安全经验分享案列10则分析.docx
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安全经验分享案列10则分析
石油炼化企业安全经验分享
1
凉水塔着火事故
一、事故经过：
2003年1月8日15时15分，某化工集团公司新上片碱装置凉水塔突然发生火灾，经公司消防人员奋力扑救，半小时后大火熄灭，但火灾现场已是一片废墟，2台凉水塔全部烧毁。
二、事故原因：
这2台凉水塔均属玻璃钢结构，内部填料极易燃烧。
事故发生前，主体安装工作已经基本结束，只剩余部分电气线路的安装正在进行中。
电气施工人员安装电源线套管时，在没有办理动火作业证的情况下，也没有采取任何的安全防护措施，就用电焊在凉水塔顶部焊接固定电源线套管，焊渣将凉水塔内部填料引燃，将2台凉水塔烧毁。
三、责任分析
1.违章动火。
工作人员没有按要求办理动火作业许可证，在无任何安全保护措施的情况下私自动火，严重违反了相关安全管理规定。
2.安装施工人员全部是电气安装人员，在没有电气焊特殊工种专业操作资格证的情况下，私自进行焊接作业，纯属违章操作。
四、事故教训：
1.应对职工加强安全教育，增强安全意识，杜绝因违章操作而造成同样的事故重复发生。
2.应加大对各工种人员，尤其是特殊工种人员的持证上岗、持证操作的监督、和考核。
2
灼烫事故
一、事故经过
2007年10月24日下午三点左右，某化工装置操作人员穿戴防护用品在装置加碱作业。
作业前的检查中，发现罐顶冒气、罐温过高，就采取了关闭加温设施的措施；等候大约20分钟后（罐温显示为60℃）操作人员将整袋块状碱倒入罐中后，罐内碱液突然发生喷溅，少量碱液穿过防护面罩底部缝隙溅到脸上，造成轻度烫伤。
二、事故原因分析及责任划分
1、操作人员加碱作业的风险认识不充分，在加碱前虽然针对罐温过高采取了措施，但作业实施时没有检查罐位（当时罐内液位较高），也未等罐温降低到安全范围就把整袋碱大量倒入高液位的罐中，造成罐内碱液飞溅，是造成此次事故的主要原因，
2、加碱作业的操作技能培训不够，监护人也没有尽到监护职责。
三、纠正预防措施
1、制定并完善加碱作业的风险削减措施加强监护，对作业条件进行安全确认，加强操作技能培训。
2、配发新防护用品，增强个人防护用品的性能。
3、改进加碱设施，改善作业环境，防止大块固碱落入罐内引起碱液飞溅伤人。
3
违章检修伤手事故
一、事故经过
赵某是一名机电检修工，一天某队更换电机销子，其余的销子都顺利卸掉，其中一个销子不好卸。
于是赵某就用手指去捅销子，这时被另一名工人耿某看到，耿某说：
“不行啊，别用手捅销子，那样做太危险了！
”而赵某却说：
“不要紧，一会就好了！
”说着还继续干他的活，不大一会只听见“哎呦”一声，赵某的手指被电机挤断，造成事故。
二、事故原因分析
1、赵某安全意识淡薄，不听劝阻，违章作业用手指捅电机销子，是事故造成的直接原因；
2、工人耿某没有强行制止赵某危险作业的行为，致使事故发生，是造成事故的间接原因。
3、班组现场安全管理不到位，没在现场指导此项工作，是造成事故的间接原因。
4、车间负有安全教育不到位，负有管理责任。
三、事故防范措施
1、加强从业人员安全教育，提高从业人员安全防范意识，狠反三违，杜绝冒险作业的现象，防范类似事故再次发生。
2、工友之间要相互关心和爱护，发现工友冒险作业，要本着对他人负责，对他的家庭负责的态度，必须强制其停止冒险作业，保证他人不受伤害。
3、单位领导要加强职工管理，做好安全教育培训，规范检维修作业行为，加强检维修作业前的安全分析，严格落实安全生产制度，有效增强工人的安全意识。
四、事故体会和感想：
通过这起事故案例，我们认识到机电检修工赵某换电机销子时，思想麻痹，安全防范意识不强，不听劝阻违章作业，用手指捅销子而造成伤害后果。
而实际上有多少不听劝阻而违章作业的，却侥幸没有造成伤害的人，这一起事故是否能够引起他们的重视呢？
所以，在今后的检修维护工作中，希望大家都要吸取教训，引以为戒，避免类似现象再次发生。
谢谢大家
4
交接班疏漏引发爆炸事故
一、事故经过：
2006年4月22日上午，山东东营某化学公司双氧水车间两名操作员向往常一样，在完成交接班后一起至现场例行检查，当他们巡检完毕准备离开操作间时突然听到外面传来“刺刺”声，接着传来一声巨大的爆炸声，顿时车间内浓烟滚滚，情急之下，两名操作工从窗户跳下，经过雨棚落到地下。
