运动平板试验临床应用.docx

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运动平板试验临床应用

运动平板试验临床应用

运动平板试验是一种心脏负荷试验，通过改变运动时的速度和坡度逐级增加运动负荷量，从而增加心肌的耗氧量，并对患者进行监护和心功能评定，有重要的临床价值。

作为一种无创性检查手段，目前心电图运动平板试验的临床应用，已从单纯判断心肌缺血，逐渐发展到分析病情及评价疗效和预后等方面。

一、运动心电图的应用范围

☆初选冠心病

☆检测冠心病人缺血的部位和程度，判断病变血管

☆从冠心病中选择高危病人进行PCI和CABG

☆检测心梗病人有无存活心肌或缺血心肌

☆心梗病人出院前运动量的制定

☆PCI或CABG后再狭窄的判定

☆评估心脏病患者预后

☆心脏病内外科治疗疗效评定

☆评定心脏功能，安排病人活动量

☆评价窦房结功能

☆体育疗法运动量的制定

☆运动员体力状态的鉴定

☆飞行员体检

二、运动试验适应证与禁忌证

运动试验能为临床提供重要信息，目前国内外广泛开展了运动心电图试验。

应当引起重视的是运动中常常引起严重的缺血反应、室性心动过速、心脏停搏或心室颤动，甚至引起猝死。

为减少并发症，确保运动试验的安全性，必须选择好适应证和禁忌证。

（一）、适应证

1、用于查体目的

男性30岁以上，女性50岁以上的人群，这部分人群数量大，无明显器质性疾病，运动试验并发症发病率很低。

是安全性最大的群体，但也不可掉以轻心。

出问题的也常有预测不到的年轻人。

2、用于诊断目的

（1）帮助诊断胸痛原因。

（2）早期检出冠心病中的高危人群。

（3）检出早期高血压。

（4）了解运动引起的心律失常。

（5）了解各种和运动有关症状（如胸闷、心悸）的原因。

（6）鉴别多支冠脉病变中的罪犯血管

（7）鉴别PCI或CABG术后再狭窄。

（8）鉴别心梗后有无存活心肌。

3、用于研究目的

（1）评估抗心律失常药物的疗效。

（2）评估抗心肌缺血药物的疗效。

（3）评估冠状动脉再血管化的疗效。

（4）了解各种心血管病对运动的反应。

4、用于评估目的

（1）评估冠心病预后。

（2）检出冠心病中高危病人，筛选冠脉造影病人。

（3）评估冠心病药物及再血管化治疗效果。

（4）评估心梗病人的预后。

（5）评估冠心病缺血阈值、冠脉储血及心功能状况。

5、用于康复治疗

（1）制定心梗后病人运动量。

（2）制定心绞痛病人治疗后运动量。

（3）制定其他心血管病人的康复治疗情况。

（二）、禁忌证

1、绝对禁忌证

（1）急性心梗（3—5天以内）。

（2）不稳定型心绞痛（5天以内反复发作）。

（3）严重且未被控制的引起症状或血流动力学异常的各种类型的窦性心动过速，心脏停搏、心室颤动等心源性心律失常。

（4）急性心脏炎、心肌炎、心包炎、风湿热、感染性心内膜炎。

（5）严重症状的主动脉狭窄或关闭不全。

（6）未被控制的心力衰竭。

（7）严重高血压或显著低血压。

（8）急性肺栓塞或肺梗塞。

（9）运动引起加重或影响运动的非心源性疾病（如多种感染性疾病、肾功能不全、甲亢）。

（10）下肢栓塞。

（11）患者拒绝接受运动试验。

2、相对禁忌证

（1）左主干病变。

（2）中度狭窄的瓣膜疾病。

（3）严重贫血。

（4）未控制的严重高血压或肺动脉高压。

（5）心动过速（150bpm以上）或心动过缓（＜35bpm）。

（6）高度房室传导阻滞或希氏束远端阻滞。

（7）洋地黄用药期或中毒。

（8）电解质紊乱。

（9）饮酒后、镇静止痛药、雌激素等药物作用。

（10）预激综合征并发极速型心房颤动等。

（11）RonT现象室性早搏。

三、运动试验分类

（一）、极量运动试验

（二）、次极量运动试验

（三）、症状限制性运动试验

运动试验分类

运动试验的类型有极量运动试验、次极量运动试验和症状限制性运动试验等。

