诊断学常见症状教案doc西藏民族大学.docx
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诊断学常见症状教案doc西藏民族大学
西藏民族大学
教案
2015～2016学年第一学期
课程名称
诊断学
院（部）
医学院
教研室（实验室）
临床教研室
授课班级
2013级五年制班
主讲教师
郑建文
职称
副主任医师
使用教材
《诊断学》第8版
二○一五年八月
课程
名称
诊断学绪论
总计：
1学时
课程
类别
专业必修课
学分
讲课：
1学时
实验：
0学时
上机：
0学时
任课
教师
郑建文
职称
副主任医师
授课对象
专业班级：
2013级五年制班共4个班
教学目的、要求（分掌握、熟悉、了解三个层次）：
1.掌握诊断学的概念、学习内容。
2.了解诊断学在临床医学中的地位、作用及诊断学的发展历史。
3.熟悉诊断学学习的要求方法。
教学重点及难点：
诊断学的概念、内容和学习方法。
教学基本内容
方法及手段
诊断学（diagnostics）的重要性
诊断学是论述诊断疾病的基本理论和方法的一门课程，它是医学基础课与专业课之间的桥梁，是临床各科的基础。
二、诊断学的概念及其临床意义
1、什么是诊断（diagnosis）？
识别（identification）和判断（discernment），表示通过病情学（nosography）和其他医学检查手段来揭示疾病的本质和确定疾病的名称的临床过程，即通过疾病的表现来识别疾病内在属性的程序。
医生是“医学侦探（medicaldetective）”，在作出疾病诊断前必须广泛、充分和客观地收集患者临床资料，并借助一定的检查、检验手段去获得客观的证据。
2、诊断学（diagnostics）的定义
是应用医学基本理论、基本知识和基本技能（三基）进行疾病诊断的一门学科。
它是研究诊断疾病基本理论、基本技能和临床思维方法的科学。
它是临床基础课、必修科、桥梁课、工具课及实践课。
3、临床诊断（clinicaldiagnosis）的重要性
临床诊断是疾病治疗、预防及指导患者康复的重要依据和基础。
临床诊断的确定，无论对病人还是医生都是十分重要的和严肃的。
从一个医学生到一个能在临诊时提出初步诊断的临床医师，必须经过反复的临床实践。
三、诊断学学习的基本内容
1、病史采集（obtainmedicalhistory）
通过问诊，即通过医生与患者之间的问与答，了解疾病发生、发展、变化的过程。
问诊十分重要，许多疾病（感冒,支气管炎,疟疾,胆道蛔虫等）详细的病史采集,即问诊就可作出比较准确的初步诊断（primarydiagnosis）。
2、症状和体征（symptomsandsigns）
多媒体讲解
举例讲解
音像讲解
体征是患者的体表或内部结构发生可察觉的改变，是客观存在的。
它在临床诊断的建立中，发挥主导作用。
症状和体征可单独出现或同时存在。
阴性症状与阴性体征在疾病诊断中亦发挥重要的作用。
3、体格检查（physicalexamination）
（1）定义:
是医生用自己的感官（眼、耳、鼻、舌）和传统的辅助器具（听诊器、血压计、体温计）对患者进行系统的观察和检查，揭示机体正常和异常征象的临床诊断方法。
（2）基本方法:
视诊（inspection）
触诊（palpation）
扣诊（percussion）
听诊（auscultation）
嗅诊（smelling）
4、实验室检查（laboratoryexamination）
是通过物理、化学和生物学等实验方法对患者的血液、体液、分泌物、排泄物、细胞和组织标本等进行检查，从而获得病原学、病理形态学或器官功能状态等资料。
5、辅助检查（assistantexamination）
辅助检查是指利用包括心电图、影象学检查、功能检查，以及各种诊断操作技术等，以获取机体的结构与功能变化的客观依据，为疾病的诊断提供帮助。
随着医学科学的不断发展，临床上各种高新技术的检查方法日新月异，层出不穷。
6、病历书写
将问诊、查体所获得的资料经过医学的思维加工，形成的书面记录（medicalrecord）。
重要性：
是医生诊断治疗根本依据，临床科研资料，也是医生医疗水平的见证，同时是法律文件。
7、建立和完善正确的诊断思维
（1）在临床诊断疾病的过程中将疾病的一般规律应用到判断特定个体所患疾病的思维过程。
临床思维包括两个要素:
临床实践--发现问题,分析问题,解决问题
科学思维--对具体临床问题比较,推理,判断的过程.
