早期足月产新生儿结局的探讨.docx

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早期足月产新生儿结局的探讨

早期足月产新生儿结局的探讨

　　[摘要]目的探讨早期足月产的新生儿结局。

方法收集2014年1～12月在北京市通州区妇幼保健院分娩的足月产妇9572例的资料。

按孕龄分为早期足月产组（G1组）2700例（孕龄为37～38+6周），其中催引产病例占45%。

完全足月产和晚期足月产组（G2组）6872例（孕龄为39～孕41+6周），其中催引产病例占32%。

采用病例对照研究分析两组孕妇新生儿的结局，包括新生儿窒息、新生儿黄疸、新生儿肺炎、新生儿低血糖、新生儿转儿科方面进行评估对比分析。

结果G1组和G2组新生儿窒息率分别为6.7%、1.1%，新生儿黄疸患病率率分别为10.2%、2.9%，新生儿肺炎患病率分别为1.1%、0.3%，新生儿低血糖患病率分别为1.2%、0.2%，新生儿转儿科率分别为10.5%、2.8%。

G1组新生儿的新生儿窒息率、新生儿黄疸患病率、新生儿低血糖患病率、新生儿转儿科率均明显高于G2组，差异均有统计学意义（P<0.05）。

结论早期足月产增加新生儿并发症的发生，导致不良结局。

　　[关键词]分娩；早期足月妊娠；完全足月妊娠；晚期足月妊娠

　　[中图分类号]R722.6[文献标识码]A[文章编号]1673-7210（2015）06（c）-0071-04

　　一直以来，我们都认为37～42周出生的新生儿属于正常的足月儿，拥有相对更佳的健康状况，但这一术语在近年被美国围生学界重新定义，认为39～41周出生的新生儿才属于真正意义上的足月儿，2013年美国妇产科医师学会（AmericanCongressofObstetriciansandGynecologists，ACOG）发布的第579号专家共识文件重新定义并细分了既往的“足月妊娠”如下：

①早期足月妊娠：

妊娠37～38+6周的妊娠；②完全足月妊娠：

妊娠39～40+6周的妊娠；③晚期足月妊娠：

妊娠41～41+6的妊娠；④过期妊娠：

仍然指妊娠≥42周的妊娠[1]。

新定义旨在阻止医生与患者过早（<39周）进行不必要的引产与剖宫产。

近年来开展的一些研究发现，足月妊娠的5个孕龄跨度（37～41+6周）中，妊娠结局存在异质性[2]。

本研究通过分析2014年1～12月北京市通州区妇幼保健院（以下简称“我院”）分娩足月单胎孕妇9572例患者，探讨早期足月产的新生儿结局。

　　1资料与方法

　　1.1一般资料

　　收集我院分娩足月产（孕龄为孕37～41+6周）孕妇的临床资料，排除孕期合并重度子痫前期，胎儿生长受限、糖尿病合并妊娠以及资料不完整者，共9572例。

　　1.2分组

　　已有文献提示晚期足月产与完全足月产的新生儿结局基本一致[3]，本研究主要探讨早期足月产的新生儿结局，故将研究对象按孕龄分为早期足月产组（G1组）2700例（孕龄为37～38+6周），其中催引产病例占45%。

