中国甲状腺疾病诊治指南.docx

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中国甲状腺疾病诊治指南

甲状腺功能亢进症诊断及治疗进展

甲状腺功能亢进症

写在课前的话：

本课件详细介绍了甲状腺功能亢进症的定义、病因、临床表现、诊断及治疗，系统阐述了甲状腺功能亢进症疾病，学员通过本课件的学习，可以全面了甲状腺功能亢进症，及重点介绍甲状腺功能亢进症治疗现状及进展，利于提高临床诊疗能力。

目录：

一、概述

、病因

、临床表现

、实验室检查

、治疗

甲状腺功能亢进症

●概念

　　甲状腺功能亢进症：

甲状腺组织增生、功能亢进、产生和分泌甲状腺激素过多所引起的一组临床综合征，简称甲亢

甲状腺毒症（Thyrotoxicosis）：

任何原因引起血循环中甲状腺激素过多，引起甲亢表现

　甲状腺毒症（Thyrotoxicosis）

包括甲状腺滤泡被炎症破坏、滤泡内储存的甲状腺激素过量进入循环引起的甲状腺机能亢进

亚急性甲状腺炎

安静型甲状腺炎

产后甲状腺炎

●病因及分类

免疫因素与遗传因素

Graves病

结节性甲状腺肿伴甲亢（多结节性毒性甲状腺肿）

自主高功能腺瘤（Plummerdisease）

碘甲亢

垂体性甲亢

HCG相关性甲亢

亚急性与亚急性炎性伴发性甲亢

异位内分泌肿瘤致甲亢

Graves甲亢最常见，占所有甲亢的85%

●临床表现临床上以高代谢征群、甲状腺肿大、突眼症、神经及心血管系统功能紊乱为特征，病理上甲状腺可呈弥漫性、结节性或混合性肿大等表现。

1.高代谢症状群：

产热和散热增多，蛋白质、脂肪和碳水化合物分解加速怕热、多汗、体重减轻食欲亢进、大便次数增多或腹泻乏力、

2.神经精神系统兴奋表现神经过敏、烦躁失眠

3.心血管系统：

心动过速，房性心律失常，房颤，脉压增大，心脏扩大，心脏病

少数病例下肢胫骨前皮肤可见粘液性水肿

4.消化系统：

胃肠蠕动增快；肝功能异常

5.肌肉骨骼系统:

