三甲评审医院感染管理必备知识点二说课讲解.docx
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三甲评审医院感染管理必备知识点二说课讲解
三甲评审医院感染管理必备知识点
（二）
医院感染管理必备知识点
（二）
一、定义与临床常见类型
多重耐药菌（MDRO）指对通常敏感的常用的3类或3类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌，多重耐药也包括泛耐药（XDR）和全耐药（PDR）。
临床常见MDRO有耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）肠杆菌科细菌、耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌、多重耐药铜绿假单胞菌（MDR-PA）、多重耐药鲍曼不动杆菌（MDR-AB）、艰难梭菌（CD）等。
二、MDRO传播机制
多重耐药菌可能是来自内源性菌群（存在于皮肤、呼吸道、胃肠道、泌尿生殖道的条件病原体）或是外源性菌群（由环境宿主或其他人传播的病原体）。
内源性定植（感染）通过病原体在患者体内的移位而实现传播。
当患者抵抗力下降或免疫功能受损以及抗菌药物应用等因素，宿主对致病菌群易感性增加从而引发局部（如呼吸道、尿道、静脉插管、气管切开或手术切口等）感染。
外源性定植（感染）则以接触感染为主，尤其是以医院工作人员手为主要传播媒介，其次为各种侵入性操作。
医院内MDRO的传播源包括生物性和非生物性传播源。
MDRO感染患者及携带者是主要的生物性传播源。
被MDRO污染的医疗器械、环境等构成非生物性传播源。
传播途径呈多种形式，其中接触（包括媒介）传播是MDRO医院内传播的最重要途径；咳嗽能使口咽部及呼吸道的MDRO通过飞沫传播；空调出风口被MDRO污染时可发生空气传播；其他产生飞沫或气溶胶的操作也可导致MDRO传播风险增加。
三、MDRO感染的危险因素、主要感染类型与危害
（一）MDRO感染的危险因素：
1．高龄；
2．免疫功能低下（包括患有糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、肝硬化、尿毒症的患者，长期使用免疫抑制剂治疗、接受放射治疗和/或化学治疗的肿瘤患者）；
3．接受中心静脉插管、机械通气、泌尿道插管等各种侵入性操作；
4．近期（90d内）接受3种及以上抗菌药物治疗；
5．既往多次或长期住院；
6．既往有MDRO定植或感染史等。
（二）MDRO医院感染的危害：
1．MDRO感染患者病死率高于敏感菌感染或未感染患者；
2．感染后住院时间和住重症监护室（ICU）时间延长；
3．用于感染诊断、治疗的费用增加；
4．抗菌药物不良反应的风险增加；
5．成为传播源，管理不当可引起医院感染暴发。
四、MDRO的监测
（一）我院监测的MDRO种类
1．MRSA：
耐甲氧西林金黄色葡萄球菌，目标抗生素：
苯唑西林/甲氧西林；
2．VRE：
耐万古霉素肠球菌，目标抗生素：
万古霉素；
3．CRE：
耐碳青霉烯肠杆菌（包括大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、阴沟肠杆菌等），目标抗生素：
亚胺培南/美洛培南；
4．CR-AB：
耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌，目标抗生素：
亚胺培南/美洛培南；
5．CR-PA：
耐碳青霉烯铜绿假单胞菌，目标抗生素：
亚胺培南/美洛培南。
（二）MDRO的监测指标
MDRO检出率：
多重耐药菌检出菌株数与同期该病原体检出菌株总数的比例，每种多重耐药菌分别计算。
