护士长工作手册1.docx
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护士长工作手册1
科室质控手册
（2014年）
科室名称：
使用说明
一、坚持科主任负责制与全员参与原则。
护士长对科室护理质量负总责；科室护士长、质控员及全体护理成员，应根据岗位职责和工作任务，树立质控意识，理顺管理思路，加强团结协作，强化内部管理，共同提高护理管理水平。
二、科室应认真填写本手册所列项目，手写部分要字迹清楚，部分内容可打印粘贴。
三、本手册为我院科室综合质控主体；各科室职责内的其他质控内容，可根据医院等级评审及上级工作要求，参考本手册管理思路，逐项落实、科学分类并认真记录。
四、护理部为本手册主管部门；根据部门职责及工作重点，以本手册为主线，每月检查手册使用情况，并作为科室工作质量考核与评价的依据之一。
五、本手册每年年底缴回护理部保存；科室工作需要时，可向护理部借阅。
质量方针：
铸德医双馨，保百姓健康；
强质量安全，创优质医院。
目录
一、科室护理质量目标
二、科室基本情况
1.科室护理人员基本情况登记表
2.科室护理人员动态
3.科室护理人员考勤情况
4.请假条粘贴单
5.科室护理质量与安全管理小组成员组成与职责
6.科室内部护理质量考核与绩效分配办法
三、科室护理工作质量控制全年记录
1.年度护理部工作计划
2.年度科室护理工作计划
3.年度培训计划
4.科室培训情况记录表
5.业务学习记录表
6.科室护士月考试考核登记表
7.科室护士月质量控制考核登记表
8.科室护理带教人员职称和教学能力
9.危重病人信息记录表
10.抢救危重病人记录表
11.压疮/高危压疮患者信息记录表
12.自带压疮记录表
13.预期压疮记录表
14.非预期压疮记录表
15.压疮/高危压疮人数统计表院
16.院内坠床患者信息记录表
17.院内坠床统计表
18.院内跌倒患者信息记录表
19.院内跌倒统计表
20.护理不良事件汇总表
21.护理不良事件全年统计与分析表
22.护理会诊记录表
23.患者表扬记录表
24.护理投诉记录表
25.科研与论文记录表
26.护理人员外出会议、参观、进修记录
27.半年护理工作总结
28.全年护理工作总结
四、月份科室质量控制工作情况记录
1.护理部季工作计划
2.科室季工作计划
3.月科室工作计划
4.周计划
5.月护理查房记录
6.月护理病例讨论记录
7.月工作讨论记录表
8.月护理安全情况分析记录表（包括不良事件、压疮/高危压疮情况分析记录表）
9.月护患沟通会议记录
10.月护理核心制度落实情况月点评表（每月任选1项点评）
11.月护理质量控制分析记录表
12.月护理质量主要考核指标统计与分析表
13.月科室工作总结
14.季度科室工作总结
15.月职能科室意见反馈跟踪情况记录表
五、主管部门查阅
科室护理人员基本情况登记表
姓名
出生年月
参加工
作时间
党/
团员
文化程度
毕业时间
学校、学制
技术职称
行政职务
调入时间
调出时间
层级
执业证号
科室护理人员动态
月份
总数
注册
非注册
调入
调出
进修
其他
人员动态具体情况
1月
2月
3月
4月
5月
6月
7月
8月
9月
10月
11月
12月
其他栏内包括外出学习、学术活动等。
考勤记录
姓名
一月
二月
三月
四月
五月
六月
七月
八月
九月
十月
十一月
十二月
●代表病假；△代表产假；○代表婚假；▲代表事假；☆代表外出学习；■代表公休假。
除全勤外，均需注明天数。
护理人员请假单粘贴处
粘贴线
粘贴线
科室护理质量与安全管理小组成员组成与职责
科室内部护理质量考核与绩效分配办法
年度护理部工作计划
年度科室护理工作计划
年度科室护士培训计划
（护士分层）
月份科室培训情况记录表
（理论、操作）
培训时间
培训地点
培训重点内容
主讲人
参加人员
签字
请续打
科室护士月理论考试成绩登记表
姓名
一月
二月
三月
四月
五月
六月
七月
八月
九月
十月
十一月
十二月
说明：
月考试考核均按分数（百分制）记录。
科室护士月操作考核成绩登记表
姓名
一月
二月
三月
四月
五月
六月
七月
八月
九月
十月
十一月
十二月
说明：
月考试考核均按分数（百分制）记录。
科室护士月质量控制考核得分登记表
姓名
一月
二月
三月
四月
五月
六月
七月
八月
九月
十月
十一月
十二月
说明：
月质控考核均按分数（百分制）记录。
危重病人信息记录表
住院号
床号
姓名
性别
年龄
诊断
病重/病危
上报时间
停止时间
备注
抢救危重病人记录表
月
日
床号
姓名
住院号
诊断
转归
具体抢救情况见护理交班报告或危重患者护理记录单
压疮/高危压疮患者信息记录表
日期
床号
姓名
评估值
预
报
带
入
发生
压疮描述（部位、面积、分级）
疾病
转归
在本科
室住院床日数
压疮转归
预
期
非
预
期
根据各医院规定的标准填写评估值
自带压疮记录表
月份
姓名
分级
来源
发生部位
一级
二级
三级
四级
自家庭
自养
老院
自其它
医院
其它
来源
骶尾
椎骨
坐骨
股骨
粗隆
跟骨
足踝
肩胛
骨处
枕骨
其他
多处
压疮
预期压疮记录表
月份
姓名
分级
发生部位
一级
二级
三级
四级
骶尾
椎骨
坐骨
股骨
粗隆
跟骨
足踝
肩胛骨
枕骨
其他
多处压疮
（两处或以上）
非预期压疮记录表
月份
姓名
分级
发生部位
一级
二级
三级
四级
骶尾
椎骨
坐骨
股骨
粗隆
跟骨
足踝
肩胛骨
枕骨
其他
多处压疮
（两处或以上）
压疮/高危压疮人数统计表
月份
非预期
压疮人次
预期
压疮人次
自带
压疮人次
高危患者例数
高危患者
在本科室住院总床日数
1
2
3
第一季度汇总
4
5
6
第二季度汇总
7
8
9
第三季度汇总
10
11
12
第四季度汇总
全年总计
院内坠床患者信息记录表
姓名
住院患者坠床原因
坠床造成伤害程度
再次发生
因患者健康状况
因治疗、药物和（或）麻醉反应
因环境中危险因子
因其他因素
病历中是否记录
1级
病历中是否记录
2级
病历中是否记录
3级
病历中是否记录
是
否
病历中是否记录
是
否
是
否
是
否
是
否
是
否
院内坠床统计表
月份
住院患者坠床
坠床造成伤害
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