情感障碍患者的护理.docx

1、情感障碍患者的护理第七章 情感障碍患者的护理情感障碍也称心境障碍，其主要表现是情绪异常，是以显著而持久的情感或心境改变为基本特征的一组疾病。狭义的情感障碍主要指原发性情感障碍（不包括神经症或躯体因素、心理因素和其他精神疾病所继发的情感障碍）；广义的情感障碍包括原发性情感障碍和因躯体因素、心理因素和其他精神疾病所继发的情感障碍。本章着重叙述原发性情感障碍。临床上主要表现为情感高涨（躁狂）或情感低落（抑郁），并伴有相应的认知及行为异常，如幻觉、妄想、精神运动性兴奋或抑制等。多数表现为抑郁（单相型），少数表现为躁狂，部分表现为躁狂抑郁交替出现（双相型）。病程有周期性发作的倾向，间歇期精神活动基本正常

2、，预后一般较好。第一节 情感障碍的临床特点一、概述（一）流行病学特点国外流行病学研究发现中、重度情感障碍在人群中的患病率为1%2%。国内20世纪50年代和60年代情感障碍的总患病率在0.03%0.17%，1993年我国进行第二次流行病学调查发现情感障碍终生患病病率为0.83%；国内外较多的研究资料显示，情感障碍患病率女性比男性高23倍，但男性抑郁症的自杀死亡率却高于女性。各种年龄均可发病，但以青壮年多见，约占80%。城市居民患病率呈上升趋势。（二）病因和发病机制本病的病因迄今未明，大量的研究资料提示遗传因素、心理社会因素和神经生物学因素等，可能与本病的发生有明显的关联。1.遗传因素遗传因素 通

3、过家系调查发现本病有明显的家族集聚现象。情感障碍亲属中本病的患病率较一般人群高1030倍，一般而言血缘关系越近，患病率越高，而且单相型和双相型在遗传上也有紧密联系。双生子的调查发现单卵双生子的同病率为65%，而双卵双生子仅为14%。2.心理社会因素应激性生活事件与情感障碍，尤其是与抑郁症的关系很密切。因而心理社会因素在本病中的致病作用越来越受到重视。各种应激性生活事件如亲属亡故、重大经济损失、意外灾害等常为抑郁症的可能致病因素；长期的不良处境如人际纠纷、家庭破裂、失业、慢性躯体疾病等也可能诱发抑郁症。老年人对精神刺激的承受力下降，更易患抑郁症。有研究提示，经济状况差及女性更易患抑郁症。3.神经

4、生物化学改变 神经生物学的研究探索，对情感障碍的发病提出许多假说，主要有：儿茶酚胺假说、5-羟色胺（5-HT）假说、多巴胺（DA）假说、神经内泌紊乱假说、受体超敏学说等。总之，本病病因错综复杂，迄今尚未能发现单一的病因，一般认为是多种因素综合作用的结果，生物学因素为发病基础，心理社会因素可能为诱发因素。二、临床表现 情感障碍按其发作形式不同，一般可分为双相情感障碍（即有躁狂又有抑郁发作者）。但都以情感（心境）显著改变情感高涨或低落为主要特征。呈阶段性病程，以持久的心境改变为核心症状。（一）躁狂症躁狂症以情感高涨、思维奔逸、活动增多（精神运动性兴奋）为特征，习称躁狂“三高”症状，可伴有夸大观念或

5、妄想、冲动行为等。多为急性起病，发病年龄1630岁多见，好发于春末夏初，多数患者初次发病前有躯体因素和社会心理因素存在。1、情感高涨 情感高涨（一种强烈而持久的兴奋与喜悦）是躁狂发作的基本症状。患者自我感觉良好，整日喜气洋洋、兴高采烈、喜笑颜开、眉飞色舞、精力充沛、谈笑风生、不知疲倦、盲目乐观、做事不顾后果，不拘小节、易激惹、甚至出现攻击行为，但为时短暂，很快转怒为喜或赔礼道歉。其内心体验和周围环境相协调，机富感染力，可引起人们的共鸣。易激惹以慢性躁狂多见。2、思维障碍 主要表现为思维奔逸、夸大观念或妄想。注意力容易转移，记忆力增强，声调高亢、语量大、语速快、口惹悬河、滔滔不绝、甚至不被旁人所

