手术授权文件.docx

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手术授权文件

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手术授权文件

仪陇县人民医院文件

仪医字2012[88]号

仪陇县人民医院

关于印发《手术及麻醉医师资质准入及授权制度》的

通知

各科室：

现将《手术及麻醉医师资质准入及授权制度》印发你们，请遵照执行。

附件：

手术及麻醉医师资质准入及授权制度

仪陇县人民医院

二0一二年十月二十九日

手术及麻醉医师资质准入及授权制度

一、组织机构

1、成立手术及麻醉医师资质准入及授权制管理委员会

主任委员：

张勇

副主任委员：

张德华

委员：

手术科室、麻醉科科主任

主要职责：

制定手术及麻醉医师资质准入及授权制度、手术及麻醉评价标准，监督管理手术及麻醉医师资质准入及授权制度的执行。

2、委员会下设手术及麻醉医师资质准入评定专家组：

组长：

张德华

副组长：

刘光学

成员：

手术科室、麻醉科科主任。

职责：

负责手术（操作）麻醉医师的技术考核，手术（操作）麻醉评价，手术医师的手术分级审定。

3、委员会下设办公室，办公室设在医务科。

办公室主任由医务科科长张德华兼任。

职责：

组织手术医师资质的审定，协调制定手术分类及手术医师资质准入范围和标准，定期和不定期考核麻醉科的监督执行情况。

4、各科室成立本专科手术医师资质评审小组，由科室主任担任组长。

二、手术分级及医师资质准入授权范围和标准

（一）、手术分级的标准。

1、一级手术：

技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。

2、二级手术：

技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。

3、三级手术：

技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。

4、四级手术：

技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。

（二）、各级医师手术的权限范围。

住院医师：

可实施一级手术。

1、低年资住院医师：

从事住院医师工作3年以内（含3年），可实施一级手术。

2、高年资住院医师：

从事住院医师工作3年以上，在熟练掌握一级手术的基础上，可在上级医师亲临指导下逐步实施难度和风险较小的二级手术。

主治医师：

可实施一、二级手术。

1、低年资主治医师：

担任主治医师3年以内（含3年），可实施二级手术。

2、高年资主治医师：

担任主治医师3年以上，在熟练掌握二级手术的基础上，可在上级医师亲临指导下逐步实施难度和风险较小的三级手术。

副主任医师：

可实施一、二、三级手术。

1、低年资副主任医师：

担任副主任医师3年以内（含3年），可实施三级手术。

2、高年资副主任医师：

担任副主任医师3年以上者，在熟练掌握三级手术的基础上，可在上级医师亲临指导下实施难度和风险较小的四级手术、新技术手术及科研项目手术。

主任医师：

可实施四级手术、新技术手术及经主管部门批准的高风险手术。

（三）、评价标准

1、四级手术：

由该专业学科带头人和高年资主任医师、副主任医师承担，有相应的外出进修过程并参加该类手术完成率达5例以上；

2、三级手术：

由主任医师或高年资副主任医师承担，有参加该类手术5-10例经历，手术操作规范，手术器械及设备使用熟练；

3、二级手术：

由主治医师承担，有参加该类手术5-10例经历，手术操作熟练；

4、一级手术：

由住院医师承担，有参加该类手术5-10例经历（作为一助完成5-10例，或在上级医师指导下完成5例），手术操作熟练。

（四）特殊情况下的审批标准

1、因各种原因被降级处理的医师，可在降级半年后申请该类手术资质；

2、外院进修学习后拟开展的手术，建议邀请外院专家指导下进行；

3、拟开展的新技术新业务，须按照医院有关新技术新业务管理规定，经医院伦理委员会审批通过，由科室成立手术专家组方可实施。

三、手术医师资格准入与授权审核程序

（一）手术医师提出申请

医师根据个人工作能力提出申请，填写《手术（介入）医师资质准入及授权审批表》，包括姓名、年龄、学历、职称、科室、工作时间、申请时间、已获得的资质等级和病种、拟申请的资质等级和病种、申请理由（包括个人能力、诊治病种及手术例次）、科室评审意见、专家小组意见、管理委员会审批意见。

（二）科室评审小组意见

各专科结合申请者基本情况、实际技术操作水平、围手术期管理、医德医风、患者投诉和纠纷发生情况，初步认定其手术级别，由科室主任签字确认。

（三）医院专家小组审定

结合科室意见，由医务科召集组织专家组进行手术技术考核，主要考核内容包括沟通能力、术前准备、手术技能熟练程度、无菌操作等方面，提出同意开展手术级别和种类，并报管理委员会审批。

