精神科病历书写细则.docx
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精神科病历书写细则
医院病历书写细则
（讨论稿）
为进一步规范医疗服务行为，不断提高医疗服务质量，保障医疗质量和医疗安全，根据卫医政发〔2010〕11号——卫生部关于印发《病历书写基本规范》的通知、卫医政发〔2010〕24号——卫生部关于印发《电子病历基本规范（试行）》的通知、《浙江省病历书写规范》的标准，现将制定《医院病历书写细则》发给你们，请按细则的标准执行。
第一节基本概念及要求
第一条、定义：
1、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和.包括门（急）诊病历（是病人在门（急）诊就诊时，由接诊医师书写的病历记录）和住院病历（是病人办理住院手续后，由病房医师以及其它相关医务人员书写的各种医疗记录）。
2、病历书写是指医务人员根据问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第二条、重要性：
1、病历为医疗、教学与科研提供重要的基本资料；
2、涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据；
3、作为健康保健档案和医疗保险依据；
4、作为考核临床实际工作能力，评价医疗质量、学术水平的内容。
第三条、基本要求：
1、客观、真实、准确、及时、完整、规范
2、电子病历统一使用11号宋体，需用医务人员手写或签名统一用蓝黑墨水钢笔；使用中文（通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等除外）；一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
3、使用医学术语，文字工整，字迹清楚，表述准确，语句通顺，标点正确。
4、杜绝错字或标点错误。
如：
压（约）束性保护。
5、病历应当按照规定的内容书写，并由取得相应执业资格的医务人员签名。
6、医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。
不具备完全民事行为能力，法定代理人签名；因病无法签字时，应当授权人签字；抢救时法定代理人或被授权人无法及时签名情况下，可由医疗机构负责人或授权的负责人（院长→副院长→总值班）签字。
第四条、注意事项：
1、过敏一定要标记致敏原，并描述过敏时间、表现及诊疗情况。
2、化验单抬头要写明日期及项目，化验异常者用红墨水笔？
标记。
3、对上级医师查房记录要求有明显标示。
4、入院记录应在病人入院后24小时内完成。
对多次住本院病人可写第N次入院记录；对入院不到24小时出院的病人，可写24小时入出院记录，格式同出院记录。
5、首次病程记录要求住院医师入院8小时内（危急重病人即时）及时完成；术（腰穿等）后首次病程记录由参加手术的住院医师立即完成。
要精炼，用词要恰当：
使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、诊断可使用外文。
6、首次病程记录、阶段小结、交接班记录、抢救记录、死亡记录及死亡讨论必须由住院医师书写（实习医师不具备书写资格）；
7、手术记录原则上应由第一手术者书写，如有特殊情况可由第一助手书写，但要求必须有第一手术者审阅后签名负责。
8、由实习医师书写的各项记录，如住院病历、病程记录和出院记录，须经其上级医师审阅作必要的修改和补充并签名。
9、死亡记录及死亡讨论必须有住院医师、主治医师双签名。
10、血常规、心电图要求住院2天内见到报告单；1周内要求见到所有医嘱的辅助检查的结果，化验单要贴在化验粘贴单上，以备查询。
（患者检查不配合或未按时检查的要在病程记录或护理记录上写明原因）
