出生医学证明9种表格.docx

1、出生医学证明9种表格出生医学证明签发机构及印章备案表组织机构名称组织机构代码是否具有助产技术服务资质是： 否：法人代表分管领导姓名 职 务联系电话证件申领人姓 名联系电话身份证号码签发人姓 名联系电话身份证号码印章管理人姓 名联系电话身份证号码印章启用时间印章终止时间出生医学证明专用章式样：出生医学证明补发专用章式样：盖章单位：参考样表2年度出生医学证明申领计划表上报单位：（盖章）证件名称年度计划（套）第一季度计划（套）第二季度计划（套）第三季度计划（套）第四季度计划（套）出生医学证明负责人：_ 填表人：_ _ 填表日期：_ _年_ _月_ _日 参考样表3 出生医学证明入库登记本单位名称序号

2、入库日期（年月日）入库数量起始编号终止编号库存数经办人签名审核人签名参考样表4 出生医学证明出库登记本单位名称序号出库日期（年月日）出库数量起始编号终止编号申领单位名称领证人签名经办人签名参考样表5广西出生医学证明签发登记表签发日期出生证编号婴儿姓名性别出生日期母亲姓名父亲姓名家庭现住址打证人 签 名审 核 盖章人领证情况记录发证人 签 名领证日期经领人签名参考样表6办理出生医学证明授权委托书委托人姓名（新生儿母亲）：有效身份证件类别： 有效身份证件号码：联系电话：受托人姓名： 性别： 有效身份证件类别： 有效身份证件号码： 联系电话： 与委托人关系： 委托人于 年 月 日在 （新生儿分娩地点

3、）分娩，特授权委托 （受委托人姓名）办理 （新生儿姓名）的出生医学证明。凡由受托人在上述委托权利内，代理委托人行为所造成的法律结果，委托人均予以承认。委托期限从 年 月 日起至 年 月 日止。委托人签名（并加盖右手拇指印）： 受托人签名（并加盖右手拇指印）： 年 月 日 年 月 日原证编号新生姓名新生儿性别新生儿母亲姓名有效身份证类型有效身份证号码申请换发原因原证正、副页交回情况正页 正页和副页 领证人需提供和提交的证明材料换发后出生医学证明存根、原证的正、副页及相关材料粘贴处1、新生儿父母书面申请（ ）2、原签发机构提供的签发记录复印件（ ）3、新生儿父母的有效身份证件原件、复印件（ ）4、领证人的有效身份证原件和复印件（ ）5、其他 领证人姓名与新生儿关系有效身份证类别有效身份证号码 以上内容由领证人填写和提交，请核对正确无误后签字确认，并承担相应法律责任。领证人签名填表日期 年 月 日参考样表7出生医学证明换发申请表参考样表8出生医学证明换发登记本序号领证日期母亲姓名新生姓名性别出生日期原证编号新证编号换发原因领证人有效身份证件号码领证人签名签发人签名盖章人签名出生医学证明废证登记本序号日期出生证编号废证原因审核人签名经办人签名打印或填写错误遗失其他