牡丹江市东宁县开源煤矿12.docx

牡丹江市东宁县开源煤矿12.docx

《牡丹江市东宁县开源煤矿12.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《牡丹江市东宁县开源煤矿12.docx（8页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

牡丹江市东宁县开源煤矿12

牡丹江市东宁县开源煤矿“12·26”较大顶板事故调查报告

   2014年12月26日20时50分，牡丹江市东宁县开源煤矿发生一起较大顶板事故，死亡3人，轻伤1人，直接经济损失405.34万元。

   事故发生后，煤矿瞒报事故。

2014年12月29日，牡丹江市安委会办公室接到事故举报，立即发函责成东宁县人民政府组织开展核查工作。

经核查,确认事故情况属实，随即将事故逐级进行上报。

接到事故报告后，各级领导高度重视。

黑龙江省委书记王宪魁、省长陆昊、副省长胡亚枫分别作出重要批示，国家煤矿安全监察局询问了解事故相关情况，黑龙江省人民政府对牡丹江市主要负责人和相关部门负责人进行了约谈。

黑龙江省安委会对事故挂牌督办。

黑龙江煤矿安全监察局派事故调查处、监察二处负责人，对事故调查工作进行现场督导。

   2015年1月7日，依法成立了以黑龙江煤矿安全监察局哈南监察分局书记于书化为组长，黑龙江煤矿安全监察局哈南监察分局、牡丹江市安全生产监督管理局（煤炭生产安全管理局）、牡丹江市监察局、牡丹江市公安局、牡丹江市总工会、牡丹江市国土资源局等有关部门同志参加的事故调查组，并邀请牡丹江市人民检察院派员参加事故调查。

    事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、实事求是、依法依规、注重实效”的原则，通过现场勘查、询问当事人、查阅有关资料、分析论证，查清了事故发生的时间、地点、经过、类别和原因，

   认定了事故性质和责任，提出了对事故单位、责任人员的处理建议和防范措施。

现报告如下：

   一、矿井基本情况

（一）矿井概况。

   东宁县开源煤矿位于牡丹江市东宁县老黑山镇下碱村，距东宁县中心约70公里，属乡镇煤矿，矿井投资人为王子常。

安全监管工作隶属于东宁县政府管辖。

   东宁县开源煤矿原名为大肚川镇煤矿接续井，始建于1999年，设计能力6万吨/年，2002年王子常买断煤矿股权，更名为东宁县开源煤矿，2006年核定生产能力4万吨/年。

2009年矿井进行单井扩储，扩储后生产规模为15万吨/年。

2012年7月9日黑龙江省国土资源厅以“黑国土矿规划﹝2012﹞009号”文件批准该矿预划界，预计扩储后储量增加到234.53万吨，新的采矿证正在办理中。

   该矿批准开采煤层为8#层，煤层厚度为1.4米，煤层平均倾角为4度。

2012年鉴定为瓦斯矿井。

矿井开拓方式为片盘斜井，主井斜长122米，副井斜长94米，单钩串车运输，主提绞车型号为JTKB-1.2×1.0。

供电方式为单回路供电，矿井自备一台200KW国产发电机作为备用电源。

通风方式为中央并列抽出式，主备扇型号均为KBCDZNo11×22。

矿井水文地质类型简单，正常涌水量10-20立方米/时。

矿井安装了瓦斯监测监控系统、人员定位系统、压风自救系统、供水施救系统、通讯联络系统和暖风装置，紧急避险系统尚未建立。

（二）矿井“三证一照”情况。

   矿井现持有的采矿许可证，证号为C230000201041120109904，有效期为2011年4月15日至2016年4月15日；安全生产许可证，证号为（黑）MK安许证字[2004]5020BCY，有效期至2013年12月28日（因政策影响，安全生产许可证未办理延期）；矿长安全资格证，证号为MKA102310040，持证人为王开元，有效期为2013年7月1日至2016年7月1日，2014年已复训；企业营业执照，注册号为230000100039223，法定代表人为王子常。