6、打断，常配以手势和丰富的表情。思维联想快、内容肤浅，新概念不断涌现，有的患者出现音联（音韵联想）、意联（词意联想），思维活动常受周围环境变化的影响而转移话题（随境转移），以致远离最初主题。3、言语动作增多 自感精力旺盛，对所有活动都感兴趣。活动明显增多，盲目忙碌，做事轻率任性，有始无终。举止轻浮，兴趣广泛，社交活动频繁等。多数病人饮食不规则，睡眠时间明显减少，但少有倦意，可引起体重下降。4、其他表现 睡眠时间明显减少，病人感到“实在太忙，没有时间睡觉”；食欲亢进，往往不顾礼仪地大吃大喝。性欲亢进，自知力缺损等。（二）抑郁症 与躁狂症相反，抑郁症主要表现为情感低落，思维迟缓和言语动作减少，习称抑

7、郁“三低”症状，多伴有消极观念自杀行为。临床上以情感低落、兴趣和愉快感缺乏为主要特征。除因心理应激所诱发而起病较急以外，大部分病人发病一般较缓，起病时常有失眠、疲乏、食欲下降等症状、继而情绪低落、抑郁悲观逐渐加重，并导致生活、工作和学习效率下降。近些年来发病率有增高趋势和发病年龄下移倾向。1、情感低落。情绪低落、兴趣或愉快感丧失是抑郁症最突出、最典型的症状。少数患者以躯体疼痛不适为突出主诉（旧称隐匿性抑郁症）。病人闷闷不乐、唉声叹气、双眉紧锁、愁容满面。自我评价过低，觉得自己样样都比别人差，甚至自责自罪，不值得吃好的、穿好的，活在世上是家庭和社会的累赘。对学习、工作丧失信心，对即往感兴趣的事情

8、也不愿去做，没有什么事情能够使自己高兴起来。典型病人的抑郁情绪常有昼重夜轻的特点，以晨起最严重。有的病人强颜欢笑，但不时流露愁情哀意，较难以察觉。2、思维迟缓，患者思维缓慢、思维闭塞、记忆力下降、计算力和理解判断能力下降。反应迟钝、很少有自发动作，遇事犹豫不决，常自认“变蠢”了，不仅言语少，语速慢，而且常有书写困难。严重抑郁患者常有妄想，如被迫害妄想，虚无妄想，疑病妄想等以及幻听，通常与抑郁情绪一致。3、意志活动减退患者言语动作明显减少，兴趣下降或丧失，动作缓慢（但有自杀企图、自罪妄想的患者自杀过程中动作敏捷，常令人防范不及），言语少语速慢，生活被动，回避社交活动，独坐一隅，纹丝不动，食欲性欲

9、明显下降。严重抑郁患者可出现不语不动，不吃不喝（抑郁性木僵）。伴有焦虑者可有坐立不安，搓手顿足，来回踱步等表现。部分患者可表现为抑郁性痴呆。4、消极观念和自杀行为 患者自我评价过低、自卑、兴趣减少。典型的抑郁症患者常有无助、无用和无望感，称为抑郁症患者的认知障碍“三联症”。患者的情绪低落常呈现出晨重夜轻的波动性变化。厌世感、自杀观念和自杀行为是抑郁症的常见症状，也是最危险的症状，并与抑郁症病情严重程度有关，约15%以上的重症抑郁症自杀死亡，据临床观察自杀死亡率高峰往往出现在抑郁症发病后第一年（疾病初期或恢复期），自杀时间多在凌晨，由于病人思维、情感和行为协调一致，病人自杀有周密计划，行动隐蔽，

10、家属及医护人员应提高警惕，做好预防工作，尤其是对少数不肯暴露自杀企图，或强颜欢笑（微笑抑郁）来隐蔽其自杀计划及行为的患者。5、其他症状 （1）多数人感到全身乏力，精力减退，无法胜任原先的工作、学习，且效率下降。（2）先兆症状，不少患者在出现“三低”症状前，常表现精神萎靡，工作及学习效率下降，躯体不适等症状，并常伴有心境恶劣，焦虑不安，难以自制。（3）睡眠障碍是抑郁症最常见的症状之一，常表现为早醒和入睡困难，尤甚是前者更有诊断意义。多数病人表现为早醒，比平时早醒2小时以上，醒后难以入睡。（4）消化系统功能紊乱是常见症状，胃纳差、腹泻、腹胀或便秘等，体重明显下降。（5）性欲减退，闭经等。（6）自知

