出生医学证明9种表格.docx

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出生医学证明9种表格

《出生医学证明》签发机构及印章备案表

组织机构名称

组织机构代码

是否具有助产技术服务资质

是：

否：

法人代表

分管领导姓名

职务

联系电话

证件申领人

姓名

联系电话

身份证号码

签发人

姓名

联系电话

身份证号码

印章管理人

姓名

联系电话

身份证号码

印章启用时间

印章终止时间

《出生医学证明》专用章式样：

《出生医学证明》补发专用章式样：

盖章单位：

参考样表2

年度《出生医学证明》申领计划表

上报单位：

（盖章）

证件名称

年度计划（套）

第一季度计划（套）

第二季度计划（套）

第三季度计划（套）

第四季度计划（套）

出生医学证明

负责人：

____________填表人：

____填表日期：

__年__月__日

参考样表3

《出生医学证明》入库登记本

单位名称

序号

入库日期（年月日）

入库数量

起始编号

终止编号

库存数

经办人签名

审核人签名

参考样表4

《出生医学证明》出库登记本

单位名称

序号

出库日期（年月日）

出库数量

起始编号

终止编号

申领单位名称

领证人签名

经办人签名

参考样表5

广西《出生医学证明》签发登记表

签发日期

出生证编号

婴儿姓名

性别

出生日期

母亲姓名

父亲姓名

家庭现住址

打证人签名

审核盖章人

领证情况记录

发证人签名

领证日期

经领人签名

参考样表6

办理《出生医学证明》授权委托书

委托人姓名（新生儿母亲）：

有效身份证件类别：

有效身份证件号码：

联系电话：

受托人姓名：

性别：

有效身份证件类别：

有效身份证件号码：

联系电话：

与委托人关系：

委托人于年月日在（新生儿分娩地点）分娩，特授权委托（受委托人姓名）办理（新生儿姓名）的《出生医学证明》。

凡由受托人在上述委托权利内，代理委托人行为所造成的法律结果，委托人均予以承认。

委托期限从年月日起至年月日止。

委托人签名（并加盖右手拇指印）：

受托人签名（并加盖右手拇指印）：

年月日年月日

原证编号

新生姓名

新生儿性别

新生儿母亲

　姓名

有效身份证类型

有效身份证号码

申请换发原因

原证正、副页交回情况

正页正页和副页

领证人需提供和提交的证明材料

换发后《出生医学证明》存根、原证的正、副页及相关材料粘贴处

1、新生儿父母书面申请（）

2、原签发机构提供的签发记录复印件（）

3、新生儿父母的有效身份证件原件、复印件（）

4、领证人的有效身份证原件和复印件（）

5、其他

领

证

人

姓名

与新生儿关系

有效身份证类别

有效身份证号码

以上内容由领证人填写和提交，请核对正确无误后签字确认，并承担相应法律责任。

领证人签名

填表日期年月日

参考样表7

《出生医学证明》换发申请表

参考样表8

《出生医学证明》换发登记本

序号

领证

日期

母亲

姓名

新生

姓名

性别

出生

日期

原证

编号

新证

编号

换发

原因

领证人有效身份证件号码

领证人

签名

签发人

签名

盖章人

签名

《出生医学证明》废证登记本

序号

日期

出生证编号

废证原因　

审核人签名

经办人签名

打印或填写错误

遗失

其他