11、出院前要检查各种影像学及特殊检查项目的报告单是否齐全；缺者设法找来补全。
12、对所有传染病不能漏诊漏报，如对肝功能不正常者，对已化验过的乙肝、丙肝、甲肝或戊肝抗体的化验报告，未回的要追回，疑为肝炎或可诊断某型肝炎者需及时报传染病卡片。
如单项转氨酶高，确有根据考虑与疾病或药物治疗有关者要在病程记录中及出院记录中加以分析注明，可不报传染病卡。
13、死亡讨论：
由科主任主持，与下级医师一起对每位死亡病例进行死亡病例讨论，重点讨论诊断及死亡原因，同时要吸取经验教训。
对有争议的病例在医务科组织领导下，扩大为全病房医护人员参加共同讨论。
讨论的记录要求归入病历内保存。
科内要有存底备查。
14、对各种有创伤性的检查和特殊治疗、手术以及自费药等的使用，都要求有病人或病人所委托的人签名同意后迸行。
15、进入病历中的表格，需经相应专业学科讨论拟定统一表格格式。
第二节住院病历
第五条、住院病历有以下内容组成（以出院病历装订排序）：
1、病案首页
2、入院证（项目填写完整，包括预交费用）
3、入院记录、体检单、精神检查、辅助检查、初步诊断、签名、日期
4、病程记录（按日期顺序排列）
5、出院记录或死亡记录及死亡讨论
6、会诊记录单
7、MECT治疗单
8、住院协约、告知书、授权书、72小时谈话记录、特殊检查（治疗）同意书、医保等需家属签名的单子
9、出院前谈话记录。
重性精神病患者出院信息单（2份）
10、一般护理记录单、危重护理记录单、MECT记录单；
11、医生用量表、护理量表（NORS、NOSIE）各种评估单（冲动、出走、自杀、跌倒、噎食）
12、抗精神病药物治疗监测登记表
13、各种治疗单（MECT治疗单、生物反馈单音乐、作业、脑波等）
14、各种检查报告单（X摄片、心电图、心功能等心电项目、彩超、TCD、心理检测、CT、MRI等）
15、各种化验单、血糖监测单
16、长期医嘱单（按日期顺序排列）
17、临时医嘱单（按日期顺序排列）
18、体温单（按日期顺序排列）
19、死亡病人门诊病历
第六条、病案首页：
1、格式及内容
建德市第四人民医院（组织机构代码：
）
医疗付费方式：
□住院病案首页
健康卡号：
门诊号第次住院病案号：
姓名性别□1.男2.女出生日期年月日年龄国籍
（年龄不足1周岁的）年龄月新生儿出生体重克新生儿入院体重克
出生地省（区、市）市县籍贯省（区、市）市民族
身份证号职业婚姻□1.未婚2.已婚3.丧偶4.离婚9.其他
现住址省（区、市）市县电话邮编
户口地址省（区、市）市县邮编
工作单位及地址单位电话邮编
联系人姓名关系地址电话
入院途径□1.急诊2.门诊3.其他医疗机构转入9.其他入院状态：
□1.危，2急，3.一般
入院时间年月日时入院科别病房床号转科科别
出院时间年月日时出院科别病房床号实际住院天
门（急）诊诊断疾病编码
入院诊断
疾病编码
入院病情
主要诊断：
其他诊断：
出院诊断
疾病编码
出院疗效
出院诊断：
其他诊断：
入院病情：
1.有，2.临床未确定，3.情况不明，4.无
疗效：
1.全愈2.显进3.进步4.无效5.恶化
出入院诊断符合：
□1.是2.否
入院5日确诊：
□1.是2.否
抢救：
□1.是2.否成功□1.是2.否
损伤、中毒的外部原因疾病编码
病理诊断：
疾病编码
病理号
药物过敏□1.无2.有，过敏药物：
死亡患者尸检□1.是2.否
血型□1.A2.B3.O4.AB5.不详6.未查Rh□1.阴2.阳3.不详4.未查
科主任主任（副主任）医师主治医师住院医师
责任护士进修医师实习医师编码员
病案质量□ 1.甲 2.乙 3.丙 质控医师 质控护士 质控日期 年 月 日
手术及
操作编码
手术及
操作日期
手术级别
手术及操作名称
手术及操作医师
切口愈合等级
麻醉方式
麻醉医师
术者
Ⅰ助
Ⅱ助
/
/
/
/
/
/
是否有院内感染：