周期性麻痹，急慢性甲亢肌病，骨质疏松

6.其他（生殖、血液）女性月经稀少

7.淡漠型甲亢：

老年患者乏力、厌食抑郁、嗜睡、体重减轻

8.眼部表现

单纯性眼征—甲状腺激素增多所致的交感神经兴奋性增高、眼肌紧张性增高。

无症状轻度突眼突眼度不超过18毫米，瞬目减少、炯炯发亮、上睑挛缩、眼裂增宽。

浸润性眼征Graves眼病眶后组织的自身免疫炎症浸润性突眼。

症状：

眼内异物感、胀痛、畏光、流泪、复视、斜视、视力下降、眼球显著突出、突眼度多超过18毫米。

少数患者仅有单侧突眼—眼睑肿胀，结膜充血水肿、眼球活动受限，严重者眼球固定、眼睑闭合不全。

甲状腺：

Graves甲亢：

弥漫性肿大弥漫性、质软、无压痛；甲状腺上下极可触及震颤及血管杂音；结节性甲状腺肿伴甲亢---多结节；自主高功能腺瘤---单结节

●实验室检查

血清TSH和甲状腺激素测定

T3，T4：

是反映功能的良好指标，测定方法稳定。

在甲状腺激素结合蛋白（TBG）稳定的情况下可良好反映甲状腺功能状态

FT3、FT4：

测定方法相对不太稳定

影响TBG的因素妊娠肝病服用雌激素肾病糖皮质激素

甲状腺自身抗体

TRAb（TSH受体抗体）：

有商业药盒

TSAb（甲状腺剌激抗体）：

测定复杂可作为病因诊断

判断预后

停药指标

预测新生儿甲亢

131I摄取：

不作常规检查

Graves甲亢、结节性甲肿伴甲亢、高功能腺瘤与亚甲炎、产后甲状腺炎、碘甲亢鉴别

同位素显像—甲状腺结节性质判定高功能腺瘤、结节热结节无功能者冷结节

●诊断

Graves甲亢：

临床甲亢表现

甲状腺弥漫性肿大

T3、T4↑

TSH↓

或伴有突眼、胫前粘液性水肿等

结节性甲肿伴甲亢：

有甲状腺肿病史

临床甲亢表现

甲状腺结节性肿大

T3、T4↑，TSH↓

中老年病人多见

扫描可见多发热结节

或冷热结节

自主功能性腺瘤：

甲状腺单结节

直径一般在4cm以上

临床甲亢表现

T3、T4↑，TSH↓

甲扫：

腺瘤部位热结节

其余部位显影淡或不显影

亚甲炎：

有发热等全身症状

甲状腺肿大疼痛（放射）

T3、T4↑、TSH↓

131I摄取↓

安静型甲状腺炎：

甲状腺无痛性肿大

病程呈甲亢-甲减-正常过程

甲亢阶段：

T3、T4↑

131I摄取↓

甲减阶段：

T3、T4↓

131I摄取↑

桥本甲状腺炎桥本氏甲亢：

兼有桥本和甲亢

临床表现与Graves甲亢相似

但甲状腺质地较韧

血清TgAbT和TPOAb高滴度

对抗甲状腺药物治疗反应敏感

桥本假性甲亢（桥本一过性甲亢）：

破坏引起

甲亢一过性

131I摄取降低

●治疗

一般治疗：

注意休息

补充足够热量和营养、

糖、蛋白质和B族维生素

失眠较重者可给镇静安眠剂

心悸明显者给β受体阻滞剂

针对甲亢治疗：

抗甲状腺药物

131I

手术

抗甲状腺药物—他巴唑丙基硫氧嘧啶（PTU）

适应症：

病情轻

甲状腺轻中度肿大

年龄在20岁以下

妊娠甲亢

年老体弱或合并严重心、肝、肾疾病不能耐受手术者

抗甲状腺药物停药评估：

规律治疗1.5-2年以上，评估后决定是否停药，甲状腺明显缩小及TSAb阴性者停药后复发率低。

停药时甲状腺仍较大或SAb阳性者，停药后复发率高，故对此类患者应再延长治疗。

抗甲状腺药物治疗

甲状腺制剂

对甲亢的缓解率无影响

可用于抗甲状腺药物治疗过程中

出现甲状腺功能低下

甲状腺进一步增大

抗甲状腺药物

常见副作用：

粒细胞减少—一般不需要停药，

减少抗甲状腺药物，

加用一般升白细胞药物

皮疹—抗组织胺药物

皮疹严重应停药

严重副作用

粒细胞缺乏—危及生命

通常发生在最初大剂量治疗的2-3个月内

再次用药的1个月内

预防—在治疗早期应每周查白细胞一次，若白细胞少于2.5×109/L，中性粒细胞少于1.5×109/L应考虑停药告知病人—用药过程中如果出现咽痛、发热、全身不适等症状应迅速到医院检查

粒细胞缺乏治疗—立即停用抗甲状腺药物

禁止使用其他抗甲状腺药物

采取无菌隔离措施

广谱抗生素

皮下注射重组人粒细胞集落刺激因子（rhG-CSF）2-5mg/kg.d，或重组人粒细胞－巨噬细胞集落刺激因子（rhGM-CSF）3-10μg/kg.d，白细胞恢复正常后即停用

PTU特异性副作用—抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）多数病人无临床表现，仅部分呈ANCA相关性小血管炎