反映医疗机构内多重耐药菌检出情况，我院监测前述五种耐药菌。
计算公式：
MDRO检出率=住院患者中检出特定多重耐药菌的菌株数/同期住院患者中检出特定细菌的菌株总数×100%
五、MDRO医院感染控制措施
（一）及时上报多耐药病例，包括定植和感染病例：
住院医师应每天及时处理院感软件上的医院感染预警提示信息，处理医院感染预警不得超过预警信息提示后24小时。
（二）加强医务人员手卫生，严格执行《医务人员手卫生规范》，进出隔离房间、接触患者前后应执行手卫生。
（三）严格实施隔离措施。
医疗机构应当对所有患者实施标准预防措施，对确定或高度疑似多重耐药菌感染患者或定植患者，应当在标准预防的基础上，实施接触隔离措施，预防多重耐药菌传播。
1．正确安置患者：
①首选单间隔离。
②无单间时，可将相同MDRO感染/定植患者安置在同一房间。
③不应将MDRO患者/定植患者与留置各种管道、有开放伤口或免疫功能低下的患者安置在同一房间。
④没有条件实施单间隔离时，应当进行床旁隔离。
2．限制人员出入，医护人员相对固定，所有诊疗尽可能由他们完成，包括标本的采集。
3．隔离标识清楚：
进行床边隔离或单间隔离，应在床头和病人一览表上设立隔离标识：
蓝色“接触隔离”。
4．诊疗用品专人专用：
诊疗用品（如血压计、听诊器、体温表、输液架）等应专用，用后清洁消毒。
其他不能专人专用的物品（如轮椅、担架），在每次使用后用500mg/L含氯消毒剂进行擦拭消毒。
5．医务人员对患者实施护理操作时，应当将高度疑似或确诊多重耐药菌感染患者或定植患者安排在最后进行。
在接触患者的伤口、粘膜、血液和体液、分泌物、痰液等时，应戴手套，可能污染工作服时穿隔离衣。
当可能产生气溶胶的操作（如吸痰或雾化治疗等）时，应戴外科口罩和防护眼镜。
运送标本时应用密闭容器运送。
完成诊疗护理操作，离开房间前必须及时脱去手套和隔离衣至黄色垃圾袋中，并进行手卫生。
6．多种耐药菌感染/定植患者转科之前应当通知接诊的科室，采取相应隔离措施。
外出诊疗或检查时，应在诊疗单或检查单上标注“多重耐药菌患者，请做好接触隔离”字样，提醒接诊科室做好相应隔离措施。
7．正确处置医疗废物：
防渗漏密闭容器运送，利器放入利器盒。
耐万古霉素的金葡菌感染病人产生的所有垃圾按感染性医疗废物处理。
8．医院感染暴发控制：
发生疑似医院感染暴发时，应积极评价、调查和采取控制措施，防止蔓延。
当MDRO感染暴发采取常规措施仍难以控制时，可以考虑暂时关闭病房（区）。
（四）遵守无菌技术操作规程。
医务人员应当严格遵守无菌技术操作规程，特别是在实施各种侵入性操作时，应当严格执行无菌技术操作和标准操作规程，避免污染，有效预防多重耐药菌感染。
（五）增加清洁和消毒频次。
对医务人员和患者频繁接触的物体表面、设备设施表面（如心电监护仪、微量输液泵、呼吸机等医疗器械的面板或旋钮表面、听诊器、计算机键盘和鼠标、电话机、患者床栏杆和床头桌、门把手、水龙头开关等）进行清洁和擦拭消毒；被患者血液、体液污染时应当立即清洁消毒。
患者转科或出院后应对床单元进行严格的终末消毒；抹布、拖把专用，使用后必须消毒处理。
（六）加强抗菌药物临床应用管理。
严格掌握抗菌药物应用指征，尽量在使用抗菌药物治疗前及时留取相应合格标本送病原学检测，尽早查明感染源，争取目标性抗菌治疗。
六、在《三级中医医院评审》检查中，医院感染相关的“核心指标”是什么？
防治多重耐药菌（MDR）医院感染的规范与程序是什么？
1、《三级中医医院评审标准》中有关医院感染的核心指标为：
制定多重耐药菌（MDR）医院感染控制管理规范与程序，实施监管与改进，“核心指标”以★标示，具备否决作用；
2、目前我院遵循的预防与控制多重耐药菌感染与传播的规范与改进程序是：
