医院感染管理工作制度.doc
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医院感染管理工作制度
一、医院感染管理制度
1、认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国传染病防治法实施办法》及《消毒技术规范》的有关规定。
2、建立健全医院感染监控组织,配备专(兼)职人员并认真履行职责。
3、制定全医院感染监控方案、对策、措施效果评价和登记报告制度,并作为医院评审的重要条件,定期或不定期进行检查。
4、对医务人员的消毒,隔离技术操作进行定期考该与评价。
5、建立医院控制的在职教育制度,定期对医院职工进行预防医院感染的宣传教育。
6、建立特殊区域(如手术室、消毒供应室、产房、治疗室)保洁,消毒或无菌的监控制度和措施,定期检查。
7、建立合理使用抗菌药物的管理办法。
二、医院感染监测管理制度
1、医院感染管理办公室必须对病人开展医院感染监测,以掌握本院医院感染发病率、多发部位、高危因素、病原体特点及耐药性等,为医院感染控制提供科学依据。
2、医院感染管理办公室应采取前瞻性监测方法进行全面综合性监测。
3、对医院感染病原体分布及其抗感染药物的敏感性进行监测。
4、有条件的医院可开展目标性监测。
监测目标应根据本院的特点、医院感染的重点和难点决定。
5、消毒灭菌效果的监测
医院必须对消毒、灭菌效果定期进行监测。
灭菌效果合格率必须达到100%,不合格物品不得进入临床使用部门。
监测方法执行《医院消毒技术规范》。
进入人体无菌组织、器官或接触破损皮肤、黏膜的医疗用品和接触皮肤、黏膜的医疗用品,应符合《医院消毒卫生标准》
三、医院感染的消毒隔离制度
1、医务人员上班时衣帽整洁,不留长甲、不戴手饰,操作时戴口罩;下班、就餐、开会时应脱去工作服;进入传染病区应穿隔离衣,换鞋戴口罩。
2、严格区分无菌区、清洁区、污染区,无菌物品放置专柜,标识清楚。
3、严格执行无菌技术规程,操作前后洗手、泡手。
4、严格遵守无菌技术操作原则,凡侵入性诊断用物(器材、器械、敷料)均做到一人一份,一用一灭菌连续使用的氧气湿化瓶,雾化器、呼吸机、机器上的导管、牙垫等均需一人一份,一用一消毒。
未经严格消毒灭菌处理的物品不得使用到病人身上,每月对消毒灭菌质量进行监测。
5、注射、治疗时铺无菌盘,抽出的药液不的超过24h,开启的无菌溶液必须在2h内使用,各种溶酶不得超过24h,并注明开启时间。
6、碘酒、酒精应密闭保存,每周更换2次,容器每周灭菌2次。
无菌器械保存液每周更换1次,容器每周灭菌1次。
必须同时备2个消毒器械盘(待消毒、已消毒)。
置于容器中的灭菌物品(棉球、棉签、纱布)一经打开,保存时间不应超过24h。
7、特殊区域如各科治疗室、换药室、注射室、手术室、产房、新生儿室、儿科病房、婴儿室、ICU病房等,每日用消毒液擦拭物表与地面2次,每日空气消毒1次;重点部门每月一次物表及空气的细菌学监测,要有记录。
8、治疗室、处置室、换药室、病房、厕所使用的清洁工具(拖布、扫把、抹布等)标志明显,分别清洗,定点放置,定期消毒,不得交叉使用。
9、病床湿扫(一床一巾),床头柜湿抹(一柜一巾),使用后消毒液浸泡。
10、普通病人出院、转院、死亡后,床单位或病房按病种进行终末消毒处理。
11、换下的脏被服放入污衣袋内,有脓血、体液的应置于防水袋内,不得在病房或走廊清点被服。
12、严格管理一次性医疗器具,每批购置应符合卫生行政部门颁发的规定,并进行质量验收,合格后方能使用。
13、使用后的一次性医疗用具及废弃标本、感染性敷料、垃圾、手术切除的组织器官等,密封回收。
传染病人的体液必须经消毒处理后方可排入下水道。
14、凡厌氧菌、绿脓杆菌等特殊污染的病人,应严格隔离,用过的器械、被服、房间严格消毒处理,敷料焚烧。
15、救护车辆及担架运送传染病人及尸体后,应用消毒液擦洗消毒。
四
、一次性使用无菌医疗用品管理制度
1、所用一次性无菌医疗用品必须统一集中采购,使用科室不得自行采购。
2、必须从具有“三证”的企业采购合格的产品。
3、专人负责并建立登记帐册,记录名称、规格、数量、生产批号、灭菌日期、失效日期、生产许可证、生产企业等信息。
4、发放一次性输液(血)器、注射器时,应记录核对用量。
5、如发现不合格产品或质量可疑时,应立即停止使用,并及时报告当地药检部门,不得自行作退、换货处理。
6、一次性使用无菌医疗用品用后必须按规定进行集中处理。