（一）、极量运动试验

逐级增加运动量和氧耗量，达到高水平运动量时，氧耗量也达到最大，继续增加运动量，氧耗量不再增加，这时的运动量称为极量运动。

目标心率＝（220-年龄）

（二）、次极量运动试验

运动量相当于极量运动试验的85%，如以氧耗量为准相当于最大氧耗量的85%。

临床上多以心率为准，当运动心率达到最大心率的85%[（220-年龄）×85%]时为次极量运动，此时的心率为目标心率，计算公式如下

目标心率=（220-年龄）×0.85

（三）、症状限制性运动试验

冠心病、心肌病、心功能不全病人，运动试验常常达不到极量或次极量运动，就已经出现严重心肌缺血或其他征象而中止运动。

症状限制性运动是以患者出现严重症状或体征作为中止运动指标，除此以外，还有血压下降、严重心律失常、呼吸困难、头晕眼花、步态不稳等。

症状限制性运动试验量是临床上最常用的运动心电图试验，用于急性心梗恢复期病人及心功能等级的评估等

Bruce方案

Bruce方案为变速变斜率运动，是目前最常用的方案。

其一级能耗为5METs，相当于1.7ml/kg.min氧耗。

其做功负荷相当于纽约心脏病协会心功能分级的2—3级。

2级相当于7—8METs，3极相当于10METs，4级相当于14METs。

Bruce方案氧耗量值及做功递增量较大，多数运动3—4级即已达到目标心率。

但对心功能差或重病人运动递增速度过快，病人不易耐受，也不易精确测定缺血阈值。

四、运动试验的终止指标

普遍采用的终止运动试验标准有达到目标心率和出现症状两类。

准确把握运动终点，及时终止运动量保证运动试验安全性的最重要措施。

普遍采用终止运动试验的标准有达到目标心率（极时运动试验和亚极量）和出现症状（症状限制性运动试验）两类。

（一）、极量运动试验和次极量运动试验

目标心率反映人类能够达到的最大氧耗量。

预期最大心率在同一年龄组个体差异较大，运动员比普通同龄组人平均低7bpm，女性比同龄组男性平均低5bpm。

我国目前普遍采用的是简化的修订标准，即目标心率=220-年龄；次极量（85%）目标心率=195-年龄。

90%极量级运动试验目标心率=（220-年龄）×90%。

达到目标心率以后即可终止运动试验。

身体素质较好，又能耐受的受试者，可适当继续增加运动量，直至达到不能耐受为止

（二）、症状限制性运动试验

1、普通病人运动终止指标

（1）达到目标心率。

（2）出现典型心绞痛。

（3）出现ST段水平型或下斜型下降≥0.15mV或损伤型ST段抬高≥2.0mV。

（4）出现恶性心律失常如室性心动过速、心室颤动、RonT室性早搏、室上性心动过速、频发多源室性早搏、心房颤动、心脏停搏等。

（5）收缩压不升或降低至伴低血压引起的全身反应。

（6）血压过高超过220mmHg（1mmHg=0.133kpa）。

（7）明显症状和体征：

呼吸困难、苍白、紫绀、头晕、眼花、步态不稳、运动失调、缺血性跛行。

（8）运动引起室内阻滞。

（9）急性心梗。

（10）患者要求结束运动。

（11）仪器故障，出现无法监测血压和心电图。

2、心梗后运动终止指标

（1）病人要求结束运动

（2）明显症状和体征：

呼吸困难、苍白、紫绀、头晕、疲劳、胸痛、中枢神经系统症状等。

（3）出现恶性心律失常：

室性心动过速、心室颤动、RonT现象室性早搏、室上性心动过速、心房颤动、频发多源室性早搏。

（4）最大心率≥120bpm（应用β—阻滞剂者≥110bpm）。

（5）运动时血压低于运动前血压。

（6）心率随运动量增加而下降。

（7）ST段下降≥0.20mV或非穿壁性心肌缺血的导联上ST段抬高≥0.20mV。

（8）运动引起室内传导阻滞。

五、分级运动试验准备工作

活动平板运动试验分为7级，每级运动3min，从低运动量开始，逐级递增运动量，直至达到运动终点，为确保运动试验的安全性，减少运动中的各种干扰伪差，描记到满意的心电图，才能作出准确的心电图结论。