   （三）矿井开工情况。

   按照黑龙江省人民政府关于煤矿整治整合期间不允许生产的规定，该矿自2012年9月末开始停产。

2014年5月13日东宁县允许该矿进行维修维护作业，2014年8月6日，东宁县为落实国家、省政府对煤矿、粉尘、化工、易燃易爆等重点行业和重点场所开展安全生产大检查的要求，组织相关部门对辖区内煤矿进行了抽查，发现部分矿井存在非法生产情况，对东宁县境内所有煤矿统一下达了停止维修维护指令，该矿也被停止维修维护。

该矿停工后，由井长徐方明负责矿井日常的抽水和井下巡查工作。

   事故发生时该矿处于停产状态。

事故地点为左二路采煤工作面上巷采后留巷。

    二、事故发生经过和抢险救援过程

（一）事故发生经过。

   2014年12月26日17时40分，开源煤矿井长徐方明发现井下左一路水泵抽不上水，于是到职工宿舍找到安全员高凤永，让他找几个人入井检查水泵并对井下巷道、采煤工作面进行巡视。

18时20分，工人纪海军、徐文亮、战喜国来到宿舍找高凤永要打麻将，高凤永说“正好，徐方明让我找人入井巡视，你们回去换衣服，拿矿灯，咱们一同入井，完事再玩”。

19时30分，高凤永等4人由副井入井，先到右一路掘进巷道巡视，未发现问题，便返到左一路水泵硐室，高凤永处理了一下水泵自动开关，水泵恢复工作。

随后4人沿左二路采煤工作面上巷向工作面方向进行巡视，徐文亮在最前面，中间是战喜国、纪海军，后面是高凤永，20时50分4人走到工作面上出口，高凤永在后面观察工作面顶板和支护情况，徐文亮等3人在前面采后留巷里巡视。

突然，高凤永听到最前面的徐文亮说：

“凤永，这顶子咋歪了呢？

”高凤永喊：

“别动！

”接着，轰隆一声，岩石冒落下来，纪海军、徐文亮、战喜国被冒落的岩石砸压在左二路采煤工作面采后留巷中，高凤永也被砸倒在采后留巷前段的巷道里。

（二）事故救援过程。

   高凤永被砸倒后，感觉腿部受伤，灰尘散后，他看只有自己的矿灯亮着，爬起来后看到徐文亮、战喜国、纪海军已被岩石掩埋，喊他们也没人应答。

高凤永于是拖着伤腿到主运巷40KW调度绞车处打电话向井上进行了汇报，21时值班井长徐方明接到汇报后，立即组织6名人员与他一同入井进行救援，他们入井后在40KW调度绞车处看见受伤的高凤永正躺在地上。