（四）审定后的手术医师资质表下发各手术科室和手术麻醉科，并交医务科留存。

四、手术医师资质准入与授权的管理

（一）科主任安排手术时应按手术准入制安排手术人员，由手术麻醉科负责监督执行，不符合手术准入资质的医师进行手术，手术麻醉科有权拒绝接受手术，产生的后果由相关科室和当事医师负责。

违反规定的相关人员延迟半年审定其手术资质。

若发生同类手术技术事故，相应责任人应进行手术资质降级处理。

若手术麻醉科监管不力，造成违规事件发生，由手术麻醉科和相应责任人负责。

（二）医院每三年调整一次手术分级标准，每一年对手术医师资质认定一次。

医务科定期对手术医师资质进行调整，并将调整后的资质表及时送交手术麻醉科。

（三）报告制度

手术中出现异常情况，主刀医师不能继续胜任手术时，应及时要向上级医师报告，如不请示上级医师所造成的后果由手术医师负责。

手术发生意外，手术医师应及时处理，并立即向上级医师和科主任报告，上级医师和科主任要积极参与处理，严重情况应及时报告医务科，由医务科组织相关科室会诊处理。

（四）特殊情况的处理

1、急诊手术时值班医师资质不够，若病情紧急，可以超越被审定的手术范围，应在准备手术的同时尽可能与上级医师联系，上级医师应在接到报告后尽快参加手术。

2、由外院专家指导开展新技术、新业务的手术，若由较低资质医师承担，必须在外院专家担任术者，本院医师担任第一助手，并完成一定手术量的基础上方可申请相应手术的资质准入。

3、神经内科、心内科、消化内科、呼吸内科、康复理疗科、介入室等的相关介入手术和内腔镜操作应参照该规定获得资质准入后方可施行，并按本审批程序进行审批。

（五）、手术权限的监督管理

（一）医务科履行管理、监督、检查职责；

（二）按照本制度程序及再授权制度（附件1）对手术医师资格分级授权进行准入和动态管理；

（三）不定期检查执行情况，其检查结果将纳入医疗质量考核项目中；

（四）对违反本规范超权限手术的科室和责任人一经查实，将追究科室负责人的责任，并按照医院的相关规定处理，由此引发的医疗纠纷，违规人员个人承担相应的法律和经济赔偿责任。

五、麻醉的分类标准:

