1城乡居民健康档案管理服务项目实施方案.docx
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1城乡居民健康档案管理服务项目实施方案
附1：
镇安县基本公共卫生
城乡居民健康档案管理服务项目实施方案
为认真贯彻落实中共中央、国务院深化医药卫生体制改革文件精神，积极推进医改工作，促进基本公共卫生服务均等化的实施，根据陕西省卫生厅、财政厅、人口和计划生育委员会《关于促进我省基本公共卫生服务逐步均等化的实施意见》（陕卫办发〔2009〕332号）文件要求，制定我县2010年城乡居民健康档案管理服务项目实施方案如下。
一、指导思想
以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，深入贯彻落实《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》，以科学发展观为指引，以人人享有基本医疗卫生服务为目标，以人的健康为中心，提高城乡居民对公共卫生服务的可及性，改善城乡居民健康状况，缩小城乡差异，促进社会和谐。
二、工作目标
通过城乡居民健康档案管理服务项目的实施，逐步在全县建立统一、标准化的居民健康档案，利用健康档案，规范、科学的记录城乡居民的健康状况，加快信息化建设，实行动态管理，到2010年底，以疾病防治、健康保护、健康促进等为重点的健康管理体系在城乡居民中基本建立。
具体目标是年度辖区内：
（一）健康档案建档率≥90%；
（二）健康档案合格率≥90%；
（三）健康档案使用率≥90%。
三、服务对象
辖区内常住居民，以0～36个月儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者等人群为重点。
四、服务内容
（一）居民健康档案的内容
居民健康档案内容包括个人基本信息、健康体检、重点人群健康管理记录和其他医疗卫生服务记录。
1.个人基本情况包括姓名、性别等基础信息和既往史、家族史等基本健康信息。
2.健康体检包括一般健康检查、生活方式、健康状况及其疾病用药情况、健康评价等。
3.重点人群健康管理记录包括国家基本公共卫生服务项目要求的0～36个月儿童、孕产妇、老年人、慢性病和重性精神疾病患者等各类重点人群的健康管理记录。
4.其他医疗卫生服务记录包括上述记录之外的其他接诊记录、会诊记录等。
5.农村居民个人健康档案上增加家庭成员基本信息和变更情况,及家庭成员主要健康问题,社会经济状况,农村家庭厨房、厕所使用,禽畜栏设置等信息。
（二）居民健康档案的建立
1.辖区居民到乡镇卫生院、村卫生室接受服务时，由医务人员负责为其建立居民健康档案，并根据其主要健康问题和服务提供情况填写相应记录。
同时为服务对象填写并发放居民健康档案信息卡。
2.通过入户服务（调查）、疾病筛查、健康体检等多种方式，由乡镇卫生院、村卫生室组织医务人员为居民建立健康档案，并根据其主要健康问题和卫生服务需要填写相应记录。
3.将医疗卫生服务过程中填写的健康档案相关记录表单，装入居民健康档案袋统一存放。
农村地区以家庭为单位集中存放保管。
并录入计算机，建立电子化健康档案。
（三）居民健康档案的使用
1.已建档居民到乡镇卫生院、村卫生室复诊时，应持居民健康档案信息卡，在调取其健康档案后，由接诊医生根据复诊情况，及时更新、补充相应记录内容。
2.入户开展医疗卫生服务时，应事先查阅服务对象的健康档案并携带相应表单，在服务过程中记录、补充相应内容。
3.对于需要转诊、会诊的服务对象，由接诊医生填写转诊、会诊记录。