□1.无2.有，名称:
是否同意参加重性精神病社区管理：
□1.同意2.不同意3.已参加
离院方式□1.医嘱离院2.医嘱转院，拟接收医疗机构名称：
3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院，拟接收医疗机构名称：
4.非医嘱离院5.死亡9.其他
是否有出院31天内再住院计划□1.无2.有，目的:
颅脑损伤患者昏迷时间：
入院前天小时分钟入院后天小时分钟
住院费用（元）：
总费用__（自付金额：
）
1.综合医疗服务类：
（1）一般医疗服务费：
（2）一般治疗操作费：
（3）护理费：
（4）其他费用：
2.诊断类：
（5）病理诊断费：
（6）实验室诊断费：
（7）影像学诊断费：
（8）临床诊断项目费：
3.治疗类：
（9）非手术治疗项目费：
（临床物理治疗费：
）
（10）手术治疗费：
（麻醉费：
手术费：
）
4.康复类：
（11）康复费：
5.中医类：
（12）中医治疗费：
6.西药类：
（13）西药费：
（抗菌药物费用：
）
7.中药类：
（14）中成药费：
（15）中草药费：
8.血液和血液制品类：
（16）血费：
（17）白蛋白类制品费：
（18）球蛋白类制品费：
（19）凝血因子类制品费：
（20）细胞因子类制品费：
9.耗材类：
（21）检查用一次性医用材料费：
（22）治疗用一次性医用材料费：
（23）手术用一次性医用材料费：
10.其他类：
（24）其他费：
说明：
（一）医疗付费方式1.城镇职工基本医疗保险2.城镇居民基本医疗保险3.新型农村合作医疗4.贫困救助5.商业医疗保险6.全公费7.全自费8.其他社会保险9.其他
（二）凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用”。
2、病案首页填写说明
●凡栏目中有“囗”者，需要在“囗”内填写适当数字。
栏目中没有可填内容者，填写-”。
如：
联系人没有电话，在电话处填写“-”。
●健康卡号填写门诊号
●转科科别：
如果超过一次以上的转科，用“→”连接表示。
●门（急）诊诊断：
指病人在住院前，由门（急）诊接诊医师在入院证上填写的门（急）诊诊断。
●入院状态：
危、急、一般
危：
指病人生命体征不平稳，直接威胁病人的生命，需立即进行抢救的。
急：
指急性发病、慢性病急性发作，急性中毒和意外损伤，须立刻对病人和伤者明确诊断和治疗的病人。
一般：
指除危、急情况以外的其它情况。
●入院诊断：
指病人住院后由主治医师首次查房所确定的诊断。
●入院后确诊日期：
指明确诊断的具体日期。
●出院诊断：
指病人出院时主治医师所做的最后诊断。
主要诊断：
指本次医疗过程中对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病诊断。
其它诊断：
除主要诊断及医院感染名称（诊断）外的其他诊断。
如主要并发症或伴随疾病等。
●医院内感染名称：
指在医院内获得的感染疾病名称，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染；但不包括入院前己开始或入院时已存在的感染。
当医院内感染成为主要治疗的疾病时，应将其列为主要诊断，同时在院内感染栏目中还要重复填写，但不必编码。
医院感染的标准按《卫生部关于印发医院感染诊断标准（试行）的通知》（卫医发[2001]2号）执行。
●病理诊断：
指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断。
●损伤、中毒的外部原因：
指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质，如，意外触电、房子着火、公路上汽车翻车、误服药物中毒。
不可以笼统填写车祸、外伤等。