完全足月产和晚期足月产组（G2组）6872例（孕龄为39～41+6周），其中催引产病例占32%。

　　1.3观察指标

　　回顾性分析两组新生儿窒息、新生儿黄疸、新生儿肺炎、新生儿低血糖、新生儿转儿科等新生儿结局。

　　1.4统计学方法

　　采用SPSS14.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

　　2结果

　　2.1两组基本资料的比较

　　两组在年龄、孕产次、催引产、孕期并发症方面差异无统计学意义（P>0.05）。

见表1。

　　2.2两组新生儿结局的比较

　　G1组新生儿的新生儿窒息率、新生儿黄疸患病率、新生儿肺炎患病率、新生儿低血糖患病率、新生儿转儿科率均高于G2组，差异均有统计学意义（P<0.05）。

见表2。

　　3讨论

　　3.1早期足月产分娩的指征

　　美国一项流行病学调查显示，近20年来，妊娠≥39周分娩的孕妇比例下降，而早期足月产的分娩比例逐渐增加[3]。

由于早期足月产带来了一些不良妊娠结局，越来越多的学者呼吁，应大力减少妊娠39周以内的择期分娩，严格掌控实施早期足月产分娩的指征，避免不必要的提前分娩。

2011年2月由美国国立儿童健康与人类发育研究所（NationalInstituteofChildHealthandHumanDevelopment，NICHD）和母胎医学会（SocietyforMaternal-FetalMedicine，SMFM）共同举办的研讨会，探讨了晚期早产及早期足月产的医学指征[4]在此基础上，2013年4月美国妇产科医师学会（AmericanCollegeofObstetriciansandGynecologists，ACOG）发布了专家共识文件，就有医学指征的晚期足月产和早期足月产问题给出处理建议[5]。

晚期足月产和早期足月产的医学指征涵盖4个方面，即胎盘子宫因素、胎儿因素、母体因素以及产科因素（包括前置胎盘、胎盘植入、胎儿生长受限、多胎妊娠、子痫前期、妊娠期糖尿病、妊娠期肝内胆汁淤积症及胎膜早破等），均有推荐的分娩时机。

目前推荐晚期早产和早期足月产的证据均为B和C级，许多病理妊娠是否应该提前分娩尚存在较大争议，多个“软指标”的叠加是否构成终止妊娠的指征也未能形成推荐意见，因此选择终止妊娠的时机要重视个体化原则[6]。

有超过1/3的妊娠在孕37～38+6周选择剖宫产终止妊娠，并不具备医学指征，这些新生儿出现并发症的风险显著高于39周后终止妊娠者[7-9]。

本研究发现，早期足月产的病例中45%均为人为催引产，新生儿的新生儿窒息率、新生儿黄疸患病率、新生儿肺炎、新生儿低血糖、新生儿转儿科率均高于完全足月产及晚期足月产，因此建议严格掌握催引产指征以及剖宫产指征。