1、参照美国麻醉医师协会（ASA）病情分级标准：

Ⅰ级：

病人心、肺、肝、肾、脑、内分泌等重要器官无器质性病变；

Ⅱ级：

有轻度系统性疾病，但处于功用代偿阶段；

Ⅲ级：

有明显系统性疾病，功用处于早期失代偿阶段；

Ⅳ级：

有严重系统性疾病，功用处于失代偿阶段；

Ⅴ级：

无论手术与否，均难以挽救病人的生命。

六、各级医师麻醉与镇痛权限范围

麻醉与镇痛医师级别依据其卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等，规范麻醉医师的级别。

所有麻醉医师均应依法取得执业医师资格。

1、低年资住院医师在上级医师指导下可展开ASA分级Ⅰ～Ⅱ级病人的麻醉如神经阻滞麻醉、低位椎管内麻醉及部分全麻，一、二级手术的麻醉，气管插管术等。

2、高年资住院医师在上级医师指导下可展开ASA分级Ⅰ-Ⅲ级病人的麻醉，一、二、三级手术麻醉，初步熟悉特殊手术麻醉及操作技术等。

3、低年资主治医师可独立展开ASA分级Ⅰ-Ⅲ级手术病人的麻醉，一、二、三级手术麻醉，初步掌握特殊手术麻醉及操作技术等，轮转麻醉与疼痛门诊。

4、高年资主治医师可独立展开ASA分级Ⅰ-Ⅳ级病人的麻醉，一、二、三、四级手术麻醉、熟练掌握特殊手术麻醉及操作技术等，轮转麻醉与疼痛门诊。

5、低年资副主任医师可独立展开ASA分级Ⅰ～Ⅴ级病人的麻醉、一、二、三、四级手术的麻醉，轮转麻醉与疼痛门诊。

6、高年资副主任医师指导下级医师操作疑难病人的麻醉及处置下级医师麻醉操作意外、疼痛门诊疑难病人诊治等。

7、主任医师指导各级医师操作疑难病人的麻醉及处置各级医师麻醉操作意外、疼痛门诊疑难病人诊治，展开新项目、极高风险手术麻醉等。

七、特殊情况麻醉的权限管理

1、高度风险麻醉高度风险麻醉是指麻醉科主任认定的存在高度风险的任何级别的手术。

须经科内讨论，科主任签字同意后报医务科，由医务科决议自行审批后提交业务副院长审批，获准后，由指定的医师负责实施。

2、急诊手术麻醉预期手术的麻醉级别在值班医生麻醉权限级别内时，可施行麻醉。

若属高风险或预期麻醉超出自己麻醉权限级别时，应紧急报告二线值班，必要时向科主任上报。

但在需紧急抢救生命的状况下，在上级医师暂时不能到场主持手术麻醉时期，值班医生在不违背医疗原则的前提下，有权、也必需按详细状况主持其以为合理的抢救，不得延误抢救时机。

3、新技术、新项目

（1）一般的新技术、新项目须经科内讨论，同时按照程序进行审批备案。

（2）高风险的新技术、新项目须经科内由医院上报审批。

必要时由省卫生厅委托指定的学术团体论证，并经专家委员会评审同意后方能在医院实施。

八、麻醉医师资格分级授权程序

（一）麻醉医师可独立承担麻醉时，或麻醉医师根据前述有关条款需晋级承担上一级麻醉时，应当根据自己的资历、实际技术水平和操作能力等情况，填写“申请表”，交本科室主任；

（二）科主任组织科内专家小组对其技术能力讨论评价后，提交医务科；

（三）医务科组织相关专家小组，对其进行理论及技能考核评估；（四）医务科复核认定后，提交授权委员会讨论通过；

（五）授权委员会通过后交院领导签批；

（六）麻醉医师资格分级授权结果院内公示；

（七）医务科备案。

九、麻醉权限的监督管理

（一）医务科履行管理、监督、检查职责；

（二）按照本制度程序及再授权制度（附件2）对麻醉医师资格分级授权进行准入和动态管理；

（三）不定期检查执行情况，其检查结果将纳入医疗质量考核项目中；

（四）对违反本规范超权限手术的科室和责任人一经查实，将追究科室负责人的责任，并按照医院的相关规定处理，由此引发的医疗纠纷，违规人员个人承担相应的法律和经济赔偿责任。

附件1

手术医师的能力评价与再授权制度

实施手术权限化管理，是确保手术安全的有效措施，是手术分级管理的最终目的。

依据我院《手术及麻醉医师资质准入及授权制度》的规定，对手术医师资格分级授权实施动态化管理。

一、手术医师能力评价：

（一）手术医师能力评价时间为每两年度复评一次。

（二）评价标准：

1.对本级别手术种类完成80%者，视为手术能力评价合格，可授予同级别手术权限。

2.预申请高一级别权限的医师，除达到本级别手术种类完成80%以外，尚同时具备以下条件：

（1）符合受聘卫生技术资格，对资格准入手术，术者必须是以获得相应专项手术准入资格者；

（2）在参与高一级别手术中，根据手术级别需要依次从三助、二助、一助做起，分别完成该级别手术5例；

（3）承担本级别手术时间满两年度；

（4）承担本级别手术期间无医疗过错或事故主要责任（以我院医疗质量管理委员会讨论结果为准）。

3.当出现下列情况之一者，取消或降低期手术操作权限：

（1）达不到操作许可必须条件的；

（2）对操作者实际完成质量评估后，经证明其操作并发症的发生率超过操作标准规定的范围者；

（3）在操作过程中明显或屡次违反操作规程的；

（4）在本级别手术种类完成达不到50%;

三、再授权工作程序：

（一）科主任组织科内专家小组，根据上述规定，对科室《各级医师手术分级及手术范围》（所称“手术范围”，系指卫生部行政部门对我院核准的诊疗科目内开展的手术）进行梳理、讨论，制定新年度《各级医师手术分级及手术范围》，提交医务科；