4.所有的服务记录由责任医务人员或档案管理人员统一汇总、及时归档。
5.农村地区建立居民健康档案可与新型农村合作医疗工作相结合。
五、服务流程
（一）确定建档对象流程图
（二）居民健康档案管理流程图
六、服务要求
（一）健康档案的建立要遵循自愿与引导相结合的原则，在使用过程中要注意保护服务对象的个人隐私。
（二）乡镇卫生院、村卫生室应通过多种信息采集方式建立居民健康档案。
健康档案应及时更新，保持资料的连续性。
（三）统一为居民健康档案进行编码，采用16位编码制，以国家统一的行政区划编码为基础，以乡镇（街道）为范围，村（居）委会为单位，编制居民健康档案唯一编码。
同时将建档居民的身份证号作为身份识别码，为在信息平台下实现资源共享奠定基础。
（四）按照国家专项服务规范要求记录相关内容，记录内容应齐全完整、真实准确、书写规范、基础内容无缺失。
各类检查报告单据和转、会诊的相关记录应粘贴留存归档。
（五）健康档案管理要具有必需的档案保管设施设备，按照防盗、防晒、防高温、防火、防潮、防尘、防鼠、防虫等要求妥善保管健康档案，指定专（兼）职人员负责健康档案管理工作，保证健康档案完整、安全。
（六）加强信息化建设，应利用计算机管理健康档案。
（七）积极应用中医药方法为城乡居民提供中医健康服务，记录相关信息纳入健康档案管理。
七、保障措施
（一）加强组织领导，明确职责任务
为保证项目顺利实施，成立由县卫生局王忠毅局长任组长的镇安县城乡居民健康档案管理服务项目工作领导小组，负责项目的领导、组织、协调、监督工作。
各乡镇卫生院要成立相应机构并安排专职办公人员，负责做好项目宣传、调查摸底、信息采集、基本信息录入及档案管理和更新工作。
（二）严格规范管理
按照项目要求，省财政将按照每人10元给予本项目工作经费补助，为严格经费管理，保证工作质量，确保群众真正受益，重点做好以下几个方面的工作：
一是提高认识。
各乡镇卫生院要将这项工作纳入重要议事日程，加强领导，落实责任，明确任务和指标，合理安排进度，认真组织实施。
二是提高服务能力。
各单位要结合当地和本单位实际，健全管理制度和工作流程，严格操作，规范服务，保证信息采集的真实性和准确性，确保录入质量。
三是要加强项目宣传。
各乡镇卫生院要召开好职工和乡村医生会议，层层宣传动员，让广大农村居民了解建立健康档案的内容和好处，动员广大群众积极参加。
四是建立健全绩效考核制度，完善考核考评体系和方法，保证任务落实和群众受益。
同时，加强对项目执行情况的监督管理，严厉查处弄虚作假行为，让广大人民群众得到更多的实惠。
八、本方案自2010年6月起实施。
附件：
居民健康档案表（可在卫生厅网站表格下载区下载）
附表1：
居民个人健康档案封面
编号：
□□-□□□□□□
居民个人健康档案
姓名：
家庭住址：
联系电话：
街道（乡镇）名称/行政区划编码：
/
居委会（行政村）名称/编码：
/
建档单位：
责任医生：
建档人：
建档日期：
年月日
附表2：
个人基本信息表
编号：
□□-□□□□□□
姓名
性别
1男2女
出生日期
□□□□□□□□
身份证号
工作单位
出生地
现在驻地
户口地址
县（区）乡镇/街道村/居委会小组门牌号
家庭电话:
联系人姓名
联系人电话
常住类型
1户籍2非户籍□
民族
1汉族2少数民族□
血型
1A型2B型3O型4AB型/RH阴性：
1否2是□/□
5其他特殊血型6不清楚
文化程度
1文盲及半文盲2小学3初中4高中5中专6大专7本科及以上8不详□
职业
1工人2离退休者3专业技术人员4行政管理者5办事人员□
6军人7企业家8商业服务业员工9学生10农村居民11其他
婚姻状况
1已婚2未婚3离婚4丧偶5分居□