（2）临床诊断思维的原则
整体化原则（一元论）
联系性原则（继起性、从属性）
动态性原则
具体性原则（个体化）
社会性原则（人与自然、人与社会）
四、诊断学的学习方法与要领
1、树立高尚的医德和全心全意为伤病员服务的思想。
2、以爱心和对病人人格的尊重赢得他们的信任与合作。
3、勤奋学习，反复实践，逐步提高
五、学习诊断学的要求
1、独立地进行系统而有针对性的问诊
2、能以规范的手法进行系统、全面、重点、有序的体格检查
3、熟悉三大常规等检查结果，了解实验室检查对诊断的意义
4、掌握心电图机的操作及正常、异常心电图的图形分析
5、书写格式规范、高质量的病例
6、根据病史、体检及必要的辅助检查资料进行分析提出诊断印象及初步诊断
作业、讨论题、思考题：
（1）什么是临床诊断学？
（2）诊断学的内容有哪些？
（3）如何学习临床诊断学？
课后小结：
1、小结要点：
（1）诊断学的内容；
（2）诊断学的方法及要求。
2、下次课程预习范围：
问诊及病例书写。
课程
名称
发热
总计：
2学时
课程
类别
专业必修课
学分
讲课：
2学时
实验：
0学时
上机：
0学时
任课
教师
郑建文
职称
副主任医师
授课对象
专业班级：
2013级五年制班共4个班
教学目的要求
1.发热的定义,热型及特点
2发热的原因
3.了解发热的问诊要点
教学
重点
难点
1．教学重点：
发热的病因与发病机制
2．教学难点：
各种热型的特点及临床意义，发热的临床表现与病理生理联系
教学
方法
讲授
教学
资源
教学课件
教学内容
时间分配及手段
发热
一、概述
1、体温调节
（1）正常体温（normalbodytemperature）
（2）生理变异（physcialvariation）
2、发热概念
二、发病机制
1、外源性致热原：
来自体外的致热物质称为外致热原。
2、内源性致热原
三、病因与分类
1、感染性发热2、非感染性发热
四、发热的临床表现
（一）发热的临床过程及特点与病理生理联系（详见最后页图示）
（二）发热临床经过的三个阶段
1.体温上升期
（1） 骤升型
（2） 缓升型
2.高热持续期：
是指体温上升达高峰之后保持一定时间，持续时间长短可因病因不同而异。
3.体温下降期
（1）骤降
（2）渐降
（三）热型及临床表现：
1.稽留热:
肺炎链球菌肺炎、伤寒高热期
2.弛张热：
败血症热
3.间歇热：
疟疾、急性肾盂肾炎
4.回归热：
霍奇金病
5.波状热：
布氏杆菌病
6.不规则热
五、发热的伴随症状
1、发热伴寒战：
肺炎球菌性肺炎败血症急性胆囊炎等
2、发热伴淋巴结肿大：
淋巴结结核、白血病、转移癌等
复习思考题
根据以下现病史，总结其主诉
27岁男性患者
5天前，受凉后出现咳嗽、咯痰，为黄色粘痰，不易咳出，多饮水稍减轻，就诊于社区医院，查血象高（具体不详），予“青霉素”肌注治疗3天，无效。
1天前出现畏寒、发热，T38.9℃，遂来我院。
患病以来精神差，进食少，睡眠和大小便正常，体重无变化。
课程
名称
疼痛—头痛胸痛腹痛、水肿
总计：
2学时
课程
类别
专业必修课
学分
讲课：
2学时
实验：
0学时
上机：
0学时
任课
教师
郑建文
职称
副主任医师
授课对象
专业班级：
2013级五年制班共4个班