（二）医务科复核认定后，提交医院质量管理委员会讨论通过；

（三）符合申请高一级手术权限的医师，书写述职报告，填写“仪陇县人民医院手术资质授权申请表”，交本科室主任；

（四）科主任组织科内专家小组对其技术能力讨论评价后，提交医务科；

（五）医务科组织专家组（包括本学科专家、麻醉科、手术室、药剂科、院感办等相关专业），对其进行理论及技能的综合考核评估，考核合格者，提交医院质量管理委员会讨论通过；

（六）对取消或降低其手术操作权限的医师，科主任组织科内专家小组讨论，形成书面意见后，包医务科。

医务科组织专家（包括本学科专家、麻醉科、手术室、药剂科、院感办等相关专业），对其技术能力进行理论及技能的综合考核评估后，重新确定其手术操作级别，有医务科提交医院质量管理委员会讨论通过；

（七）手术医师能力评价与再授权结果院内公示；

（八）医务科备案。

三、监督管理

（一）医务科履行手术医师能力评价与再授权工作的管理、监督职责；

（二）对违反本规定的相关人员调查处理，并按照医院《医疗质量控制办法》的相关规定追究其责任。

附件2：

麻醉医师能力评价与再授权制度

依据我院《手术及麻醉医师资质准入及授权制度》的规定，对麻醉医师资格分级授权实施动态化管理

一、能力评价

（一）麻醉医师能力评价时间为每两年度复评一次。

（二）能力评价标准：

1.对本级别麻醉种类完成80%者，视为能力评价合格，可授予同级别麻醉权限；

2.预申请高一级别麻醉权限的医师，除达到本级别麻醉种类完成80%以外，尚同时具备以下条件：

（1）符合受聘卫生技术资格，对资格准入手术，麻醉者必须是已获得相应专项麻醉的准入资格者；

（2）在参与高一级别麻醉中，依次从辅麻到主麻做起，分别完成该级别麻醉5例者；

（3）承担本级别麻醉时间满两年度；

（4）承担本级别麻醉期间无医疗过错或事故主要责任（以我院医疗质量管理委员会讨论结果为准）。

3.当出现下列情况之一者，取消或降低其麻醉操作权线：

（1）达不到操作许可必需条件的；

（2）对操作者的实际完成质量评价后，经证明其操作并发症的发生率超过操作标准规定的范围者；

（3）在操作过程中明显或屡次违反操作规程。

二、再授权工作程序：

（一）科主任组织科内专家小组，根据上述规定，对科室《各级医师麻醉分级及麻醉范围》（所称“麻醉范围”，系指卫生行政部门对我院核准的诊疗科目内开展的手术）进行梳理、讨论，制定新年度《各级麻醉医师麻醉分级及麻醉范围》，提交医务科；

（二）医务科复核认定后，提交医院学术管理委员会讨论通过；

（三）符合申请高一级别麻醉权限的医师，填写“申请表”，交本科室主任；

（四）科主任组织科内专家小组对其技术能力讨论评价后，提交医务科；

（五）医务科组织相关专家小组，对其进行理论及技能考核评估，提交医院学术管理委员会讨论通过；

（六）对取消或降低其麻醉操作权线的医师，科主任组织科内专家小组讨论，形成书面意见后，报医务科，医务科提交医院学术管理委员会讨论通过；

（七）学术管理委员会主任签批；

（八）麻醉医师能力评价与再授权结果院内公示；

（九）医务科备案。

三、监督管理

（一）医务科履行麻醉医师能力评价与再授权工作的管理、监督职责；

（二）对违反本规定的相关人员调查处理，并按照医院的相关规定追究其责任。

仪陇县人民医院医师手术授权申请表

申请人姓名

申请人所在科室

申请时间

申请手术级别

专业技术

从事相应专业技术岗位时间

技术职称

受聘职称时间

申请之日起三年内有无医疗事故

申请之日起一年内有无重大医疗差错

专业技术水平：

（自评）

申请人签名：

时间：

年月日

科室考评意见:

（包括：

申请人所填项目是否属实、是否同意所申报手术级别、有无不同意单项手术名称）

负责人签名：

时间：

年月日

医务科意见：

负责人签名：

时间：

年月日

医疗质量与安全管理委员会意见：

负责人签名：

时间：

年月日

院领导审核意见：

负责人签名：

时间：

年月日

申报授权手术名称：

按ICD-9标准填写，如标准中没有的手术，则需注明手术名称出处）

序号

手术名称

序号

手术名称

注：

1、该表由手术医师个人填写2、请单页双面打印3、该表用于首次申请手术授权填写

制表：

仪陇县人民医院医务科