医疗费用
支付方式
1全公费2部分公费3城镇职工医疗保险4城镇居民医疗保险□/□/□
5商业医疗保险6新型农村合作医疗7贫困救助8全自费9其他
父亲姓名
父亲的身份证号
母亲姓名
母亲的身份证号
暴露史
1无有：
2化学品3毒物4射线5其他□
既往史
疾病
1高血压2糖尿病3冠心病4恶性肿瘤5脑卒中6COPD7结核病
8精神分裂症9肝炎10其他
□确诊时间年月/□确诊时间年月/□确诊时间年 月
□确诊时间年月/□确诊时间年月/□确诊时间年 月
手术
1无2有3三次以上：
□
名称1时间/名称2时间
外伤
1无2有3三次以上：
□
名称1时间/名称2时间
输血
1无2有3三次以上：
□
原因1时间/原因2时间
过敏史
1无2有：
1青霉素2磺胺3链霉素4其他□/□/□/□
传染病史
1否认2有：
□
家族史
父亲
□/□/□/□/□/□
母亲
□/□/□/□/□/□
兄弟姐妹
□/□/□/□/□/□
子女
□/□/□/□/□/□
1高血压2糖尿病3冠心病4恶性肿瘤5过敏症6精神分裂症
9脑卒中7结核病8肝炎10先天畸形11其他
遗传病史
1无2有：
疾病名称□
有无残疾
1无残疾2耳残疾3言语残疾4肢体残疾□/□/□/□/□/□
5智力残疾6眼残疾7精神残疾残疾证号
填表说明
1.编号共8位，前两位为居委会（行政村）编码，中间四位为家庭户编码，后两位为家庭成员编码。
2.性别：
如果两性畸形，选择显性的那个性别。
3.出生日期：
根据居民身份证的出生日期填写。
按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如19490101。
4.身份证号：
需如实、完整填写。
5.工作单位：
应填写目前所在工作单位的全称。
离退休者填写最后工作单位的全称；下岗待业或无工作经历者须具体注明。
6.家庭电话：
填写家庭固定电话。
7.联系人姓名：
指紧急情况联系人。
这里要求填写与建档对象关系紧密的亲友姓名，该联系人应为当遇特殊情况或紧急情况无法与建档对象直接沟通而急需建档对象亲友提供帮助时，确实可以取得联系并能提供帮助的人。
8.联系人电话：
填写确实能够及时、有效取得联系的电话号码。
9.常住类型：
常住人口指在本社区居住生活半年以上者。
10.民族：
少数民族应填写全称，如彝族、回族等。
11.血型：
在前一个“□”内填写与ABO血型对应编号的数字；在后一个“□”内填写是否为“RH阴性”；如为其他稀有血型请在“其他”栏注明，如MNSSU、P、KELL、KIDD、LUTHERAN、DEIGO、LEWIS、DUFFY等。
12.文化程度：
填写内容包括“文盲/半文盲/小学/初中/高中/中专/大专及以上，不详”。
文化程度--指截止建档时间止，本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历（参GB-4658-84）。
其中：
<1>文盲或半文盲：
不识字或识字不足1500个，不能阅读通俗书报，不能写便条者。
<2>小学：
小学毕业、肄业及在校学生，还包括未上小学，但识字1500个以上，能阅读通俗书报，能写便条，达到扫盲标准者。
<3>初中：
初中毕业、肄业及在校学生，技工学校相当于初中者填初中。
<4>高中：
普通高中毕业、肄业及在校学生。
<5>中专：
职业高中毕业、肄业及在校学生，技工学校相当于高中者填中专。
<6>大专：
专科学生或相当于专科的电视大学，厂办大学等学校毕业或肄业及在校学生。
<7>本科及以上：
大学本科学生或相当于本科的自考、电视大学，厂办大学等学校毕业或肄业及在校学生；硕士、博士研究生、肄业及在校学生。