教学目的要求
1、熟悉腹痛的概念、临床意义水肿的伴随症状及问诊要点
2.掌握腹痛的病因.临床表现、伴随症状及问诊要点
水肿的病因与临床表现
3.了解水肿的定义及发生机制；
教学
重点
难点
1.教学重点：
腹痛的病因.临床表现、伴随症状及问诊要点
各种病因所致水肿的鉴别
2.教学难点：
腹痛的诊断及鉴别诊断水肿的发病机制；。
水肿发病机制与临床表现的联系。
教学
方法
讲授、启发式
教学
资源
教学课件、病例
教学内容
时间分配及手段
疼痛
一、概述
1.疼痛（pain）定义及临床意义：
2.致痛物质：
引起疼痛的刺激物，包括乙酰胆碱、5羟色胺等
3.疼痛机理各种刺激（物理或化学性）
（三）腹痛（abdominalpain）
1.腹痛的病因与发生机制
（1）急性腹痛
1）腹腔脏器急性炎症：
急性胃炎、急性肠炎、急性胆囊炎、急性胰腺炎、急性阑尾炎、急性出血坏死性肠炎等。
2）腹膜急性炎症：
常见急性胃肠穿孔所引起的急性弥漫性腹膜炎。
3）腹腔内脏器阻塞或扩张：
如肠梗阻、胆道蛔虫症、泌尿系结石
4）腹腔内脏器扭转或破裂：
如肠扭转、大网膜或肠系膜扭转、肝、脾破裂、异位妊娠等
（2）慢性腹痛
2.腹痛的临床表现
（1）腹痛部位
（2）腹痛性质与程度（3）影响腹痛的因素
3.腹痛的伴随症状
水肿
一、概述水肿的定义、分类及分度
二、水肿的发生机制
（一）原发机制：
维持血管内液与血管外液动态平衡的Starling力受某些因素影响致平衡破坏，引起细胞外液增多。
（二）继发机制：
水肿时血管内有效血容量减少，机体为恢复有效血容而引起一系列神经内分泌代偿性改变，引起水钠潴留。
三、水肿的病因与临床表现
（一）全身性水肿：
1.心源性水肿：
常见原因为右心功能不全。
2.肾源性水肿：
常见原因有各型肾炎和肾病。
3.肝源性水肿：
常见原因有肝硬化是代偿期。
4.营养不良性水肿：
见于慢性消耗性疾病及低蛋白血症。
5.其他：
粘液性水肿、经前期紧张综合征、药物性水肿
（二）局部性水肿：
1.局部静脉回流受阻：
如上腔静脉阻塞综合征。
其特征为头面部、颈部、两上肢及上胸部水肿
2.淋巴回流受阻：
如丝虫病
双下肢橡皮肿，患部皮肤粗燥、增厚、皮下组织也增厚。
3.血管神经性水肿：
为变态反应性疾病
（三）水肿的鉴别诊断
表1心源性水肿与肾源性水肿的鉴别
肾源性
心源性
开始部位
发展快慢
水肿性质
伴随症状
从眼睑、颜面延及全身
迅速
软、凹陷性明显
肾功能异常、高血压
从足部开始，向上延及全身
缓慢
比较坚实，凹陷性较少
心脏增大、心脏杂音等
四、伴随症状与问诊要点
（一）水肿发生的时间，有无诱因及前驱症状
（二）首发部位及发展顺序、发展速度、水肿性质，与体位的关系
（三）通过问现病史及系统查询，界定水肿的大致病因
课程
名称
咳嗽与咳痰、咯血
总计：
2学时
课程
类别
专业必修课
学分
讲课：
2学时
实验：
0学时
上机：
0学时
任课
教师
郑建文
职称
副主任医师
授课对象
专业班级：
2013级五年制班共4个班
教学目的要求
1.了解咳嗽与咳痰、咯血的发生机制
2熟悉咳嗽与咳痰、咯血的病因
3熟悉咳嗽与咳痰、咯血的临床表现与伴随症状；
4掌握咳嗽与咳痰、咯血的问诊要点
教学