事发当时，有两名济南工艺设备安装公司人员正在车间内拆除脚手架，他们在逃离现场过程中，一人被大火烧死，一人被烧伤。
该事故使整个车间所有设备厂房全部报废，直接经济损失302万元以上。
二、原因分析：
1、按照操作规程，车间氧化残液分离器在完成排液操作后，罐顶的放空阀必须打开。
而事发时罐顶的放空阀是关闭的，造成残液罐内双氧水分解后产生的压力不能及时有效的泄压，容器在极度超压下发生爆炸。
爆炸产生的碎片击中旁边的氢化液气分离器，氧化塔下进料管及储槽管线，使氢化液罐内的氢气和氢化液发生爆炸燃烧，继而形成车间的大面积火灾。
2、调查组询问得知，交班操作员朱迅交给接班操作员许平和张川之前，未按规定将氧化残液分离器罐顶的放空阀打开，而是准备交给接班后的人员处理，但又没有交代清楚。
接过工作后，接班操作员许平和张川又想当然的认为朱迅肯定已将氧化残液分离器罐顶的放空阀打开而没有进一步落实，最终导致了悲剧的发生。
三、事故教训及预防措施：
1、车间对员工的“三违”现象监督不力，员工未严格执行操作规程，思想麻痹。
2、车间对氧化残液分离器风险认识不足，危险性教育不够。
3、与设计院沟通，在氧化残液分离器罐顶安装自动泄压装置，实现氧化残液分离器的自动泄压。
4、严格规范员工的交接班工作，认真执行双方现场交接并签字确认，确保交接班工作不流于形式。
5
衣服未扣好绞死机器下
事故经过：
某厂一位职工正在打扫岗位卫生，为岗位交接班作准备。
由于生产任务紧，输送带仍在运输矿石。
岗位操作工象往常一样冲洗岗位上的输送带。
为能按时下班，他不顾皮带还在运行，习惯性地用橡胶水管冲洗输送带的各部位。
当他冲洗完输送带南面的平台后，水管要收拣到输送带的北面去。
这时，操作工走近输送带联轴器处甩水管过输送带，因联轴器缺安全罩，操作工的上衣也未扣好，在使劲甩水管时，飘起的上衣被联轴器螺杆挂住旋转，将操作工绞死在皮带减速机下面。
事故原因：
一是岗位人员违反规程，违章清洗运转中的设备。
二是岗位上存在事故隐患，即联轴器缺安全罩，没有及时整改。
三是岗位人员性作业，心存侥幸，麻痹大意。
温馨提示：
在运行或转动的设施、设备周围进行清扫、清理、整改、刷油漆等工作中会因：
注意力不集中、周围有干扰、劳保用品穿戴不规范、脚下有磕绊打滑等现象，使人员身体某一部位接触到运行或转动的设施、设备上，造成人员受伤事件的发生。
在清扫、清理工作中请远离运行中或转动中的设施、设备。
个人防护用品使用注意事项：
安全帽
1、帽要戴正，帽带要系结实，防止因其歪
带或松动而降低抗冲击能力。
2、空作业现场、检修施工现场或交叉作业
现场，工作人员进入装置区必须戴用安全帽。
3、壳、帽衬老化或损坏，降低了耐冲击和耐穿透性能，不得继续使用，要更换新帽。
工作服
1、防护服要做到“三紧”：
2、工服穿着要做到领口、袖口、下摆紧防止敞开的袖口或衣襟被机器夹卷。
6
水泵房存在可燃气体违章吸烟烧伤事故案例
事故经过：
2001年8月3日18时40分左右，哈尔滨石化分公司某车间操作工取新鲜水泵房巡检挂牌，之后又去相邻的的消防水泵房逗留。
18时45分消防水泵房发生爆炸，操作工当场被严重烧伤，19时左右被发现后，立即送往哈尔滨市第五医院进行救治，因其全身95%三度烧伤，合并严重吸入性损伤，经抢救无效死亡。
事故原因经调：
事故的直接原因是由于操作工违反规章制度，私自进入地下消防水泵房吸烟，在用打火机打火时引发室内达到闪爆极限的可燃气体造成闪爆。
间接原因是由于规章制度落实不到位，职工安全意识不强；消防水泵房内存在可燃气体；巡视检查不够，对违章吸烟问题没有及时发现和制止。
预防措施：
1.加强安全宣传教育，并加大对违纪的处罚力度，严格遵守各项规章制度。
2.强调领导带头遵章守纪，从自身做起，带领职工坚持“安全第一、预防为主”的方针，搞好生产。
3.重新制定禁烟制度，签订禁烟协议，加大处罚力度。
明确规定员工在公司内吸烟，解除聘用合同。
4.消防泵房处的下水井重新用水泥捣制，同时加强脱水制度的执行。
5.开拓安全管理新思路，多在预防上下功夫。
进一步突破传统的管理模式，提倡宣传现代安全管理的观念，大搞本质安全化的预防超前管理。