徐方明问高凤永：

“怎么了？

”高凤永说：

“采煤工作面上巷有人被埋。

”徐方明等人立即赶往事故地点，发现顶板已冒落，随即展开救援。

23时50分，先后将纪海军、战喜国、徐文亮扒出，但是3人均已死亡。

徐方明升井将情况报告给王开元，王开元告诉徐方明将遇难人员尸体升井，12月27日1时左右遇难者遗体全部升井。

    三、事故隐瞒及核查情况

   事故发生后，煤矿蓄意隐瞒。

组织人员在左二路采煤工作面上、下巷施工了密闭，连夜将遇难者遗体转移至黑龙江省八五一〇农场藏匿，私下与遇难人员家属签订高额赔偿协议。

伪造了纪海军、战喜国的死亡证明，于12月28日在林口县火葬场将两人遗体火化。

由八五一〇农场疾病预防控制中心疾控医师申桂梅为徐文亮开具了假的居民死亡殡葬证，于12月29日在密山市火葬场将徐文亮遗体火化。

   2014年12月29日，牡丹江市安委会办公室接到东宁县开源煤矿发生事故的群众举报。

牡丹江市安委办立即向东宁县政府下达了交办函，责令对举报情况进行核查。

东宁县人民政府接到交办函后，于12月29日当天成立了事故核查组并立即展开了事故核查工作。

2015年1月1日18时左右，开源煤矿矿长王开元主动到东宁县政府投案，交待了事故相关情况。

东宁县政府随即按照程序上报了事故情况。

   通过王开元供述、公安机关的身份核准和对相关人员的调查取证，最终核准确认事故遇难人数为3人。

   四、事故原因、性质及事故类别

（一）直接原因。

   左二路采煤工作面上巷违规采后留巷，受断层和采动影响，支护强度不足，导致支护巷道和稳定石墙的木支柱倾斜失稳，工人巡查时，石墙垮塌和顶板冒落，导致事故发生。

（二）间接原因。

   1.矿井企业安全主体责任落实不到位。

一是安全岗位责任制不完善，安全巡查没有专门人员，随意找工人入井巡查。

二是井下巡查没有制定工作方案，工人开展安全巡查无章可循。

三是拒不执行监管指令，在采空区悬顶、违规采后留巷问题未得到彻底解决的情况下，冒险巡查。

   2.矿井安全培训工作不到位。

一是工人未经过上岗培训和岗前教育入井巡查。

对作业场所安全隐患认识不足，没有采取必要防范措施。

二是聘用不具备安全管理资质的人员管理矿井。

   3.矿井技术力量薄弱。

一是矿井没有专职技术矿长，由机电矿长兼职技术管理工作，没有配齐技术管理人员。

二是现场技术管理不到位，左二路采煤工作面不兑《作业规程》作业、采空区悬顶、违规采后留巷。

   4.东宁县煤炭安全生产监督管理局安全监管不到位。

发现矿井存在不兑《作业规程》作业、采空区悬顶、违规采后留巷问题后只要求整改，未跟踪问效，督促整改不力。

   （三）事故性质：

责任事故。

   （四）事故类别：

顶板事故。

    五、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

（一）建议移交司法机关的责任人员（共2人）。

    1.徐方明，开源煤矿井长，负责矿井安全生产工作。

不具备安全管理人员资质，违规指挥采后留巷，不认真执行监管部门取消采后留巷的监管指令，违章指挥工人入井巡查。

对事故的发生负有主要责任，建议移交司法机关依法处理。

    2.王开元，开源煤矿挂名矿长，矿井投资人王子常之子，实际没有参与矿井安全管理工作。

事故发生后蓄意隐瞒不报和私自转移、藏匿、开具虚假的死亡证明处理遇难者遗体。

对事故瞒报负有主要责任，建议吊销其（矿长）安全资格证，移交司法机关依法处理。

（二）建议给予党政纪处分的责任人员（共7人）。

   1.申桂梅，中共党员，黑龙江省八五一〇农场疾病预防控制中心疾控医师。

违规开具假的居民死亡殡葬证，为开源煤矿隐瞒事故提供便利条件，对此负有重要责任。

依据《事业单位工作人员处分暂行规定》第五条的规定，建议给予行政记过处分。

   2.史安臣，开源煤矿驻矿安监员，负责开源煤矿驻矿安全监管工作。

对左二路采煤工作面不兑《作业规程》作业、采空区悬顶、违规采后留巷问题制止不力。

对事故的发生负有重要责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条的规定，建议给予行政记大过处分。