重点
难点
1.教学重点：
咳嗽与咳痰、咯血的病因、临床表现、问诊要点。
2.教学难点：
咳嗽与咳痰、咯血的发生机制和鉴别诊断
教学
方法
讲授、启发式
教学
资源
教学课件、病例
教学内容
时间分配及手段
第3节咳嗽与咳痰、咯血
一.概述
1.咳嗽与咳痰的概念
2.咳嗽与咳痰的临床意义
二.咳嗽与咳痰的常见病因
1.呼吸系统疾病：
结核、支扩、肺癌等
2.胸膜病变：
胸膜炎、气胸
3．循环系统疾病：
左心衰、二尖瓣狭窄
4.中枢神经系统疾病
三..咳嗽与咳痰的临床表现
1.咳嗽的音色2.咳嗽的时间
3.咳嗽咳痰的量和颜色铁锈色痰：
大叶性肺炎
砖红色胶冻状痰：
肺炎克雷白杆菌
痰中带血：
肺癌
粉红色泡沫状痰：
肺水肿
四.咳嗽与咳痰的伴随症状
五.问诊要点
咯血
一.概述1.咯血的概念
2..咯血的临床意义
3.咯血与呕血的区别
二..咯血的常见病因
1.支气管疾病：
支扩
2.肺部疾病：
肺脓肿、肺癌
3.心血管疾病：
肺水肿、风心二狭
4.血液系统疾病：
白血病、过敏性紫癜、血小板减少性紫癜
三...咯血的临床表现
1.年龄2.咯血的量3.病史
四.咯血的伴随症状
习题：
简要病史：
患者男性，20岁，咯血，伴发热1个月
要求：
按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述如何询问该患者现病史及相关的内容
诊断：
肺结核
（一）现病史（10分）
1.根据主诉及相关鉴别询问（8分）
①试表，体温多少，发热的热型，有无寒战（2分）
②咯血的特点：
咯血发生的急骤还是缓慢，咯血量多少，咯血的颜色及性状（2.5分）
③发病诱因，伴随症状，如咳嗽、咯痰、胸痛、盗汗、呼吸困难、心悸、血尿等
④饮食、睡眠、二便、体重变化情况（1分）
2.诊疗经过（2分）
①是否到过医院就诊，作过那些检查及结果如何
②有无药物治疗，治疗情况如何
（二）相关病史（3分）
课程
名称
呼吸困难、发绀
总计：
1学时
课程
类别
专业必修课
学分
讲课：
1学时
实验：
0学时
上机：
0学时
任课
教师
郑建文
职称
副主任医师
授课对象
专业班级：
2013级五年制班共4个班
教学目的要求
1.了解发绀的概念及临床意义
2.掌握发绀的常见病因临床类型及各型的临床表现特点
3.掌握发绀的问诊要点掌握呼吸困难的常见病因及临床表现特点
4.熟悉发绀的伴随症状熟悉呼吸困难的伴随症状
教学
重点
难点
1.教学重点：
发绀的常见病因、临床类型及各型的临床表现特点
呼吸困难常见病因、伴随症状及临床表现特点
2.教学难点：
发病机理、鉴别诊断
呼吸困难病因的鉴别诊断
教学
方法
讲授、启发式
教学
资源
教学课件、病例
教学内容
时间分配及手段
呼吸困难
一．呼吸困难的概念
二．呼吸困难的病因
三．呼吸困难的临床表现
吸气性：
大气道阻塞异物等
呼吸性：
小气道狭窄COPD哮喘等
混合性
四．呼吸困难的伴随症状
五．问诊要点
发绀
一、发绀的概念
血液中脱氧血红蛋白增多，皮肤粘膜呈青紫色的现象
二、发绀的发生机理
三、病因与临床表现
（一）血液中脱氧血红蛋白增多
1.中心性发绀：
由于某些心、肺疾病所致
（1）肺源性紫绀：
肺的通气和（或）换气功能障碍