●死亡；指住院病人的死亡，包括未办理住院手续而实际上己收住入院的死亡者。
●其他：
包括入院后未进行治疗的、或自动出院、转院以及因其他原因而离院的病人。
●ICD－10：
指国际疾病分类第十版。
●药物过敏：
须填写具体的药物名称，不得空项或填错。
●诊断符合情况；
1、符合：
指主要诊断完全相符或基本符合（存在明显的相符或相似之处）。
当所列主要诊断与相比较诊断的前三个之一相符时，计为符合。
2、不符合：
指主要诊断与所比较的诊断的前三个不相符合。
3、不肯定：
指疑诊或以症状、体征、检查发现代替诊断，因而无法做出判别的。
●病理：
病理诊断与出院诊断符合与否的标准如下；
1、出院主要诊断为肿瘤，无论病理诊断为良、恶性：
均视为符合。
2、出院主要诊断为炎症，无论病理诊断是特异性或非特异性感染，均视为符合。
3、病理诊断与临床前三诊断其中之一相符计为符合。
4、指病理报告未作诊断结论，但其描述与出院诊断前三项诊断相关为不肯定。
●抢救：
指对具有生命危险（生命体征不平稳）病人的抢救，每一次抢救都要有特别记录和病程记录（包括抢救起始时间和抢救经过），无记录者不按抢救计算。
●抢救成功次数：
如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡，则前几次抢救计为抢救成功，最后一次为抢救失败。
●医师签名
1、医师签名要能体现三级医师负责制？
。
三级医师指住院医师、主治医师和具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师。
病案首页中“科主任”栏签名必须由科主任亲自签名。
2、进修医师：
对于没有进修医师的医院病历首页可以不印刷或不填写。
3、编码员：
指负责病历编目的分类人员。
●手术、操作编码：
指ICD－9－CM3的编码。
●手术、操作名称：
指手术及非手术操作（包括：
诊断及治疗性操作）名称。
●麻醉方式，如：
全麻、局麻、硬膜外麻醉等。
MECT编码？
（未查到暂填写“-”。
）
●首页上的签名制度：
病人出院后，24小时内（最长不超过三天）主治医师要完成检查全病历内容后签名的工作；主治医师签首页后，对病历内容任何人不得随意更改。
●科主任签名后，表示病历已完成并归档。
第七条、入院记录
1、主诉：
●定义：
主诉是促使患者就诊的主要症状、体征及持续时间。
写主要的症状和时限，要求重点突出，要有高度概括性，文字要简明扼要，不能用诊断或检查来代替主诉。
主诉多于一项者，应按发生的先后次序列出。
要求：
a.主诉要简明扼要，不＞25字
b.有明确的意向性：
可指向何疾病。
如：
“易忘2年，加重伴开心不起5月。
”、“猜疑5月，哭笑不安20天.”
c.不用诊断用语，不能用病名代症状。
d.能反应疾病起病形式：
形式的标准（症状可疑到明显为1月——急性；症状可疑到明显为1月-6月——亚急性；症状可疑到明显大于6月——慢性）。
e.不用医学术语，不照搬患者的言词。
特殊情况：
a.病情不连续性：
言行增多3月，总病程5年。
b.患者如无症状，可用:
“体检发现腹部肿块3天。
”、“体检发现血压高1年。
”。
c.自杀未遂一定要在主诉中体现。
2、现病史
现病史是本次疾病自发病到就诊前对疾病的起始、演变、诊疗等全过程的详细记述，其主要内容包括下列几方面：
●起病情况：
首发症状发病时间、地点、起病的缓急情况、前驱症状、发病的症状及其严重程度，发病的可能病因或诱因。
●主要症状和特点及演变情况：
要按其发生的先后次序有层次的描述主要症状的性质、部位、程度、持续时间等特点，以及演变发展情况。
还应努力找出症状出现和缓解的诱因。
●伴随症状：
询问了解伴随症状与主要症状之间的联系，进一步判断疾病发生的部位和性质，以及疾病的演变等。
●发病以来诊治情况及结果：
无论在本院或外院所作的检查，诊断治疗结果均要详细记述，如外院所作无论是病人所持书面资料或患者口述提供的材料均需加双引号（“”），便于与本院资料加以区别。