7
盘管伤人事故
事故经过：
某安装公司一项目部进行盘管试验，盘管时38×3cm的碳钢管顺时针方向转动，管子盘完后，项目组长将螺旋管逆时针方向转回，并进行确认。
由于项目组长工作经验不足，没有判断出螺旋管是否应力已经消除，便决定由焊工将螺旋管固定端割断，以便将螺旋管取出，而该焊工也未对螺旋管应力释放情况进行确认便开始实施气割。
由于螺旋管应力未消除，在割管过程中螺旋管上部自由端弹回并击中其左眉骨处，造成开放性颅脑损伤，颅骨开放性、粉碎性凹陷骨折，脑挫裂伤事故。
事故教训：
1.作业人员风险识别不到位；
2.盲目作业，违章操作。
防范措施：
1、本次事故是一起典型的违反规程，违章作业造成的事故。
应充分接受事故教训，广泛宣传，严格查处，杜绝“三违”。
2、作业前必须做好施工技术交底，进行风险识别，落实好控制措施；
3、落实完善各项规程和操作法，确保各种设备、各个系统安全运行。
8
用氧气吹扫工作服产生静电起火造成烧伤
（1）事故概况
某厂一名青年焊工在工作时衣服沾上了大量灰尘，便随手将割炬上的氧气橡胶管拆下，用氧气吹扫衣服上的灰尘，当其解开帆布工作服纽扣，松开裤带进行吹扫时，突然“轰”的一声，工作服起火燃烧，造成这名青年焊工被烧伤。
（2）事故原因分析
这是一起违反氧气使用安全规程所发生的事故。
氧气橡胶管内喷射出的纯氧流速很快，用其吹扫衣服灰尘，使之与该名青年焊工身上的化纤内衣进一步剧烈摩擦产生静电，产生静电火花，衣服在富氧状态下猛烈燃烧而发生了烧伤事故。
（3）预防措施
①加强对焊工的安全教育，了解富氧的危害性及静电产生、积聚的危害，防止同类事故的发生。
②禁止使用氧气吹扫工作服、乙炔管道等。
③在易燃易爆岗位不准穿化纤衣服。
注：
化纤织物由于吸水性差，表面干燥，电阻率高，在发生摩擦时易产生静电，到一定电位就静电放电。
化纤物品燃烧时会熔成液滴粘附在皮肤上，且所产生的温度比棉布高，会加大烧伤伤害。
9
垃圾生毒气井下窒息亡
事故经过
1、2008年7日8时，某热力公司维修部长赵某带领6名工人处理主蒸汽管补偿器泄漏故障，准备更换补偿器，当切割管道时发现反汽。
赵某让班长姜某和苏某、田某到前面的热力井打开阀门排放管道内的余汽，其余人员继续在故障点施工。
2、8时40分管道还在反汽，赵某便让工人牟某去看一下姜某工作的情况，牟某到井边发现井上无人，向井下高声呼喊没有回应，牟某感觉出事了立即报告。
3、消防队员将三人救出井后送往医院，但终抢救无效死亡。
事故原因
1、阀门井在一个多年生活垃圾坑的中心地带，由于盛夏气温高，垃圾经多年腐化产生多种有毒气体渗入地下，井下缺氧严重，这是导致三人窒息死亡的主要原因。
2、对职工的安全教育不足，职工安全意识淡薄，在未检查井下是否缺氧的情况下就贸然下井，作业时的安全管理也不到位，没有专职安全员，这都是发生事故的主要原因。
防范措施
1、加强企业的安全管理，制定并完善各项管理制度及安全技术规程，落实各级安全职责。
2、严格执行安全制度，杜绝违章指挥、违章作业，加强对作业现场的安全监管。
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管道有压拆法兰法兰迸出击死人
某厂在消防管道有气体压力的情况下，拆卸法兰，法兰迸出，击伤一作业人员，导致死亡。
一、简要经过
某厂进行消防管道改造，在事故发生前5天已进行了气密加压试验，压力为0.5MPa，但试验后未对管道进行泄压。
4月12日，一名作业人员拆卸法兰，当拧松最后一个螺丝时，气体冲开法兰，迸出的法兰将一作业人员胸部击伤，导致死亡。
二、原因及暴露问题
1、严重违章，管道未泄压直接拆卸法兰；
2、违章试验，管道气密试验压力达0.5Mpa，远超过规定值；
三、知识点
1、不准在有压力的管道上进行任何检修工作；
2、按照规范进行管道气密试验，严禁超压试验。
四、相关规章制度
1、《安规》（热机）第359条规定：
“不准在有压力的管道上进行任何检修工作”；
2、《自动喷水灭火系统施工及验收规范》（GB50261-2005）6.3.1规定“气压严密性试验压力应为0.28Mpa”。
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