13.职业：
<1>工人：
指在第二产业（制造业、建筑业等）中从事体力、半体力劳动的生产工人及相关人员。
<2>离退休人员：
指已经离休和退休的干部、职工和依靠领取退休金生活的人员。
<3>专业技术人员：
指专门从事各种专业性工作和科学技术工作的人员。
<4>行政管理人员：
指在党政机关、企事业单位具有行政管理职权的领导干部，一般包括各类机构的中层及以上管理干部。
<5>办事人员：
指协助部门负责人处理日常行政事务的专职办公人员，包括科级以下公务员、企事业单位的一般管理人员和非专业性办事人员等。
<6>军人：
指现役军人。
<7>企业家：
指大中型企业高层管理人员和拥有一定数量的私人资本或固定资产并进行投资以获取利润的私营企业主（一般包括所有雇工在8人以上的私营企业的业主）。
<8>商业服务业员工：
指在商业和服务行业中从事非专业性的、非体力的或体力劳动的人员。
<9>学生：
指在学的大、中、小学学生。
<10>农村居民：
指持有农业户口并主要从事农业生产的人员。
<11>其他：
指未归入上述职业类别者。
14.婚姻：
<1>已婚：
指在婚者，包括曾离婚或丧偶现已再婚的人。
<2>未婚：
指建档之前从未结过婚的人。
<3>离婚：
指建档时已与配偶解除婚姻关系，且未再婚的人。
<4>丧偶：
指配偶去世未再婚的人
<5>分居：
虽未与配偶解除婚姻关系，但已分居且无夫妻生活者。
15.医疗费用支付方式：
填写内容包括“全公费/部分公费/城镇职工医疗保险/城镇居民医疗保险/商业医疗保险/新型农村合作医疗/贫困救助/全自费/其他”等，可以多选。
16.暴露史：
指化学品、毒物或射线接触史，如有，需填写具体化学品、毒物、射线名或填不详。
17.既往史：
包括疾病史、手术史、外伤史、输血史、过敏史和传染病史。
（1）疾病史填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性疾患或某些反复发作的疾病，疾病名称按照“附件2社区常见疾病编码”统一编码，并写明患病的确诊时间。
对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上级别医院的正式诊断为依据，有病史卡的以卡上的疾病名称为准，没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断的。
疾病史可以多选。
（2）手术史填写曾经接受过的手术治疗，如有，应填写主要手术具体名称和时间。
（3）外伤史填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历，包括扭伤、挫伤、撞击伤等。
如有，应填写主要外伤史具体名称和发生时间。
（4）输血史填写曾经接受过的输血治疗，如有，应填写具体输血原因和发生时间。
（5）过敏史：
包括药物过敏史及其他过敏史。
药物过敏主要指青霉素、磺胺或链霉素过敏；如有其他药物或物品过敏，请在其它栏中写明过敏原名称。
项目可以多选
（6）传染病史：
填写曾经确诊感染过的疾病名称，如建档居民本人否认则选“否认”。
18.家族史：
指直系亲属（父母、兄弟姐妹、子女）中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状。
有则选择具体病名，没有列出的请在其他一栏中写明。
并将不同辈分所患疾病填写在相应辈分的后面。
家族史可以多选。
19.遗传病史：
如有，请写明疾病名称。
20.有无残疾：
项目可以多选，并在“□”内填写残疾类型编号对应的数字。