11、力部分受损等。典型的抑郁症状呈现晨重晚轻的节律变化，伴有睡眠障碍、食欲下降及体重减轻，通常作为抑郁症的一个重要特征。（三）双相情感障碍双相情感障碍又名躁狂抑郁症、躁郁症。即躁狂症、抑郁症交替出现，反复发作（至少2次）。若过去为躁狂发作，本次为抑郁发作或躁狂与抑郁混合发作称为双相I型，患病率为0.4%1.6%；而将重度抑郁发作伴轻度躁狂发作称为双相型，患病率为0.5%；需注意，有些交替发作的患者由于抑郁症状较轻，不易被察觉，易误诊为单纯躁狂发作。三、诊断要点情感障碍的主要诊断依据是症状学特点和疗程特点。症状学特点是前述，疗程特点是多为发作性病程，躁狂症每次平均持续3个月左右，抑郁症6个月左右，可

12、自行缓解，但可反复发作，通常缓解期精神活动正常。（一）躁狂发作的诊断标准1、症状标准：以情绪高涨或易激惹为主要特征，且症状持续至少1周，在情绪高涨期间至少有下述3项症状：言语比平时显著增多；联想加快，或观念飘忽，或自感言语跟不上思想活动的速度；注意力不集中或集中不持久，或随境转移；自我评价过高，可达妄想程度；自我感觉过好，如感头脑特别灵活，或身体特别健康，或精力特别充沛等；睡眠的需要减少，且无疲乏感；活动增多，或精神运动性兴奋；行为轻率或突然过于追求享乐，而且不顾后果，或具有冒险性；性欲明显亢进。2、严重程度标准：至少有下述情况之一。工作、学习或做家务能力受损；社交能力受损；给别人造成困难或麻

13、烦；给本人造成危险或不良后果。3、排除标准不符合脑器质性精神障碍、躯体疾病所致精神障碍和精神活性物质所致精神障碍的诊断标准；可存在精神分裂症的某些症状，但不符合精神分裂症的诊断标准。（二）抑郁发作的诊断标准1、症状标准：以心境低落为主要特征且持续至少2周，在此期间至少有下述症状中的4项：对日常活动丧失兴趣或无愉快感；精力明显减退，无原因的持续的疲乏感；精神运动性迟滞；自我评价过低，或自责，或有内疚感，可达妄想程度；联想困难，或自觉思考能力显著下降；反复出现死亡的念头，或有自杀行为；失眠，或早醒，或睡眠过多；食欲不振，或体重明显减轻；性欲明显减退。2、严重程度标准：至少有下述情况之一。社会功能受

14、损；给本人造成痛苦或不良后果。3、排除标准：与躁狂发作相同。四、治疗要点（一）躁狂症 对于急性躁狂，兴奋冲动症状明显时常首选抗精神症药物治疗，如氯丙素、氟派啶醇或氯氮平治疗，待兴奋症状控制，再缓撒抗精神病药物，以锂盐治疗为主、辅以心理治疗、工娱疗法、社会心理康复等。1、药物治疗：首选碳酸锂，一般治疗日剂量6002000mg，35天加至治疗剂量，每日23次口服。由于碳酸锂的治疗量与中毒剂量比较接近，应加强观察，对血锂浓度进行监测（一般维持在0.61.2mmol/L）。氯丙嗪或氟哌啶醇，控制急性躁狂发作，效果较好。卡马西平，主要用于碳酸锂无效的患者，日剂量4001200mg。2、电休克（ECT）治

15、疗：对严重躁狂有一定效果。3、胰岛素休克治疗：对控制躁狂兴奋有一定效果，由于操作十分复杂，目前已少用。4、心理治疗：一般心理支持疗法。（二）抑郁症1、抗抑郁药：常用丙咪嗪、阿米替林、多虑平和氯丙咪嗪等三环类抗抑郁剂，抗抑郁效果较好。一般而言，丙咪嗪适用于治疗运动性抑制较明显的患者；阿米替林适用于治疗焦虑状态明显的抑郁症患者；氯丙味嗪适用于治疗伴有强迫症状的抑郁症患者。临床用药应从小剂量开始，逐渐增加药量，一般12周加至治疗剂量，丙咪嗪日治疗剂量100250mg，分23次口服，46周可见效，继给1/2量维持治疗。该类药物对心血管系统的影响和抗胆碱能的副作用较大。2、电休克治疗：适用于有强烈自杀观

16、念和自杀自伤行为的患者以及病情严重而对药物治疗效差的患者。电休克治疗起效迅速、疗效确切。一般一个疗程612次，每周3次。3、心理治疗：在药物治疗的同时给予心理支持疗法等，疗效较好。五、预后临床研究资料表明，大多数情感障碍患者病后能够保持良好的社会功能，均10%左右的患者晚期社会生活能力严重受损。一般认为，有阳性家族史、未能早期诊断及合理及时治疗者、社会支持缺乏以及人格改变者预后较差。第二节 情感障碍患者的护理一、护理评估在系统全面评估患者的躯体状况、心理状况、社会功能状况的基础上，应着重评估情感障碍患者可能出现的危机行为如兴奋伤人毁物、自杀、出走等，以便采用针对性护理措施。（一）躁狂症评估1、