●发病以来一般情况的变化，如生活自理、劳动能力、社会适应、伤人毁物消极、睡眠、食欲、大小便及体重等，均需记述。
●如患者属于被杀或其它意外事件与本病有关，必须力求客观如实记录病情及体检情况，不得加以主观推断或猜测，诊断要有根据。
●与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料，如单相要有排除双相的记录，均不能漏记。
●与本病有关的过去发病情况及诊治经过需记述（包括：
表现、诊断、治疗、疗效、缓解情况、不良反应等），放在现病史起始记录。
●与本病无关的其他疾病尚需治疗者，需在现病史中另起一段扼要地叙述（应有主要病情、或诊断、治疗等）。
3、既往史
既往史是记述本病发病前曾经患过或诊治过的疾病情况，一般与本病无关或有所关联的独立的疾病。
其内容包括：
健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、过敏史（食物及药物）、重要药物应用史；实习医生或低于三年的住院医师按固定顺序书写系统回顾（呼吸系统、循环系统、消化系统、泌尿生殖系统、血液系统、内分泌代谢系统、神经系统、运动骨骼系统及免疫系统共九个系统有关的症状或疾病诊治情况等）。
4、个人史
●母孕、胎次、出生史；幼年生长发育史；
●学习、工作经历和表现。
家庭、职业环境。
恋爱婚育史（女性有月经生育史）；
●个性倾向、人际关系；个人生活习惯和嗜好；地方病接触史及不洁性交史；
●与诊断及鉴别诊断相关的内容应详细记录：
如“酗酒”、“产后出血”、“未次月经”等。
5、家族史
包括父母、兄弟、姐妹、配偶、子女的健康状况，有无传染病、遗传病、或类似疾病、近亲婚育等。
★家庭成员已死亡，要说明死因和日期；一定要描写成员间相互关系；成员有类似疾病者要记录表现诊断治疗目前的情况，并绘家谱图，确实无法了解的注明后可暂时不绘，等明确后补绘。
6、体格检查：
要全面系统从上到下循序迸行，以免遗漏。
●★注重体查；
●★注意合作程度及其他相关的体征；
●★重视神经系统检查。
7、精神检查：
（1）、一般情况：
意识、定向、仪表、步态、衣着、接触、个人生活、对环境的态度等。
★意识自我和环境一定要描述；进食、睡眠、大小便（客观检查及观察到的）。
（2）、认知活动：
●感知觉：
包括感觉、知觉及感知综合障碍；
●思维活动：
联想、形式、推理、内容等；
●记忆：
近时、远时、瞬时描述清楚。
●注意力：
主动、被动、范围等。
●自知力：
详细描述，不能记有、无或不全。
●智能：
一般常识、计算、分析、概括、理解能力等。
（3）、情感活动：
全面描述情感特性，包括心境、情感反应、情感稳定性及与认知活动、意志行为之间的关系；
与周围环境的协调性及对患者精神状态的影响。
（4）、意志行为活动：
具体描述意志要求、本能活动、行为、动作的变化和异常表现（兴奋或抑制等）
与认知活动、情感活动之间的关系
（5）、要求：
a.反映主要的症状及原话记录;
b.不能用家属的主观反映代替客观的精神检查（如家属反应在外面如何如何）;
c.认知、情感、意志行为活动不能混乱，如不能将意志内容纳入情感或认知中描述；
d.低于三年的执业医师或实习医生须摘要记录内容及表情反应。
8、辅助检查：
（1）注明日期，外院应写明医院名称及检查号（重要的检查要复印留病历内）；
（2）心理检测量表及时完善，且要与疾病相关性强。
如分裂症用SAS、SDS；神经症用SAPS、SANS均不妥；
（3）不能缺必要的辅助检查（拒检或其他原因应在病程记录及护理记录上体现，可利用床边设备）。
9、诊断：
（1）、诊断合理、全面、主次分明；
（2）、不能以症状、体征等查代替诊断；
（3）、按ICD-10；
（4）、修正诊断及时合理；
（5）、有书写医师和执业医师签名并注明日期。