如有民政部门核发的残疾证，请填写残疾证编号。
附表3：
健康体检表
姓名：
编号：
□□-□□□□□□
体检日期
责任医生
内容
检查项目
症
状
1头痛2头晕3心悸4胸闷5胸痛6慢性咳嗽7咳痰8呼吸困难9多饮10多尿11体重下降12乏力13关节肿痛14视力模糊15四肢麻木16消瘦17尿痛18便秘19腹泻20恶心呕吐21眼花22耳鸣23发热24鼻衄25浮肿26多食27腹痛99其它□/□/□/□/□/□/□
一
般
状
况
体温
℃
脉搏
次/分
呼吸
次/分
血压
左侧
/mmHg
右侧
/mmHg
身高
cm
体重
Kg
腰围
cm
BMI
Kg/m2
认知功能*
1粗筛阴性2粗筛阳性□
简易智力状态检查量表，总分
情感状态*
1粗筛阴性2粗筛阳性3、其它异常：
□/□
抑郁评分检查，总分
生活质量*
SF36评分
查体
查
体
头颈部
眼科
视力：
左眼右眼（矫正视力：
左眼右眼）
色觉*：
1正常2异常□
眼底*：
1正常2异常□其它异常*：
□
耳鼻喉科
（1）耳
听力：
1听见2听不清或无法听见□
外耳：
1正常2异常□
（2）鼻
结构*：
1正常2异常□
鼻窦*：
1正常2异常□
嗅觉*：
1正常2异常□
（3）咽*：
1正常2异常□
（4）其它*：
1正常2异常□
口腔科*
唇：
1正常2异常□粘膜：
1正常2异常□牙齿：
1正常2异常□牙龈：
1正常2异常□
其它：
1正常2异常□
胸腹部
胸部
胸廓：
1正常2异常□
呼吸音：
1正常2异常□
啰音：
1正常 2干啰音3湿啰音 4其它□
心脏
心率次/分
心律：
1齐2不齐3绝对不齐□
杂音：
1无2有□
腹部
视诊：
听诊：
肠鸣音：
其它：
触诊：
压痛：
1无2有□
包块：
1无2有□
肝脏：
1未触及2触及□
脾脏：
1未触及2触及□
叩诊：
双肾叩击痛：
1无2有□
移动性浊音：
1无2有□
其它
皮肤、巩膜
1正常2异常□
淋巴结
1未触及2触及异常□
甲状腺*
1正常2异常□
乳房*
1正常2异常□
运动系统
运动功能：
1可顺利完成2无法独立完成其中任何一个动作 □
四肢关节：
1正常2异常□
脊柱：
1正常2异常□
下肢水肿
1无2单侧（左/右）3双侧不对称4双侧对称 □
肛门指诊
1正常 2触痛 3包块 4其它 □
前列腺：
1正常 2异常 □
妇科*
外阴1正常2异常□
阴道1正常2异常□
宫颈1正常2异常□
子宫1正常2异常□
附件1正常2异常□
其它
辅助检查
血糖
mmol/L（空腹□/随机□）
血常规*△
RBC/L，Hbg/L，WBC/L，PLT/L，其它：
尿常规*△
外观pH比重
尿蛋白尿糖酮体尿胆红素尿胆原
细胞:
RBCWBC上皮细胞管型结晶体
其它：
粪常规*△
+隐血*△
粪常规：
虫卵*：
隐血实验：
1阴性2阳性 □
肝功能*
ALTU/L,ASTU/L,ALBg/L，
TBILumol/L，DBILumol/L
肾功能*
Scrumol/L,BUNmmol/L，UAumol/L,
血脂*mmol/L
CHO,TG,LDL-C，HDL-C
凝血功能*
BTPCAPTTPT
HBsAg*
1阴性2阳性□
HBsAb*
1阴性2阳性□
心电图*△
1正常2异常（诊断）□
胸部
X线检查*△
1正常2异常□
B超*△
肝、胆、胰、脾：
双肾、膀胱：
前列腺/子宫附件：
其它
特殊人群检查
*
糖尿病
足背动脉搏动
1明显2不明显□
糖化血红蛋白
％
高血压
血生化K+,Na+
C
O
P
D
症
状
咳嗽
0分：
无咳嗽 □
1分：
轻度（间断咳嗽，不影响正常工作和生活）
2分：
中度（介于轻度与重度之间）
