公共场所卫生行政许可一本通新商场书店.docx
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公共场所卫生行政许可一本通新商场书店
编号：
泰州市公共场所
卫生行政许可一本通
（商场、书店）
申请单位
泰州市卫生局制
目录
1、公共场所卫生许可申请咨询一次告知书………………………………………3
2、公共场所预防性卫生监督指导表………………………………………………4
3、法定代表人或业主身份证复印件与授权委托书……………………………5
4、工商行政部门名称预先核准通知书或工商营业执照复印件…………………6
5、经营场所使用证明………………………………………………………………7
6、公共场所地址方位（周围环境）示意图………………………………………8
7、总平面图…………………………………………………………………………9
8、公共场所功能间（卫生设施）平面布局图…………………………………10
9、预防性卫生监督现场指导意见………………………………………………11
10、江苏省公共场所卫生行政许可申请表………………………………………12
11、卫生设备和消毒、检验设备清单……………………………………………13
12、从业人员培训和体检情况登记表……………………………………………14
13、卫生管理组织与制度…………………………………………………………15
14、集中空调通风系统相关资料…………………………………………………16
15、公共场所卫生检测或评价报告………………………………………………17
16、行政许可申请材料接收凭证…………………………………………………18
17、行政许可申请受理通知书……………………………………………………19
18、卫生行政许可现场审核表……………………………………………………20
19、现场审核相关文书（检查笔录/意见书）……………………………………21
20、现场照片等相关资料…………………………………………………………22
21、准予行政许可决定书…………………………………………………………23
22、卫生许可证领证告知…………………………………………………………24
23、泰州市卫生行政许可内部审批流转表………………………………………25
24、填写说明………………………………………………………………………26
公共场所卫生许可申请咨询一次告知书
根据《中华人民共和国行政许可法》、《公共场所卫生管理条例》、《公共场所卫生管理条例实施细则》等有关规定，你单位申请卫生行政许可应提交下列申请材料:
1、江苏省公共场所卫生行政许可申请表；
2、工商行政管理部门出具的单位名称预先核准通知书复印件或营业执照复印件；
3、法定代表人或者负责人资格证明（身份证明复印件、董事会决议、章程或任命文件）；
4、《授权委托书》（申请人委托代理人提出卫生许可申请时提交）；
5、经营场所使用证明（房屋产权证明、租赁合同、经营场所使用证明复印件等）；
6、公共场所经营单位总体平面图和周围环境平面图；
7、公共场所经营项目布局及卫生设施平面布局图
8、公共物品清洗、消毒、保洁、储存等卫生设施、设备清单；
9、公共场所卫生学检测报告；
10、市卫生监督所出具的从业人员卫生知识培训合格证（永泰路318号，莲花二区北大门对面。
培训时间：
周一至周三上午8:
30）和健康合格证明（市疾控中心周一至周三上午8：
00-10：
30）；
11、卫生质量控制体系相关材料（包括卫生管理组织、管理制度、卫生安全保障措施等）。
以上所需提交的文件、证件及有关材料应真实、可靠，复印件与原件一致，你（单位）应对申请材料实质内容的真实性负责，对因材料虚假所引起的一切后果承担法律责任。
咨询电话：
许可受理科86393190监督一科：
86393198监督二科：
86393193
监督三科：
86393196稽查科：
86393186
泰州市市民服务中心：
86897086，86897087（海陵南路306号，泰州市建设局南侧）
被告知人：
泰州市卫生局
年月日年月日
本告知书一式两份，一份交申请人，一份留存。
泰州市卫生局制
公共场所预防性卫生监督指导表
编号：
指导申请单位
详细地址
拟申请项目
总面积
㎡
联系人
联系电话
从业人员数
注册资金
本人承诺
拟开办的公共场所单位选址符合卫生学要求，不涉及公共利益，在申办卫生许可的同时向环保、消防等部门申办相关手续，并最终取得营业执照后方正式营业。
承诺人：
年 月 日
指导申请时应附资料：
□1、名称核准通知书或营业执照复印件；
□2、法定代表人或业主身份证复印件，代理人办理时提供授权委托书；
□3、经营场所使用证明（房屋产权证明、租赁合同、经营场所使用证明复印件等）；
□4、周围环境平面图和总体平面图；
□5、经营项目布局及卫生设施平面布局图。
许可科接收