17、精神活动状态。躁狂症具有三个主要症状，也叫“三高症状”。即情感高涨；思维奔逸；言语、动作增多。护士收集资料时重点对以下三方面进行评估：情绪、行为、思维过程。（1）情绪 病人的情绪高涨并且不稳定，自我感觉过好，精力特别充沛。（2）行为 活动增多，睡眠需要减少；注意力不集中，可随境转移，性欲明显亢进，体重下降，有血压增高、脉搏加快、瞳孔扩大、便秘等交感神经活动亢进的症状。（3）思维过程 语言显著增多；联想加快，自我评价过高，可达妄想程度。2、躯体状况评估（1）患者因自我感觉良好故忽视躯体不适。（2）患者由于极度兴奋，造成体力过度消耗而致体重减轻，睡眠需要减少。（3）患者由于极度兴奋，活动量增多、注

18、意力无法集中而无法专心进餐饮水，而致严重脱水或营养不良及二便异常。3、心理状况包括个性特征，患者应对的心理行为方式及效果等。（二）抑郁症评估1、精神活动状态评估 有无“三低”症状群，精神症状是否表现为“晨重晚轻”等。必要时应用抑郁量表评估。2、躯体状况 体重减轻明显。3、心理社会资料评估 患者对于改变整个情境都会觉得无助、无望及充满无力感。患者常说自己毫无价值、一无可取是家庭和社会的负担，无故贬低自己。对此，要在评估中予以重视。二、护理诊断（一）与躁狂症有关的护理诊断1、营养失调 低于机体需要量，与持续兴奋躁动有关。2、睡眠型态紊乱 与由于持久兴奋对睡眠毫无要求有关。3、思维过程改变 与兴奋伴

19、夸大观念或妄想有关。4、有暴力行为的危险（对自己或他人） 与情绪不稳定，易激惹有关。 5、不合作（特定的） 与自知力不同程度受到损害有关。（二）与抑郁状态有关的护理诊断。1、有自伤自杀的危险 与自责自罪观念或妄想有关。2、营养失调 低于机体需要量，与自责自罪观念及食欲不振有关。3、睡眠型态紊乱 与情感低落、悲观失望有关。4、思维过程改变 与抑郁情绪影响认知活动有关。5、社交孤立 与严重抑郁悲观情绪自我评价过低有关。6、个人应对无效 与情感低落、自我评价过低有关。三、护理措施在护理过程中，首先要根据心境障碍患者的病情特点，如是躁狂状态为主，还是抑郁状态为主，还是双相，以便应用针对性护理措施。一般

20、在合理安排患者的休息，提供饮食护理，应用药物等保证患者足够的睡眠时间等基础上，对躁狂症患者的护理最重要的是防止伤人毁物行为的的发生，而对抑郁症患者的护理最重要的是防止病人自杀自伤行为的发生。（一）躁狂状态的护理1、护理目标（1）与患者建立良好的护患关系并协助患者建立良好的人际关系；（2）患者住院期间不会伤害自己和他人；（3）维持营养、水分、排泄、休息和睡眠等方面生理功能。（4）减少过度活动及体力消耗；（5）接受持续的药物治疗及定期血液检查。（6）指导患者及家属认识疾病、预防复发；2、护理措施（1）首先将兴奋躁动病人与其他病人分开，并阻止其他人围观和挑逗。（2）应注意防冲动伤人，毁物和其他意外。

21、（3）协助患者参与有益的活动，以发泄过剩的精力。（4）维持适当的营养，注意休息和个人卫生 注意观察生命体征的变化、加强基础护理。（5）提供安全和安静的环境 应加强与患者心理沟通，但不宜让躁狂患者在病房内为所欲为，担当为医护人员“保驾护航”角色。护理人员应正面引导患者做工娱治疗等活动并加以鼓励和肯定。（6）协助患者维持用药 护理人员必须深入了解患者的心理需求，以协助患者维持用药。（7）如兴奋病人发生伤人或毁物行为，应按暴力行为护理。（8）药物护理。详见第七章第一节。（9）电休克护理。详见第七章第二节。（二）抑郁状态的护理。1、护理目标（1）与患者建立良好的护患关系并协助患者建立良好的人际关系。（