关于引产的适应证，2014年中华医学会妇产科分会产科学组已颁布了妊娠晚期促子宫颈成熟与引产指南中已明确指出，引产的主要适应证如下：

①延期妊娠：

妊娠已达41周或过期妊娠的孕妇应予引产，以降低围生儿死亡率以及导致剖宫产率增高的胎粪吸入综合征的发生率。

②妊娠期高血压疾病：

妊娠期高血压、轻度子痫前期患者妊娠满37周，重度子痫前期妊娠满34周或经保守治疗效果不明显或病情恶化，子痫控制后无产兆，并具备阴道分娩条件者。

③母体合并严重疾病需要提前终止妊娠：

如糖尿病、慢性高血压、肾病等内科疾病患者并能够耐受阴道分娩者。

④胎膜早破：

足月妊娠胎膜早破2h以上未临产者。

⑤胎儿及其附属物因素：

包括胎儿自身因素，如严重胎儿生长受限、死胎及胎儿严重畸形；附属物因素如羊水过少、生化或生物物理监测指标提示胎盘功能不良，但胎儿尚能耐受宫缩者。

同年制订了我国剖宫产术的专家共识：

①胎儿窘迫：

指妊娠晚期因合并症或并发症所致的急、慢性胎儿窘迫和分娩期急性胎儿窘迫短期内不能经阴道分娩者。

②头盆不称：

绝对头盆不称或相对头盆不称经充分阴道试产失败者。

③瘢痕子宫：

2次及以上剖宫产手术后再次妊娠者；既往子宫肌瘤剔除术穿透宫腔者。

④胎位异常：

胎儿横位，初产足月单胎臀位（估计胎儿出生体质量>3500g）及足先露。

⑤前置胎盘及前置血管：

胎盘部分或完全覆盖宫颈内口者及前置血管者。

⑥双胎或多胎妊娠：

第1个胎儿为非头位；复杂性双胎妊娠；连体双胎、三胎及以上的多胎妊娠应行剖宫产手术。

⑦脐带脱垂：

胎儿有存活可能，评估结果认为不能迅速经阴道分娩，应行急诊剖宫产手术以尽快挽救胎儿。

⑧胎盘早剥：

胎儿有存活可能，应监测胎心率并尽快实行急诊剖宫手术娩出胎儿。

重度胎盘早剥，胎儿已死亡，也应行急诊剖宫产手术。

⑨孕妇存在严重合并症和并发症：

如合并心脏病、呼吸系统疾病、重度子痫前期或子痫、急性妊娠期脂肪肝、血小板减少及重型妊娠期肝内胆汁淤积症等，不能承受阴道分娩者。

⑩妊娠巨大儿者：

妊娠期糖尿病孕妇估计胎儿出生体质量>4250g者。

临床工作中遵循以上指南进行催引产以及剖宫产术，避免过度干预造成的早期足月产的增加，从而出现新生儿的不良结局增加。

　　3.2早期足月产增加对新生儿的不良结局

　　国外许多研究发现，与孕39周分娩的新生儿相比，晚期早产和早期足月产分娩的新生儿有较高的呼吸道发病率[10]，有更高的呼吸衰竭和呼吸机使用率及NRDS、肺炎等发生率[11]。

美国27家医院参与的计划性分娩队列研究提到孕37、38周及39周之后NICU住院率分别为17.8%，8%和4.6%（P<0.01）[12]。

有研究证实，预防无医疗指征的早期足月分娩可以改善新生儿结局[8，13-14]。

Rose等[15]的研究中纳入孕37～42周阴道分娩的体重大于等于3.0kg健康新生儿，出生后12个月的心理发展指数增加0.8（95%CI0.2～1.4），精神运动发育指数增加1.4（95%CI：

0.6～2.1）。

同时这些研究[15]表明，39周之前出生的婴儿在发育程度上略微落后，主要体现在呼吸、听力与未来的学习能力上，其原因在于新生儿约1/3的脑部发育在35～39周完成。

妊娠第37～39周为胎儿脑部发展的关键时期，孕37周就出生的婴儿，发生轻度和重度阅读障碍比例，较41周足月分娩的婴儿多出14%和33%，相同情况下，基础运算能力出现困难者则多出16%，从以上研究发现孕39周开始此时相对理想的分娩孕龄。

本研究结果显示早期足月产和足月产比较新生儿不良结局增加，新生儿的新生儿窒息率、新生儿黄疸患病率、新生儿肺炎、新生儿低血糖、新生儿转儿科率均高于完全足月产及晚期足月产，差异有统计学意义。

早期足月分娩的新生儿比孕39周分娩的新生儿发生不良结果的风险更大。

因此，可以推断39周以后分娩对胎儿更有利。

　　针对早期足月分娩及完全足月分娩的新生儿的远期研究也有报道。

美国科学家近期在权威期刊Pediatrics上发表一篇相关研究，指出未满39周出生的孩子在学习上会出现不同程度的障碍，以8～10岁的儿童为例，未满39周出生的孩童在阅读理解和算术能力出现障碍者比例高出1/3。

美国一项划时代的研究发现，孕37～39周为胎儿脑部发展的关键时期。

更进一步的数据分析显示，37周出生的婴儿，孩童时期发生轻度和重度的阅读障碍比例，较41周晚期足月出生孩童分别多出14%和33%；相同情况下，基础运算能力出现困难者则多出16%。

主导这项研究的KimberlyNoble博士解释，现阶段孕妇怀孕满37周后随即进入分娩准备状态，这时胎儿生理功能已经发展完全，但脑部发展落在却尚未完备。

研究中发现，关键的脑部发展落在37～39周，也就是妊娠期的最后2周；一项数据显示，满41周出生的婴儿，大脑中灰质整整比满37周婴儿多出50%，这意味着智商、理解了、认知力等表现皆明显突出[16]。

美国纽约哥伦比亚大学调出1988～1992年出生在纽约地区近12.8万名儿童的资料，再对照现在他们的课业表现，也得出了“越晚出生功课越好（bornlaterdidbetter）”的结论，而这个分娩时机的分水岭就是39周。

　　综上所述，本研究结果显示早期足月产增加新生儿不良结局的发生。

我国目前对早期足月分娩的研究相对较少，故需结合我国实际，尽快更新产科医护人员对足月妊娠的认识，同时将提前分娩的利弊充分告知孕妇及家属，减少不必要的早期足月产，以利提高人口素质[6]。

由于本研究是一项单中心回顾性研究，只对住院期间的新生儿部分并发症进行研究，缺乏新生儿远期并发症的随访，也未能评价死产率，存在一定局限性，今后还应开展多中心随机对照试验研究。

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　　（收稿日期：

2015-03-09本文编辑：

任念）