接收人：
接收时间：
年月日
现场科室签收
接收人：
接收时间：
年月日
法定代表人或业主身份证复印件
授权委托书
兹授权委托（身份证号码：
）代表我单位（本人）全权负责卫生行政许可证件申领工作的相关事宜。
本委托书有效期至该卫生行政许可证件办结。
委托单位（签章）：
委托人（签名）：
被委托人（签名）：
年月日
工商行政部门名称预先核准通知书或工商营业执照复印件
经营场所使用证明
（房屋产权证明、租赁合同、经营场所使用证明复印件）
公共场所地址方位（周围环境）示意图
北
申请人签字：
年月日
经现场审查，该单位选址符合卫生学要求。
承办监督员：
年月日
总平面图
公共场所功能间（卫生设施）平面布局图
预防性卫生监督现场指导意见
序号
标准要求
现场1未具备
现场2未具备
指导说明
1
使用符合国家有关规定的建筑、装饰材料，符合无毒、无害、无异味、坚固耐用的要求。
2
食品、化妆品柜台在清洁区域分设。
3
大中型商场须设顾客卫生间。
卫生间采用水冲蹲式便器，上下水系统完善，采用座式便器的须提供一次性座垫。
有顾客洗手设施。
4
设置机械通风设备。
集中空调有送新风系统，且新风量符合卫生标准。
新风直接来自室外，新风口远离污染源。
5
有良好的自然采光，或设有人工照明，布局合理。
6
设置数量足够的废弃物存放设施，垃圾桶密闭。
设置有效的防鼠防蝇设施。
7
卫生间设有良好的机械通风排风装置，且排气装置不得与集中空调相连。
8
有醒目的禁烟标志。
有专（兼）职人员负责劝阻吸烟者。
9
有健全的卫生管理、岗位责任、检查考核、禁烟管理等制度以及危害健康事故应急预案。
经现场初步指导并整改，已具备相应卫生条件，建议提交卫生行政许可正式申请。
承办监督员：
年月日
江苏省公共场所卫生行政许可申请表
申请单位
详细地址
联系人
电话
公共场所经营项目
应附材料：
（请在所提供材料前的□内打“√”）
□1、卫生设备和消毒、检验设备清单
□2、公共场所卫生检测报告书；
□3、从业人员健康检查、卫生知识培训合格证明材料
□4、卫生质量控制体系相关材料（包括卫生管理组织、管理制度、卫生安全保障措施等）
本申请表中所申报的内容及所附材料均真实、合法、有效，符合国家有关规范、标准和规定。
如有不实之处或侵权行为，我单位愿负相应的法律责任，并承担由此所造成的一切后果。
申请单位（签章）
年月日
法定代表人/负责人（签字）
年月日
卫生设备和消毒、检验设备清单
卫生设备名称
数量
现场确认
洗手池
排风扇
空调
废弃物收集容器（垃圾桶/箱）
饮水机
消毒设备名称
数量
现场确认
检验设备名称
数量
现场确认
其他设施设备
数量
现场确认
申请人签字：
年月日
承办监督员：
年月日
从业人员培训和体检情况登记表
姓名
性别
年龄
培训情况
体检情况
卫生管理员
注：
卫生管理员应注明并写身份证号
申请人签字：
年月日
承办监督员：
年月日
卫生管理组织与制度
序号
相关卫生管理制度（或内容）
已具备的现场确认√
1
卫生管理组织
2
证照管理制度
3
从业人员健康检查、卫生知识培训考核及个人卫生制度
4
自身检查与检测制度
5
环境卫生管理制度
6
设施设备与维护保养制度
7
集中空调通风系统卫生管理制度
8
健康危害事故与传染病报告制度
9
预防控制传染病传播应急预案与健康危害事故应急预案
10
其他:
备注:
1、小型场所管理制度可一项多内容；2、管理制度具体内容根据不同类型场所而定。
申请人签字：
年月日
承办监督员：
年月日
集中空调通风系统相关资料
（竣工图\清洗\检测资料等）
公共场所卫生检测或评价报告
卫生行政许可文书
行政许可申请材料接收凭证
:
编号：
本机关现已收到你（单位）提交的申请公共场所卫生行政许可的下列材料：
1、江苏省公共场所卫生行政许可申请表；
2、法定代表人身份证明复印件；
3、授权委托书与代理人的身份证明复印件；
4、□名称核准通知书复印件；□营业执照复印件；
5、□房屋产权证明复印件；□房屋租赁协议复印件；
6、地址方位（周围环境）示意图；
7、生产经营场所总平面图；
8、生产经营场所各功能间布局示意图；
9、卫生设施和消毒、检验设备清单；
10、从业人员培训和体检情况登记表；
11、卫生管理组织与制度；
13、公共场所检测报告；
14、其它：
以上材料共 件。
以上申请材料如不齐全或者不符合法定形式，本机关将在五个工作日内予以告知。
当事人（签字）泰州市卫生局（盖章）
年月日年 月日
第一联存档，第二联交申请人中华人民共和国卫生部制
卫生行政许可文书
行政许可申请受理通知书
泰卫公受字[ ]第 号
：
你（单位）提出的关于公共场所卫生行政许可申请，本机关根据《中华人民共和国行政许可法》第三十二条第一款第（五）项的规定，决定予以受理。
根据有关规定，该行政许可需要现场审查（1、招标；2、拍卖；3、检验；4、检测；5、检疫；6、鉴定；7、专家评审）期限20个工作日。
