下几个方面进行：

1、精神症状消长情况，是否发生兴奋冲动伤人、自杀自伤等危机行为。

2、自知力恢复情况。

3、饮食、睡眠情况，能否生活自理。

4、人际交流、沟通能力是否得到改善。

5、病人及亲属对疾病应有所了解，能识别抗精神病药物常见的副作用。

（程卫兵）