如呼吸道梗阻、重症肺炎、阻塞性肺气肿、肺淤血、肺水肿等。
（2）心源性紫绀：
心脏或大血管间存在异常通道，部分静脉血未经肺进行氧合作用，直接经异常通道分流混入体循环动脉血中
如Fallot四联症等。
2.周围性紫绀：
由于周围血液循环障碍，血液流经末梢血管时，速度变慢、淤滞，氧被组织过多摄取，脱氧血红蛋白增多所致。
常见于右心衰竭、缩窄性心包炎、局部静脉病变等
3.混合性紫绀：
中心性紫绀和周围性紫绀同时存在时称为混合性紫绀。
见于心功能不全时，因肺淤血，血液在肺内氧合不足，以及周围血流缓慢，血液循环障碍所致。
（二）血液中异常血红蛋白增多
1.高铁血红蛋白血症
2.硫化血红蛋白血症
四、伴随症状
课程
名称
呕血与便血、黄疸
总计：
2学时
课程
类别
专业必修课
学分
讲课：
2学时
实验：
0学时
上机：
0学时
任课
教师
郑建文
职称
副主任医师
授课对象
专业班级：
2013级五年制班共4个班
教学目的要求
1.了解黄疸的概念及临床意义说出呕血、便血的常见病因
2.掌握黄疸的常见病因及临床表现特点
掌握呕血与便血的临床表现特点。
3.掌握黄疸的问诊要点。
4.熟悉黄疸的伴随症状。
教学
重点
难点
1.教学重点：
黄疸的常见病因及临床表现特点
2.教学难点：
黄疸的伴随症状及鉴别诊断
教学
方法
讲授、启发式
教学
资源
教学课件、病例
教学内容
时间分配及手段
呕血与便血
一、呕血的定义
二、病因：
1、上消化道疾病食管、胃、十二指肠
2、门脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂
3、胆道、胰腺疾病
4、全身疾病：
血液、其他
三、临床表现：
1、呕血与黑便颜色、量
2、失血性休克程度与出血量多少、速度有关
3、发热一般不超过38.5可持续3-5天
4、血液学改变急性出血早期血象无变化
5、氮质血症BUN上升
四、伴随症状
五、便血的病因及临床表现
六、便血的伴随症状
黄疸
一、概述
一）黄疸的定义
黄疸是由于血清中胆红素升高致皮肤、粘膜、巩膜以及其他组织和体液发生黄染的症状和体征。
二）黄疸与假性黄疸的鉴别
二、正常胆色素代谢
一）胆色素的形成
二）胆红素的运输
三）在肝内代谢
三、黄疸的发病原因与临床类型、发病机制、临床表现
（一）溶血性黄疸Hemolyticjaundice
1.病因和发病机制凡能引起溶血的疾病都可产生溶血性黄疸。
（1）先天性溶血性贫血：
如海洋性贫血、遗传性真性红细胞增多症等。
（2）后天性获得性溶血性贫血：
如自身免疫性溶血性贫血、新生儿溶血、不同血型输血后的溶血以及蚕豆病等。
2.临床表现一般黄疸为轻度，呈浅柠檬色，急性溶血时可有发热、寒战、头痛、呕吐、腰痛，并有不同程度的贫血和血红蛋白尿。
（二）胆汁淤积性黄疸Cholestasisjaundice
1.病因与发病机制胆汁淤积可分为肝内或肝外性。
肝内性又可分为肝内阻塞性胆汁淤积和肝内胆汁淤积；肝外性胆汁淤积可有胆总管结石、狭窄、炎性水肿、肿瘤及蛔虫等阻塞所引起。
2.临床表现皮肤呈暗黄色完全阻塞时颜色更深，甚至呈黄绿色，并有皮肤瘙痒及心动过速、尿色深，粪便颜色变浅或呈白陶土色。
（三）肝细胞性黄疸Hepatocellularjaundice
