哈尔滨学院校外实践示范基地.docx

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哈尔滨学院校外实践示范基地

哈尔滨学院校外实践示范基地

立项建设申报表

基地名称：

申报学院：

依托单位：

所属行业：

基地负责人：

联系电话：

通讯地址：

填报日期：

年月日

哈尔滨学院教务处制

二○一四年十一月

填写说明

．本项目申报须附学院与基地依托单位正式签订的《合作协议书》，作为申报支撑材料；

.申报表中各项内容用“小四”号仿宋体填写。

表格空间不足的，可以扩展。

.实践基地总体情况

校外实践基地

名称

基地依托单位

基地依托单位地址

基地建立时间

基地所隶属的

主要单位

年接待实践

学生的专业

及人数

专业

人数

实践性质

是否签订正式的合作协议

协议签订时间

协议合作

年限

基地依托单位基本情况

法人代表

联系人

联系人电话

联系人所在

部门及职务

单位性质

主管单位

基

地

项

目

负

责

人

情

况

实践基地项目负责人情况

姓名

性别

出生

年月

民族

单位、职务

专业技术职务

学历

学位

毕业

院校

通讯

地址

邮编

电子

邮箱

联系电话

主要

职责

主要

经历

（着重介绍教育背景、工作经历、社会兼职）

.基地的工作状况

．基地依托单位情况简介（着重说明满足实践环节需求情况）

．人才培养方案实习实训安排情况

．学校与基地依托单位已有的合作基础（基地基础条件和跨学科、跨专业实践状况等）

.基地的建设规划

.基地的组织管理体系

（组织管理体系框架、双方职责和任务）

.基地实践条件建设及课程建设

（一）实践条件建设

（二）课程建设

.实践指导教师队伍建设

（基地依托单位师资建设、学院师资建设）

.保障条件

（双方制度保障、教学质量保障）

.经费预算及依据（建设项目含实践基地建设、师资队伍建设、课程建设等，学院根据实际需要自行确定项目名称）