3分：
重度（昼夜频繁咳嗽或连续咳嗽，影响工作和睡眠）
咯痰
0分：
无痰 □
1分：
少（昼夜咯痰量＜10ml）
2分：
中（昼夜咯痰量10～50ml）
3分：
多（昼夜咯痰量＞50ml）
呼吸困难
0分：
剧烈运动（如跑步）时感气短□
1分：
快步走或上楼时感气短
2分：
平地正常速度行走100米感气短
3分：
日常活动（如穿衣、起床）感气短
4分：
静息状态下感气短
查
体
口唇紫绀
1无2有□
颈静脉
1正常2怒张□
哮鸣音
0分：
无哮鸣音□
1分：
少（偶闻或仅在咳嗽，深呼吸时可闻少量哮鸣音）
2分：
中（双肺可闻散在哮鸣音）
3分：
多（双肺满布哮鸣音）
其
它
6分钟步行距离
米（稳定期患者）
血氧饱和度
SaO2％
肺功能
FEV1/FVC％，FEV1％
COPD患者生活质量
SGRQ评分
生活
行为
习惯
体育锻炼
锻炼频率
1每天25-6天/周33-4天/周4少于1天/月51-3天/月
91-2天/周□
每次锻炼时间
分钟
坚持锻炼时间
年
锻炼方式
1快步走2登山3跑步4其他□
饮食习惯
1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖7其它□/□/□/□
吸烟史
是否吸烟
1是的，每天吸2是的，但不是每天吸3过去吸，现在不吸
4从不吸□
开始吸烟时间
岁
戒烟时间
岁
吸烟量
平均每日吸烟支
以往平均每日吸烟支
饮酒史
饮酒频率
1每天25-6天/周33-4天/周41-2天/周51-3天/月
9少于1天/月□
主要饮酒品种
1白酒（≥42度）2白酒（＜42度）3啤酒4黄酒、糯米酒
5葡萄酒9其它 □
饮酒量
平均每次饮酒两（瓶）
开始饮酒时间
岁
是否戒酒
1未戒酒2已戒酒，戒酒时岁□
以往饮酒
每月次，平均每次饮酒两（瓶）
以往常饮酒类
1白酒（≥42度）2白酒（＜42度）3啤酒4黄酒、糯米酒
5葡萄酒9其它□
口腔卫生
是否刷牙
每日刷牙频率：
1不刷牙21次32次42次以上□
主要负性生活事件
1丧偶（两年之内）2目前独居3一年之内住院治疗4子女分家生活
5失去亲人9其他□/□/□/□/□
现存健康问题
脑血管疾病
1缺血性卒中2脑出血3蛛网膜下腔出血 4短暂性脑缺血发作
5其它□/□/□/□/□
心脏疾病
1心肌梗塞2心绞痛3冠状动脉血运重建 4充血性心力衰竭5心前区疼痛6其它□/□/□/□/□
血管疾病
1夹层动脉瘤2动脉闭塞性疾病3其它□/□/□/□/□
消化系统疾病
1胃十二指肠溃疡2返流性食管炎3慢性胃炎4溃疡性结肠炎5肝炎6胆囊炎7胆石症8脂肪肝9高脂血症10痔疮11其他□/□/□/□/□
呼吸系统疾病
1COPD2肺炎3支气管炎4支气管哮喘5肺结核
6其他□/□/□/□/□
肾脏疾病
1糖尿病肾病2肾功能衰竭3急性肾炎4慢性肾炎
5泌尿系统结石6其它□/□/□/□/□
眼部疾病
1屈光不正2结膜炎3白内障4青光眼4视网膜动脉硬化5黄斑部变性
6其它 □/□/□/□/□
神经系统
1无2有□
其它疾病
1234
住院治疗情况
住院史
入/出院时间
原因**
医疗机构名称
病案号
/
/
家庭
病床史
建/撤床时间
原因**
医疗机构名称
病案号
/
/
用药
情况
服药依从性：
1规律服药 2间断服药 3不服药□
药物1
用法每次mg（片） 每天次
药物2
用法每次mg（片） 每天次
药物3
用法每次mg（片） 每天次
药物4
用法每次mg（片） 每天次
药物5：
胰岛素
用法
吸氧*
平均每日小时
非免
疫规划预防接种史
流感疫苗
1未接种2一次3二次 4二次以上□
肺炎球菌疫苗
1从未接种2近五
升级会员 