1.病因与发病机制各种使肝细胞广泛损害的疾病均可发生黄疸，如病毒性肝炎、肝硬化、中毒性肝炎、钩端螺旋体病、败血症等。
2.临床表现皮肤、粘膜浅黄色至深黄色，疲乏、食欲减退
（四）先天性黄疸Inherentjaundice
系由肝细胞对胆红素的摄取、结合和排泄有缺陷所致的黄疸，本组疾病临床上少见。
六、三种黄疸的实验室鉴别
项目
溶血性
肝细胞性
胆汁淤积性
TB
增加
增加
增加
CB
正常
增加
明显增加
CB/TB
<15%～20%
>30%～40%
>50%～60%
尿胆红素
-
+
++
尿胆原
增加
轻度增加
减少或消失
ALT、AST
正常
明显增高
可增高
ALP
正常
增高
明显增高
课程
名称
意识障碍、眩晕、晕厥
总计：
2学时
课程
类别
专业必修课
学分
讲课：
2学时
实验：
0学时
上机：
0学时
任课
教师
郑建文
职称
副主任医师
授课对象
专业班级：
2013级五年制班共4个班
教学目的要求
1.掌握意识障碍的主要临床表现；
2.熟悉意识障碍的病因及眩晕、晕厥的表
教学
重点难点
1.教学重点：
意识障碍临床表现
2.教学难点：
眩晕、意识障碍及晕厥的鉴别
教学
方法
启发式
教学
资源
教学课件
教学内容
时间分配及手段
意识障碍
一、概述
1.意识的定义
2.昏迷的定义
二、病因与发病机理
（一）常见病因
一）全身性疾病临床上可见于以下几种情况：
1.急性重度急性感染2.循环障碍如急性心肌梗死
3.内分泌与代谢障碍4.药物与化学中毒如安眠药
5.物理性损害如中暑、触电、溺水、日射病等。
二）颅脑疾病临床上可见于以下情况时：
1.感染性疾病各种脑膜脑炎
2.非感染性疾病临床又可见于：
（1）颅内占位性病变：
脑肿瘤等；
（2）脑血管性疾病：
脑出血
（3）颅脑外伤：
如脑震荡（4）癫痫大发作或癫痫持续状态。
（二）发生机理
以上各种原因引起脑缺血、缺氧、葡萄糖共给不足或酶及辅酶代谢障碍等，导致脑细胞代谢紊乱、大脑高级神经活动受损时，则发生意识障碍。
三、临床表现
1.嗜睡是最轻的意识障碍，是一种病理性的倦睡，患者陷入持续的睡眠状态，可被唤醒，并能正确回答问题和做出各种反应，但刺激接触后很快入睡。
2.意识模糊意识水平轻度下降，较嗜睡为深的一种意识障碍。
患者能保持简单的精神活动，但对时间、地点、人物的定向能力发生障碍。
3.昏睡是接近于不省人事的意识状态。
患者处于熟睡状，不易唤醒。
虽在强刺激下可被唤醒，但又很快入睡。
4.昏迷是严重的意识障碍，表现为意识持续的中断或完全丧失。
按其程度可区分为三个阶段。
即轻度昏迷、中毒昏迷、深度昏迷。
四、伴随症状
1.伴发热先发热后又意识障碍可见于重症感染；先又意识障碍后又发热，鉴于脑出血、蛛网膜下腔出血、巴比妥类药物中毒等。
2.伴呼吸缓慢是呼吸中枢受抑制的表现，可见于巴比妥、吗啡、有机磷农药中毒等。
3.伴高血压可见于高血压脑病、脑血管意外、肾炎等。
4.伴脑膜刺激征见于脑膜炎、蛛网膜下腔出血等。
5.伴低血压见于各种原因的休克。
6.伴瞳孔缩小见于吗啡类、巴比妥类、有机磷杀虫药
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