需要做好以下工作。

（一）、申请

（二）、预约

（三）、心电图室工作程序

（1）检查前心电图室备齐各种急救药品和器械，注射器和静脉穿刺针、氧气、除颤器、毛巾、气管插管设备等。

（2）受试者按预约顺序排队依次进行。

（3）脱去上衣，处理好皮肤，在电极安放部位，胸毛多者，剃除，用细纱片轻轻擦去电极安放部位的皮肤角质层，用酒清再次擦去油脂至皮肤微红为止。

（4）安放优质电极可使运动中的干扰降至最低点。

电极安放位置要准确。

肢体导联可采用Mason—Likar改进肢体导联系统，该导联体系已被美国心脏病学会所承认。

注意两上肢电极距离尽可能远一些，右下肢电极尽可能下移一点，胸壁V1—V6导联电极位置与常规心电图检查一致（图1）。

图1运动试验12导联心电图监护及MasonLikar改良系统

左右上肢导联应放在锁骨下凹的外侧面，心前导联部位不应。

（5）做运动前对照12导联心电图，在无ST段急性抬高或下降无心绞痛且血压又在正常范围内，即可开始运动试验。

（6）运动试验过程中和运动试验结束10min以内，临床医师和心电图技师必须在场。

心电图工作者连续监护12导心电图，每分钟记录一次12导心电图，每2分钟测量一次血压。

医师观察受试者运动过程中的姿态，指导患者尽快进入正确的运动方式。

运动中如发生恶性心律失常、急性ST段抬高、ST段下降＞0.20mV以上、血压下降、急性心功能不全、室性心动过速、心室颤动等危急情况，立即终止运动进行急救。

发生心室颤动时，争取在2min内电击复律，如延误时机，必将导致，患者死亡。

运动过程中如发生心律失常，要连续描记心电图，直至满意为止。

（7）达到终止运动试验的标准，一般要停止运动。

受试者年轻，身体素质好、平时运动量大、无缺血性胸痛又能耐受者，可继续运动，直至不能坚持为止。

（8）结束运动试验8min内，要连续监测12导心电图，每分钟记录一次12导心电图，每2分钟测量一次血压。

注意与运动有关的心脏停搏，多发生于运动结束后5min内。

因此，要特别重视运动结束后的病情变化。

停止运动8min，恢复至运动前的心电图，心绞痛缓解后，可结束运动试验，取下电极。

（9）及时发出报告，运动试验结束以后，及时书写报告，作出运动心电图试验阳性，可疑阳性和阴性结论。

阳性患者，冠心病发病率70%—80%。

其他原因有高血压，肥厚型心肌病、扩张型心肌病、植物神经功能紊乱等。