22、2）患者住院期间内不会伤害自己。（3）患者能在不服用药物情况下，每晚有6至8小时充足的睡眠。（4）维持营养、水分、排泄、休息等方面的适当生理功能。（5）患者在出院前能主动在病房群体中与病友和工作人员相处。2、护理措施（1）预防患者采取伤害自己的行为 自杀观念与行为是抑郁患者最严重的症状。护理的重点是防止自伤、自杀的发生。可采取：密切注意病情变化，加强监护、重点交班、注意环境安全，加强危险物品的保管，及时向医师报告病情以便尽快采取有效治疗措施等。首先应与病人建立良好的治疗性人际关系。经常与病人在一起关心和同情病人，鼓励病人倾诉内心的痛苦，给予心理上的支持，使他们振作起来，避免意外发生。要密切观察

23、自杀的先兆症状；如焦虑不安、失眠、沉默少语或一反常态貌似心情豁然开朗但言谈表情中哀情屡现、在出事地点徘徊、忧郁烦躁、拒食或卧床不起等。护理人员不应让患者单独活动，及时识别这些动向，及时发现，及时采用妥当的处理办法。安置患者住在护理人员易观察到病人情况的大房间。严格执行病房护理管理制度，护理人员对有消极意念的患者，要做到心中有数，重点巡视。尤其在夜间、凌晨、午睡、饭前和交接班及节假日等病房人员少的情况下，护理人员特别要注意防范。要加强对病房设施的安全检查。严格做好药品及危险物品的保管工作，杜绝不安全因素。发药时，应仔细检查口腔，严防患者藏药或患者将药物蓄积后一次性吞服。测试体温时，对严重抑郁患者

24、应做到手不离表，严防咬吞体温表。加强生活护理，特别注意记录病人的饮食和睡眠情况。一旦发现病人采取自杀行为时，应冷静处置、快速反应、立即采取相应解救措施，争分夺秒地进行抢救，同时向医生汇报。（2）抗抑郁药物应用及护理主要为三环类抗抑郁剂，有阿米替林、多虑平、氯丙咪嗪等。适应证和禁忌证 三环类抗抑郁药具有提高病情绪、减轻焦虑、增进食欲、改善睡眠等作用。对更年期抑郁、抑郁性神经症也有效果。禁用于癫痫、严重的心血管疾病、青光眼、老年性肠麻痹、尿潴留、前列腺肥大等。药物选择 如抑郁症患者伴有运动性抑制症状，可选用丙咪嗪；伴有焦虑症状可选用阿米替林和多虑平；伴有强迫症状可选用氯丙咪嗪。不良反应 三环类抗抑

25、郁剂常见副作用有口干、便秘、视物模糊、出汗、震颤、排尿困难等，一般在继续治疗中可减轻。如出现青光眼、尿潴留应停药并处理；常见心血管系统不良反应有体位性低血压和心动过速。严重可致低血压性休克、心律紊乱；精神和神经系统的不良反应有无力、失眠或嗜睡，较大剂量出现意识障碍或急性谵妄状态。锥体外系反应较少见；过敏反应包括荨麻疹、血管神经性水肿、皮疹等。护理措施 由于抗抑郁药物能够减缓抑郁症状，医护人员可以运用治疗性技巧接近病人 ，以协助其获得更好的疗效。配合药疗的效果，辅以其他心理治疗、行为治疗与家庭治疗等措施。避免或改善现在的/潜在的健康问题。注意正确的给药途径与方法，说服、劝导病人接受治疗，发药到床

26、并督促病人服下，必要时检查病人的口腔，确保药物疗效及防止患者藏药。用药后需持续的评估病人的生理状况，如生命体征、血液生化检查、血中药物浓度等，以确保生命安全。应仔细观察与处理用药后的不良反应，以供医生在用药与调整剂量时参考。同时使用多种药物时，应了解用药的原因，注意配伍禁忌。抑郁病人一般忌用氯丙嗪。帮助病人服从医嘱 对不合作的病人提供再保证；以缓和的方式表达真诚关怀；帮助病人认识到接受治疗的必要性；以平静、沉着的方式对待病人；增加与病人接触的时间；在用药之前详细地介绍病人及亲属所用药物的药名、作用与不良反应。逐步培养病人及家属掌握并能进行家庭治疗及护理、康复。（3）电休克治疗时的护理详见本书相关章节内容。四、护理评价对心境障碍患者评价应着重从以下几个方面进行：1、精神症状消长情况，是否发生兴奋冲动伤人、自杀自伤等危机行为。2、自知力恢复情况。3、饮食、睡眠情况，能否生活自理。4、人际交流、沟通能力是否得到改善。5、病人及亲属对疾病应有所了解，能识别抗精神病药物常见的副作用。（程卫兵）