   3.刘昱，中共党员，东宁县煤炭安全生产监督管理局监察一室主任，负责煤矿日常安全监管工作。

发现矿井存在不兑《作业规程》作业、采空区悬顶、违规采后留巷问题后只要求整改，未跟踪问效。

对事故的发生负有重要责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条的规定，建议给予行政记过处分。

   4.梁栋，中共党员，东宁县煤炭安全生产监督管理局副局长，分管煤矿的安全监管工作和驻矿安全监察员的管理工作。

对日常监管、驻矿员管理工作不到位。

对事故的发生负有领导责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条的规定，建议给予行政记过处分。

   5.白子正，中共党员，东宁县煤炭安全生产监督管理局总工程师，负责技术管理工作。

对矿井维修维护规程审批工作不认真。

对事故的发生负有领导责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条的规定，建议给予行政警告处分。

   6.宋涛，中共党员，东宁县煤炭安全生产监督管理局局长，负责全面工作。

对驻矿安监员、安全监管人员的管理存在漏洞，领导不力。

对事故的发生负有领导责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条的规定，建议给予行政警告处分。

   7.王继武，中共党员，东宁县委常委、县政府副县长，分管县政府常务、安全生产等工作。

对职能部门履职不到位失察。

对事故的发生负有领导责任，依据《中国共产党党内监督条例（试行）》第三十二条的规定，建议牡丹江市纪检监察部门对其进行诫勉谈话。

   （三）建议给予行政处罚的责任人员（共3人）。

   1.高凤永，开源煤矿安全检查员。

未履行安全检查员工作职责，带队巡查时，对采煤工作面上出口和采后留巷顶板危险程度认识不足，随意找工人入井巡查，没有及时制止工人进入采后留巷和冒险巡查。

对事故的发生负有主要责任，建议吊销其（安全检查员）特种作业人员资格证，开除安全检查员队伍，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条的规定，对其处以人民币5000元罚款。

   2.王克钟，开源煤矿机电矿长，负责矿井机电和技术管理工作。

未编制井下巡查方案、未制定针对性安全措施，现场技术管理不到位，对左二路采煤工作面不兑《作业规程》作业、采空区悬顶、违规采后留巷未提出整改意见和安全措施。

对事故的发生负有重要责任，建议吊销其（机电矿长）安全资格证，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条的规定，对其处以人民币9999元罚款。

   3.王子常，矿井投资人，负责矿井日常管理工作。

未督促矿井安全管理人员整改矿井存在的安全隐患，聘用不具备安全管理资质的井长徐方明管理矿井。

对事故的发生负有重要责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条的规定，对其处以人民币9999元罚款。

   （四）对事故责任单位的处理建议。

   建议提请东宁县人民政府依法对开源煤矿予以关闭。

   建议证照颁发管理部门依法吊（注）销开源煤矿相关证照。

   建议责成东宁县人民政府向牡丹江市人民政府作出深刻检查。

   六、事故防范措施

（一）牡丹江市及所属各县（市）、区人民政府要充分认识当前煤矿安全生产形势的严峻性，牢固树立煤矿安全生产的红线意识和底线意识，坚决克服松懈、麻痹思想和侥幸心理，深刻吸取和总结这起事故的教训，举一反三，全面落实煤矿企业安全生产主体责任和政府煤矿安全监管主体责任。

要以本起事故为典型案例，对全市煤矿的法定代表人、矿长和安全管理人员开展一次安全警示教育，进一步树立依法办矿，依法管矿的意识。

要指导和规范煤矿企业与工人依法签订劳动合同，依法参加工伤社会保险，切实维护矿工合法权益，切实提高煤矿依法办矿水平。

要进一步规范煤矿生产安全事故的报告工作，发挥社会各种监督的作用，从严从重处罚瞒报、谎报、迟报事故的煤矿，避免类似情况发生。

（二）要真正落实好各类煤矿企业的安全生产主体责任。

一是要加强煤矿安全基础管理。

明确安全生产岗位职责，层层落实安全生产责任制；二是要强化矿井技术管理。

科学合理、依法依规部署采掘作业工程，坚持兑规作业，严禁违法违规作业活动；三是要加强现场管理。

完善和落实隐患排查治理制度，认真开展隐患排查治理工作，坚决杜绝“三违”行为，全面提高煤矿安全管理水平；四是加强停工矿井入井巡查管理。

停工矿井入井巡查必须指定专门的巡查人员、制定巡查方案和针对性安全措施。

   （三）要进一步加强煤矿企业的安全培训工作。

严格矿井安全管理人员的配备和证照管理，实现“人、证、岗”相符。

要认真做好煤矿职工的全员培训工作，加强煤矿职工的自主保安意识和安全责任意识，提高煤矿管理队伍的素质，全面杜绝“三违”现象。

   （四）要进一步强化煤矿安全监管工作，提高煤矿安全监管水平。

煤矿安全监管部门要加强对停产矿井、整改矿井的监管工作，严格煤矿停工停产、整改维修措施的审批管理，有效杜绝煤矿违法违规行为。

要完善驻矿安监员管理制度和考核机制，认真考核，切实发挥好驻矿安监员的作用。

要有针对性的开展煤矿安全检查工作，对煤矿安全隐患问题严格督促整改，认真跟踪问效，有效防范和坚决遏制煤矿事故的发生。

牡丹江市东宁县开源煤矿“12·26”较大顶板

事故调查组           

2015年2月13日