参照“2011年卫生部办公厅关于印发《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南》的通知”要求，以及2009年卫生部颁布的卫生行业标准《隔离技术规范》等制定相应控制措施：
（1）健全组织机构：
院内成立“多重耐药菌医院感染管理与控制多部门合作专家指导组”的组织机构，其成员由相关行政职能部门及相关临床科室科主任组成。
办公室设在医院感染管理科；
（2）医院定期召开多学科的联席会议，商讨控制对策及改进措施；
（3）医院制定有多耐药隔离制度及措施并定期培训，感染管理科定期对多耐药隔离措施的落实进行督导，并提出改进建议；
（4）医院微生物实验室建立耐药菌监测及预警机制，定期公布医院常见多重耐药菌流行趋势、抗菌药物敏感性报告及各部位感染多重耐药菌流行趋势，为临床科室预防与治疗用药提供参考；
（5）临床科室尤其重点部门了解本科室前五位的医院感染病原微生物名称及耐药率，指导临床用药；
（6）建立健全抗菌药物合理使用的管理组织及管理制度，督促临床合理使用抗感染药物；对感染性疾病尽量明确病原学诊断，尽可能提高标本送检率，治疗性使用抗菌药物的微生物送检率年度统计分析。
附件
2017年第四季度医院感染前十位病原体
病原体
肺炎克雷伯菌
鲍曼不动杆菌
大肠埃希菌
铜绿假单胞菌
假丝酵母菌
粘质沙雷菌
屎肠球菌
金黄色葡萄球菌
肺炎链球菌
洋葱伯克霍尔德菌
合计
新发菌株数
30
21
17
14
11
10
8
8
4
4
127
2017年第四季度目标细菌耐药率检出情况
目标细菌
项目
结果
MRSA检出次数
14
MRSA
金黄色葡萄球菌检出次数
37
MRSA检出率（%）
37.84
CRE检出次数
8
CRE
肠杆菌检出次数
120
CRE检出率（%）
6.67
VRE检出次数
0
VRE
肠球菌检出次数
32
VRE检出率（%）
0
CRAB检出次数
76
CRAB
鲍曼不动杆菌检出次数
114
CRAB检出率（%）
66.67
CRPA检出次数
32
CRPA
铜绿假单胞菌检出次数
74
CRPA检出率（%）
43.24
常见多重耐药菌感染患者的隔离措施（依据2009年《医院隔离技术规范》）
耐甲氧西林/苯唑西林的金
黄色葡萄球菌（MRSA）/（ORSA）
耐万古霉素的金黄色葡萄球菌（VRSA）
其他多重耐药菌
（ESBLs、PDR-AB、PDR-PA等）
患者安置
单间或同种病原同室隔离
单间隔离
单间或同种病原同室隔离
人员限制
限制，减少人员出入
严格限制，医务人员相对固定，专人诊疗护理
限制，及减少人员出入
手部卫生
遵循《医务人员手卫生规范WS/T313》
遵循《医务人员手卫生规范WS/T313》
遵循《医务人员手卫生规WS/T313》
眼、口、鼻防护
近距离操作如吸痰，插管等戴防护镜
近距离操作如吸痰，插管等戴防护镜
近距离操作如吸痰，插管等戴防护镜
隔离衣
可能污染工作服时穿隔离衣
应穿一次性隔离衣
可能污染工作服时穿隔离衣
仪器设备
用后应消洁、消毒和／或灭菌
专用，用后应清洗与灭菌
用后应清洁、消毒和／或灭菌
物体表面
每天定期擦拭消毒，擦拭用抹布用后消毒
每天定期擦拭消毒，擦拭用抹布用后消毒
每天定期擦拭消毒，擦拭用抹布用后消毒
终末消毒
床单元消毒
终末消毒
床单元消毒
标本运送
密闭容器运送
密闭容器运送
密闭容器运送
生活物品
无特殊处理
清洁、消毒后、方可带出
无特殊处理
医疗废物
防渗漏密闭容器运送，利器放入利器盒
双层医疗废物袋装，防渗漏密闭容器运送，利器放入利器盒
防渗漏密闭容器运送，利器放入利器盒
解除隔离
临床症状好转或治愈
临床症状好转或治愈，连续两次培养阴性
临床症状好转或治愈
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