第八条、再入院病历
1、“第N次入院记录”（以住入本院总次数计算）；
2、主诉：
应为本次入院的主诉在先；
3、现病史：
a.过去入院如果和本次入院是一个系统的病，则应在本次入院主诉之后对历次有关入院经过（含次数及日期）和整个病程发展过程作一十分精炼的综合小结，内容包括；各次住院时的疾病情况，症状、体征、化验检查、治疗、主要用药及效果，以及新出现的情况（包括并发症等），住院期间未解决的问题，有阳性意义的过去史，药物过敏史，出院时最后诊断（包括病理诊断），出院时病情、出院医嘱及院外社会适应情况等。
b.将每次住院小结，每次以；分开标识；然后写本次入院的问题。
c.如果过去入院的病历和本次疾患完全无关，则在主诉后直接写本次入院情况，而把历次入院次数、日期及简单经过写入既往史。
对既往曾在本院或他院住院治疗过的其他系统疾病，本次住院仍需继续诊治的，可在现病史内另起一行记述。
第九条、24小时入出院记录：
1、书写要求
（1）、住院时间不超过24小时的写“入出院记录”，书写内容要求如下：
a.一般项目：
如姓名、年龄、性别、职业、入院时间、出院时间等同出院记录。
b.主诉。
c.入院情况：
重点写为何入院。
d.入院诊断：
e.诊治经过：
入院后做了那些检查和治疗。
f出院时情况：
如非预料中事由而出院的，如家中有急事等不能继续住院诊治者记录清楚原因即可。
如已写了入院记录者，可在入院记录后记述当天的病程及出院原因后接简单的出院记录。
g.出院时诊断：
h.出院医嘱，含带药内容及注意事项。
i.住院医师签名。
第三节病程记录
第十条、首次病程记录：
1、应由写入院记录的住院医师书写。
要求住院医师及时完成（8小时内完成）。
内容包括：
1）、病例特点；初步诊断；2）、诊断依据；3）、鉴别诊断及诊疗计划。
要求抓住要点、有分析、有见解、充分反映出住院医师临床思维活动情况，不要写不属于诊疗计划的内容，要避免在诊疗计划中写出“完成病历书写，请示上级医师......”（不是诊疗计划的内容）等字样。
2、注意：
a.鉴别诊断要有分析有依据，不能简化及乱鉴别。
更不能写诊断明确，不需与他病鉴别。
b.排除标准一般为高一级诊断，鉴别诊断一般指症状相似需鉴别的疾病。
c.处理：
包括护理级别、饮食、使用的药物、进一步采取的治疗措施等。
d.时间具体到分钟。
第十一条、日常病程记录：
可由住院医师及实习医师书写，实习医师书写完毕须经上级医师审核后并签字。
书写病程记录时，要另起一行，须标明记录日期，危重病人要记录具体时间。
记录内容要求文字清晰简练，重点突出，讨论分析深入。
包括：
a.及时记录病情变化：
记录病人的症状、体征、尤其记录新出现的症状与体征，以及病人的一般情况，包括精神症状演变、饮食、睡眠、体温、大小便等，同时对发生的病情变化，以及并发症等及可能发生的原因，加以分析讨论。
须记录所施行的治疗措施的理由，所得的效果及出现的不良反应，以及结合病情，学习翻阅文献资料对病人的诊断治疗提出个人的见解。
更改医嘱时要说明停止治疗方案和增加治疗措施的理由，内容要具体。
b.重要的实验室检验及特殊检查对其结果需加以判断，分析其在诊断及治疗上的意义，并进行前后对比，以及所采取的措施，记录要具体。
c.须记录诊治过程中施行的各种诊断和治疗项目。
有创伤的操作（诊断及治疗）前要有病人的知情同意书上的签名，操作后要详细记录，如各种插管、穿刺等，包括术前的准各工作、与家属谈话并签字、施术过程、术中的发现、术中术后病人的感觉有无不良反应、生命体征的变化、术中是否采集了标本、是否送检以及报告结果均需详细记录。
必须记录操作者的姓名。
（MECT术前麻醉会诊、术前科主任查房记录、术后记录写在病程记录上，疗程结束要有评价记录）
d.长
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