可疑阳性的受试者中，有冠心病、高血压、左室肥厚、心肌病、植物神经功能紊乱等。

阳性受试者中，多数见于正常人群，少数见于冠心病等。

六、临床应用

（一）、怀疑冠心病

运动试验结果阳性本身就是冠心病的危险因素，而对于临床上可疑冠心病的患者进行运动试验可以提高冠心病的确诊率。

（二）、冠心病

1、无症状心肌缺血临床上无症状心肌缺血可以通过Holter监测明确诊断。

2、心绞痛临床上已有明确心绞痛的病人运动试验有其特殊作用。

3、PCI术每年全世界有数以万计的冠心病病人进行PCI术，近年来，我国PCI的病人数量激增。

术后6月再狭窄率是30%—40%，运动试验不仅可以为PCI术前多支病变病人确定罪犯血管，而且还可以检测PCI术后再狭窄、预测术后心脏病事件的发生率。

4、CABG术全世界每年有数以万计的严重冠状动脉病变患者施行了CABG术，我国CABG术数量逐渐增多，运动试验对于CABG术前病人的选择和术后疗效的评价及术后是否发生桥或原有血管的再狭窄有着非常重要的作用。

5、心梗

（三）、心脏瓣膜疾病

45岁以上的风心病患者大约有40%合并冠心病。

外科手术前进行运动试验筛选出需要冠脉造影的病人是非常重要的。

（四）、主动脉瓣狭窄

运动性晕厥是诊断主动脉瓣狭窄的重要依据，临床上将中—重度主动脉瓣狭窄作为运动试验的相对禁忌证，因为可能会出现晕厥或心脏停搏。

（五）、主动脉瓣关闭不全

主动脉瓣关闭不全病人保持正常活动耐力的时间要比主动脉瓣狭窄的病人长，这是因为容量负荷比压力负荷的心肌耗氧量低。

（六）、二尖瓣狭窄

二尖瓣狭窄病人运动时心率可能正常或者明显增加。

（七）、二尖瓣关闭不全

中至重度二尖瓣关闭不全病人，运动时能够维持正常心输出量与血压，心率和心电图也可能是正常的。

（八）、二尖瓣脱垂

（九）、高血压

（十）、心肌病

七、运动试验结果判断

（一）、运动引起心电图异常改变

1、ST段移位

（1）、ST段抬高运动引起ST段移位包括抬高与下降。

ST段抬高必须区分是发生在心梗后有Q波的导联上还是发生在无Q波的心电图上，两者机制有明显不同。

ST段抬高常发生在前壁心梗有Q波的导联上（V1和V2）。

（图2）

图2运动试验诱发急性下壁心肌损伤型ST段抬高伴对应导联ST段下降男性，53岁。

冠心病，运动结束后发作心绞痛，图A显示II、III、aVF导联ST段损伤型抬高，I、aVR、aVL、V2~V5导联ST段下降，经舌下含服硝酸甘油、吸氧后，症状缓解。

