药历书写规范.docx
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药历书写规范
临床药师培训教学药历书写规范
（带教药师培训用）
一、教学药历的书写目的
药历是由临床药师在参与临床查房过程中记录的关于发现、分析和解决患者药物相关问题的药学资料，是以药物治疗为中心的技术档案，是为患者进行个体化药物治疗的重要依据，是开展药学服务工作的必备资料。
参加临床药师培训的学员应学习并掌握书写教学药历的方法，以培养其对临床资料进行采集、综合分析以及整理与归纳的能力。
二、药历的基本内容
依据中国药学会医院药学专业委员会《中国药历书写原则与推荐格式》2007年版的要求，其基本内容应包括：
（1）患者基本情况：
包括患者姓名、性别、年龄、职业以及与疾病相关的婚姻状况、身高体重或体重指数、家族史、药物过敏史、病案号或病区病床号、“医保”和费用情况、生活习惯（吸烟、摄盐、嗜酒、爱好等）和联系方式（电话、邮址、网址等）；
（2）病史摘要：
入出院时间、既往病史、体格检查、临床诊断、非药物治疗情况、既往用药史、主要实验室检查数据、出院或转归；
（3）用药记录：
药品名称、规格、剂量、给药途径、起始和停药时间、联合用药、不良反应；
（4）药物治疗干预措施：
记录药学监护计划、用药中的问题、药学干预内容、药物浓度监测数据、药物治疗中建设性意见；
（5）结果评价：
包括药学干预和意见的被采纳情况，及提高用药的有效性、安全性、经济性和患者用药依从性的结果，分析讨论，对患者进行健康教育内容，缺短药品的信息。
附1:
《临床药师培训指南》推荐药历格式（修改版）
教学药历首页
建立日期：
年_月_日建立人：
姓名性别出生日期
年月曰住院号
住院时间年月日
出院时间年月日
籍贯
民族
工作单位
家庭电话手机号
联系地址邮编
身高（cm）
体重（kg）
体重指数
血型
血压mmHg
体表面积
不良嗜好（烟、酒、药物依赖）
主诉和现病史：
主诉、起病情况、主要症状、病情的发展与演变、诊疗经过、一般情况、常规检杳、特殊检杳。
既往病史：
填写本次入院以前的内容，包括预防接种及传染病史、手术外伤史及输血史、过去健康状况及疾病的系统回顾。
既往用药史：
填写本次入院以前患者所有药物使用的情况，包括药店购买的非处方药及偶尔使用的中草药制剂。
尽量包括用药的途径及用药剂量。
家族史：
记录与疾病及药物治疗相关的内容，包括：
明确家族性的疾病的危险因素、职业和工作环境有无毒物、粉尘、放射性物品接触史、生活习惯及嗜好：
（烟、酒、
麻醉毒品），使用量及年限；婚史、配偶健康状况、性生活状况；月经史、生育史。
伴发疾病与用药情况：
系指入院时仍需治疗的伴随疾病的症状、时间及演变过程，以及用药情况,各伴随症状之间尤其是与主要症状之间关系
过敏史：
含药物、食物及其它物品过敏史
药物不良反应及处置史：
系指本次入院治疗中发生的药物不良反应与处置手段、结果
入院诊断:
出院诊断:
初始治疗方案分析:
系指根据本次入院诊断所设计的初始治疗药物与治疗方案分析。
治疗过程中新出现的临床诊断及治疗方案分析，在“药物治疗日志”中记录
初始药物治疗监护计划:
系指根据初始治疗方案所制定的药物治疗监护计划。
治疗过程中根据新出现的临床诊断、治疗方案所制定的药物治疗监护计划,在“药物治疗日志”中记录。
其它主要治疗药物：
系指初始治疗方案外的主要治疗药物，随时填写
药物治疗日志
1药物治疗日志记录内容应包括:
（1）入院后首次病程内容已经在首页各栏目中体现，日志部分需记录入院时间和入院诊断。
（2）患者住院期间病情变化与用药变更的情况记录（含治疗过程中出现的新的疾病诊断、治疗方案、会诊情况）；
（3）对变更后的药物治疗方案的评价分析意见与药物治疗监护计划；
（4）用药监护计划的执行情况与结果（包括药师参与情况与结果）
（5）出院带药情况情况。
2、每次记录应有学员签名，并注明记录时间（年、月、日）危重病人要记录时刻
3、药学带教老师每周不少于两次对药物治疗日志进行点评，并用红色笔填写点评意见。
4、临床带教老师每周不少于一次对药物治疗日志进行点评，并用红色笔填写点评意见。
5、一般每3天书写记录1次，危重病人随时书写记录。
药物治疗总结
药物治疗总结应包括：
1•出院时对完整治疗过程的总结性分析意见；
2•药师在本次治疗中参与药物治疗工作的总结;
3•患者出院后继续治疗方案和用药指导；
4•治疗需要的随访计划和应自行检测的指标。
临床带教老师评语
对完整教学药历的评语
药学带教老师评语
对完整教学药历的评语
附2:
教学药历质量缺陷评价表（修改版）
教学药历质量缺陷评价表
目项
容内陷缺
^1
2
3
4
5
6
7
8
9
O
^1
2
3
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4
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基本要求
读通匕匕厶冃不
6
2
分
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处
首页
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6敏过
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5
药物治疗日志
2/（\合结密紧匕匕厶冃不史病现与诉主
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5
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2
2
2
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5判主冃
20/（\
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5常异
（22）缺反映特殊检查（治疗）情况的记录
（2）
（23）病情与治疗方案变化时无未及时调整监护方案（5）
（24）缺药学监护计划执行情况与结果（5）
（25）缺岀院继续治疗方案（5）
总结
（26）缺对本次入院治疗过程总结（5）
（27）对药物治疗中主要问题缺乏评价（5）
（28）缺对临床药师在本次治疗中的作用总结（5）
（29）需随访但未制定随访计划
（2）
（30）缺对患者继续治疗中自行监测指标的指导
（2）
扣分总计
每份教学药历扣分＜15分为优秀；扣分16—30分为合格；扣分＞31分为不合格。
每份教学药历发生任何一项重度缺陷，则该教学药历为不合格。
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