特此告知。
当事人（签字）泰州市卫生局（盖章）
年月日 年 月 日
第一联存档，第二联交申请人 中华人民共和国卫生部制
卫生行政许可现场审核表
审查项目
审查内容
分值
得分
合计
不合格原因
建筑
布局
选址
周围25米范围内无有毒有害气体排放或噪声等污染源。
＊
建筑装饰材料
使用符合国家有关规定的建筑、装饰材料，符合无毒、无害、无异味、坚固耐用的要求。
＊
布局
食品、药品、化妆品柜台在清洁区域分设。
＊
大中型商场须设顾客卫生间。
＊
装修
装修期间不得营业，局部装修须采取有效措施保证空气质量合格。
＊
设施设备
（46分）
通风换气
设置机械通风设备。
10
有送新风系统，且新风量符合卫生标准
＊
机械通风系统的新风直接来自室外，新风口远离污染源。
＊
采光照明
有良好的自然采光，或设有人工照明，布局合理。
6
人工设施正常使用。
4
废弃物
设置数量足够的废弃物存放设施，垃圾桶密闭。
6
防鼠防蝇
设置有效的防鼠防蝇设施。
6
公共卫生间
设有良好的机械通风排风装置，且排气装置不得与集中空调相连。
＊
采用水冲蹲式便器，上下水系统完善，采用座式便器的须提供一次性座垫。
10
有顾客洗手设施。
4
环境卫生
（16分）
环境整洁、美观、地面无废弃物和痰迹。
6
无积尘、无蛛网、无不洁物。
4
空调滤网、风扇叶片清洁无尘。
6
饮用水卫生
（10分）
生活饮用水符合卫生标准；使用二次供水的应符合《二次供水设施卫生规范》要求，并持有效卫生许可证。
＊
瓶（桶）装饮用水索取有效许可资料、检测报告。
10
禁烟管理
（8分）
有醒目的禁烟标志。
＊
有专（兼）职人员负责劝阻吸烟者。
8
卫生管理
（20分）
有健全的卫生管理、岗位责任、检查考核、禁烟管理等制度以及危害健康事故应急预案。
6
有健全的卫生管理网络组织和卫生管理员。
6
从业人员持有效健康证明。
4
从业人员持有效卫生知识培训合格证。
4
总分100分合理缺项项目共分应得分共分
注：
1、＊为关键项目，是每类场所的基本卫生条件，有一项不符合则该被审核单位评为不合格；2、基本卫生条件具备，标化分超过60%评为合格；3、可合理缺项，但须标化；4、审核小项如不符合要求，则该小项不得分。
总得分标化分：
审核结论审核时间
陪同审核人（签名）卫生监督员（签名）
现场审核相关文书（检查笔录/意见书）
卫生行政许可现场审查照片
被拍摄单位
拍摄时间
年月日
单位地址
拍摄人
照片
照片说明
照片确认人 ：
时间：
卫生行政许可文书
准予行政许可决定书
泰卫（公）准[ ]第[ ]号
：
你（单位）申请的公共场所卫生行政许可事项，经审查，符合法定条件、标准。
根据《中华人民共和国行政许可法》第三十八条第一款的规定，本机关决定准予行政许可。
许可项目：
许可经营地址：
许可期限：
自 年 月 日至 年 月 日。
泰州市卫生局（盖章）
年 月 日
本文书一式两联，第一联留本行政机关存档，第二联交申请人。
泰州市卫生局制
卫生行政许可文书
卫生许可证领证告知
一、领取本卫生许可证后请向有关部门办理工商部门规定的其他证件和营业执照后方可营业。
二、卫生许可证需悬挂上墙，亮证经营，不得超范围经营，不得涂改、出借、出租、倒卖等非法形式转让。
三、公共场所卫生许可证有效期四年，每两年复核一次。
需复核或延续的，请于复验期或有效期届满30日前携带原证及相关资料向我局提出复核或延续申请。
泰州市卫生局
领证人签名：
年 月 日
本告知一式两份，一份存档，一份交申请人 泰州市卫生局制
泰州市卫生行政许可内部审批流转表
现场审查意见
审查依据：
依据《公共场所卫生管理条例》、《公共场所卫生管理条例实施细则》和相关行业规范，量化评分符合要求。
审查情况：
经现场审查符合卫生要求，建议予以许可
承办监督员：
年 月日
同意审查意见，拟予许可
承办科室负责人：
年 月 日
许可科审核意见：
申报资料齐全，现场审核资料符合要求。
许可科负责人：
年 月 日
负责人审批意见：
同意审核意见，准予许可
负责人：
年 月 日
卫生行政许可
编号
泰卫（ ）证字（ ）第 号
发证人
发证时间
领证人
有效期
复核时限
填写说明
一、为简化许可流程、提高许可效率、方便相对人，特制定许可申请一本通，用于申请办理泰州市公共场所卫生许可证。
二、预防性卫生监督指导基本合格后提交申请；非集中式空调无需填报。
三、拟申请许可项目请在第4页预防性卫生监督指导表填写，所申请公共场所具体经营项目类别应符合《公共场所卫生管理条例》和省卫生厅公布的公共场所监管范围的规定。
四、填写前请认真阅读有关法规及申报受理的规定。
五、申请资料及所附材料的内容应当准确完整，不得涂改。
可在泰州卫生监督网站上下载电子版使用A4规格纸直接填写打印。
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