图B心电图恢复正常。

（2）、ST段下降是运动引起心肌缺血最常见的改变，表明心内膜下心肌缺血。

运动试验在标准导联以R波为主的导联上，ST段水平型或下斜型下降，在J点后80ms处压低大于或等于0.1mV，至少持续1min，下斜型比水平型下降更有意义。

基线不稳时，诊断心肌缺血的特异性降低。

与冠心病有关的因素还包括ST段下降的程度、出现的时间、下降持续时间和下降导联数量。

ST段下斜型下降程度越大，冠心病诊断的可能性也越大、病变程度越严重（图3）。

图3运动平板试验下壁及前侧壁阳性男性，62岁。

冠心病，劳力型心绞痛。

对照心电图V5~V6导联T波低平。

运动6min时发作心绞痛终止试验。

II、III、aVF、V4~V6导联ST段下降0.10~0.30mV。

冠状动脉造影前降支近段狭窄98%。

回旋支狭窄85%，右冠状动脉中段狭窄65%。

2、巨大高耸T波

运动引起一过性巨大高耸T波，是急性心内膜下心肌缺血的反应。

高耸T波特点：

①T波异常增高，两支对称，波顶较尖；

②T波高耸的导联伴有ST段上斜型抬高；

③T波高耸见于缺血后的导联对应导联T波由直立转为倒置，或倒置增深；

④QRS时间延长至100-130ms；

⑤常有心绞痛发作；

⑥缺血缓解以后，T波迅速恢复原状，高耸持续时间长者，可发展成为ST段抬高的急性心梗。

3、U波倒置

静息心电图U波直立，运动时U波倒置或出现异常高大U波，多数是心肌缺血的标志。

以前将支病变多见。

其他病因有左室肥厚、主动脉瓣病变、高血压病等。

4、束支传导阻滞

运动引起左束支传导阻滞少见。

左束支传导阻滞影响运动试验结果判断。

运动发生的左束支传导阻滞多提示急性心肌缺血。

运动引起右束支传导阻滞相对常见，伴有ST段显著抬高者，提示第一穿隔支水平闭塞。

5、室性心动过速或心室颤动

室性心动过速或心室颤动发作前无ST-T改变者，相关机制是运动引起交感或神经兴奋型增高，血中儿茶酚胺及肾上腺素分泌增多。

使心肌兴奋型增高，易于发生室性心动过速或心室颤动。

室性心动过速或心室颤动发作前有缺血性ST-T改变，属于缺血性室性心律失常。

心肌缺血缓解以后室性心动过速消失。

但心室颤动不会自行终止，需立即电击复律。

6、心脏停搏

运动引起心脏停搏多发生于运动结束后的10min以内，停搏8s以上，患者发作晕厥或阿-斯综合征

（二）、运动试验可疑阳性标准

运动中或运动后发作心绞痛或出现以下心电图改变之一者为阳性。

1缺血型ST段下降：

J点后80ms处ST段水平型、下斜型下降0.10mV以上，原有ST段下降者，在原有基础上再下降0.10mV以上，持续2min以上。

2ST段弓背状急性抬高0.20mV以上。

3ST段上斜型下降0.20mV以上，同时avR导联ST段抬高0.10mV以上。

4出现一过性异常高耸T波伴对应导联T倒置。

5出现缺血性室性心动过速、心室颤动、束支传导阻滞、心脏停搏等。

（三）、运动试验阳性标准

运动中或运动后出现下列心电图改变之一者，为可疑阳性：

1ST段水平型或下斜型下降>0.10mV持续时间<2min。

2ST段水平型或下斜型下降0.05-0.10mV。

3ST段进水平型下降0.10-0.20mV。

4T波转为倒置、负正双向或正负双向。

倒置T波呈箭头样。

5U波倒置。

（四）、运动试验阴性

运动中或运动后符合下列条件者，为阴性。

1一直到目标心率。

2达到10mets以上。

3无缺血性胸痛。

4心电图各波、段、间期和形态与运动前比较无明显异常变化。

5不出现缺血性心律失常。

常伴有早搏、短阵心动过速等心律失常发生。

八、运动并发症的处理

（一）、急性心梗

1、初始阶段的内科治疗

（1）、平卧、监测生命体征

（2）、吸氧：

经面罩或鼻导管给予100%的氧，每分钟2—4L，持续6—12h，对大多数轻度低氧血症的病人效果良好。

对于无低氧血症的病人，增加吸氧浓度并不会明显提高氧转运。

（3）、止痛镇静：

硝酸甘油0.3—0.6mg舌下含化，继以静脉点滴，开始10ug/min，观察血压，心率变化，每10分钟可增加10ug/min，使正常血压病人的平均动脉血压比基础平均动脉压下降10%，原有高血压者下降30%，使收缩压不应低于12.0kpa。

并可用吗啡3—5mg静推，15—30分钟可重复1次；或度冷丁50mg肌注，对于烦躁者，给予安定10mg肌注镇静治疗。

（4）、β受体阻滞剂：

减慢心率，降低血压，从而降低心肌氧耗。

降低心肌缺血事件的发生率，降低AMI的病死率。

因而其治疗效应可分为两方面，即刻效应和远期效应（指二级预防）。

禁忌症为：

a、窦性心动过缓，心率＜50次/分；

b、收缩压＜90mmHg；

c、房室传导异常，P—R间期＞0.22s，二度或三度房室传导阻滞；

d、严重的左心功能衰竭；

e、周围循环低灌注；

f、严重慢性阻塞性肺病；

一般可用阿替洛尔、倍他乐克、素他洛尔等。

（5）、钙通道阻滞剂：

仅用于AMI后出现血管痉挛造成的心绞痛或合并有高血压（不能被其他药物所控制者），目前不主张AMI患者常规使用钙通道阻滞剂。

尤其是短效硝苯地平，具有与剂量相关的住院死亡率增加的危险，故该药不宜应用于AMI的病人。

（6）、血管紧张素转换酶抑制剂：

DCG在心室重建，改善血液动力学及减少充血性心衰方面有较好的作用。

目前主张在无低血压及禁忌症的基础上24小时内尽早使用ACEI治疗。

常用药物有卡托普利、依那普利、苯那普利、福辛普利、培哚普利等。

2、抗血栓治疗：

（1）、抗血小板治疗：

阿斯匹林通过抑制血小板的环氧化酶快速阻断血小板中血栓素A2的形成而发挥作用。

（2）、抗凝治疗：

普通肝素与低分子肝素通过抑制体内的凝血系统达到抑制血栓形成的目的。

前者需监测APTT时间，后者一般不需凝血相监测。

（3）、溶栓药物：

国内常用的溶栓药物有：

尿激酶（UK）、链激酶（SK）（第一代）；重组组织型纤溶酶原激活剂（rt—PA）（第二代）；（第三代）如rt—Pa的突变体，葡激酶（STA），尿激酶前体（Pro—UK）。

尚待临床进一步验证。

3、冠脉介入治疗：

急诊PCI+支架术，临床证明在掌握好指征的基础上急性心梗时支架置入是理想的，但是应该注意到伴随支架的广泛应用，许多病人在临床从支架治疗中获益，但我们必须付出更高的医疗费用。

（二）、心绞痛：

1、卧床休息，吸氧2—4L/分，缓冲患者紧张情绪。

2、硝酸酯类：

硝酸甘油0.3—0.6mg舌下含化，1—2min可起效，半小时后作用消失，可反复使用。

3、β—受体阻滞剂：

机制同前，如氨酰心安（阿替洛尔）、倍他乐克、索他洛尔等。

4、钙通道阻滞剂：

降低心脏后负荷，从而降低心肌收缩并抑制冠脉痉挛，特别是用于变异型心绞痛，如地尔硫卓。

5、抗凝、抗血小板治疗。

6、冠脉介入治疗和冠状动脉旁路移植术。

（三）、心律失常

1、单发室早：

无症状者：

休息、吸氧、观察病情变化；有心悸、胸闷等症状者，可口服β受体阻滞剂、普罗帕酮、胺碘酮等治疗，并可静脉使用利多卡因。

2、室速：

（1）、药物治疗：

利多卡因1mg/kg，1—2min推完，必要时5—10min可重复1次，直至3mg/kg的最大剂量。

如有效后继以1—4mg/min静滴维持。

其他药物可选用：

胺碘酮、普罗帕酮，索他洛尔等；对上述药物无效者，可选用异搏定。

（2）、同步直流电复律：

首选给予200J，如无效。

可增加到360J，室速终止后给予利卡因1—4mg/min，持续静点48—72小时防止复发。

3、心室颤动：

立即非同步电除颤，电量为300J。

可反复电除颤，如为细颤，可先给予肾上腺素0.5—1.0mg，使其变成粗颤。

电除颤同时进行心肺复苏，并可使用胺碘酮，利多卡因以利窦性心律的恢复。

4、高度房室传导阻滞：

患者可出现与心率减慢直接相关的短暂头晕、迟晕厥、完全晕厥，活动耐力减低以及充血性心力衰竭，须积极治疗。

（1）、药物治疗：

异丙基肾上腺素：

10%葡萄糖500ml

异丙肾0.5—1.0mg/静滴

开始2ug/min，逐渐加量至心率60次/分；

阿托品0.5—2mg静滴，然后1—2mg入500ml液体中，静点维持。

（2）、起搏治疗：

紧急心脏起搏。