发热

肌肉关节疼痛

肺和肾损害

多见于中青年女性

处理：

停用后多可恢复少数重症需大剂量激素和免疫抑制剂治疗

建议：

有条件者在PTU治疗前测定ANCA抗体并在治疗过程中监测尿常规及ANCA抗体

抗甲状腺药物肝损害：

发生率低（0.1%-0.2%）

他巴唑主要引起胆汁郁积

PTU肝细胞损害

轻者停药后可恢复

重症可引起肝坏死

手术：

适应症—中重度甲亢长期药物治疗无效或停药后复发或甲状腺较大

结节性甲状腺肿伴甲亢

自主性高功能腺瘤

疑及与甲状腺癌并存者

儿童甲亢用抗甲状腺药物治疗效果差者

妊娠甲亢需大剂量抗甲状腺药物

方能控制症状者可在妊娠中期进行手术治疗

手术方式

一侧甲状腺全切

另一侧次全切，留4-6g甲状腺组织

也可行双侧甲状腺次全切除

每侧留2-3g甲状腺组织

手术并发症

甲状旁腺功能低下

喉返神经损伤

有经验者—↓1%

妊娠期甲亢的治疗

患甲亢的育龄女性可以怀孕,但甲亢必须治疗

1.首选药物治疗（PTU）：

用最小有效剂量,维持FT4和FT3在正常上限,不以TSH降至正常为目的。

PTU与MMI比较，PTU半衰期大约只有1～2小时，MMI半衰期6～8小时，PTU给药q8h，而MMI给药bid；MMI和PTU同等剂量，MMI比PTU作用强10倍，MMI的5mg相当于PTU的50mg作用，MMI不能结合血浆蛋白，容易通过胎盘，PTU能结合血浆蛋白，PTU比MMI透过胎盘少，对胎儿影响相对较小。

ADT给药3～4周后方可慢慢控制住甲亢症状

原因：

PTU不影响碘的摄取，也不影响已合成甲状腺素释放，需等待体内储存的甲状腺激素消耗后才能显效。

在此期间密切观察病情变化。

如果症状有改善，一个月后复查甲状腺功能，当血清T4值下降至正常，PTU逐渐减少用量，如每次25～50mg，q8h，在妊娠末期，复查甲状腺激素，将其维持在正常孕妇甲状腺功能的上1/3高值。

禁止使用阻断-替代疗法（block-replacere-gimen）方法

2.妊娠的4～9月由于母亲的自身免疫抑制现象，药物可减量甚至可停药

3.妊娠期间不用碘（胎儿的Wolff-Chaikoff效应敏感，容易发生甲减）,绝对禁止用放射性碘

4.甲亢合并妊娠者甲状腺手术最后安排在3～6月（2nd.trimester）[很少采用手术]

5.授乳者服PTU在150～300毫克/天以下对新生儿是安全的

6.禁止长期使用β受体阻滞剂（引起小胎盘,胎儿宫内生长迟缓）

7.新生儿甲亢的处理：

轻者不需处理，重者给予PTU

●甲状腺危象

诱因—感染、手术、创伤、

精神刺激及131I治疗

临床表现—高热或过高热

大汗

心动过速（140次/分以上）

烦躁，焦虑不安，谵妄

恶心，呕吐，腹泻

严重患者可有心衰、黄疸休克及昏迷

诊断—主要靠临床表现综合判断

高度疑似病例按危象处理

治疗：

一般治疗：

去除诱因

注意保证足够热量及液体补充，

每日补充液体3000-6000ml

高热者积极降温，必要时进行人工冬眠

有心衰表现者使用洋地黄及利尿剂

特异治疗：

1.大剂量抗甲状腺药物

丙基硫氧嘧啶，首剂600mg口服

或经胃管注入，继用200mg，q8h

或他巴唑首剂60mg口服继用20mg，q8h

2.碘抗甲状腺药物1小时后使用

复方碘溶液（Lugol液）5滴，1次/6小时

或碘化钠1.0g，溶于500ml液体中静点每日1-3g

3.糖皮质激素地塞米松2mg，每6小时一次

4.心得安—无心衰者40-80mg，

每6小时一次

有心衰者禁用

经上述治疗有效者病情在1-2天内明显改善，一周

内恢复，此后渐减量碘剂及地塞米松直至停药

浸润性突眼治疗

一般治疗：

高枕卧位

限制钠盐及使用利尿剂

保护眼睛-戴有色眼镜

眼药

睡眼时可用眼罩或盐水纱布

浸润性突眼突眼明显，有明显充血、水肿等可采用以下措施治疗

1.糖皮质激素：

强的松40-80mg/d，

2-4周然后逐渐减量

总疗程3-12个月

重症患者

甲强龙500-1000mg静滴隔日1次连用3次

●

2.球后外放射与糖皮质激素联合使用可增加疗效

3.眼眶减压手术：

严重突眼

对常规治疗效果差

有可能导致失明

4.抗甲状腺药物治疗：

在治疗过程中避免发生甲低及TSH升高

必要时加用甲状腺制剂

抗甲状腺治疗与突眼

有突眼者一般主张采用抗甲状腺药物治疗

重症浸润性突眼也可采用手术治疗

131I治疗不会引起新的眼病

对稳定的浸润性突眼无影响

可使活动性浸润突眼加重

但糖皮质激素可有效预防

故活动性浸润性突眼需要131I治疗者

应同时使用糖皮质激素保护

1单纯性突眼表现

无症状突眼度不超过18毫米

瞬目减少炯炯发亮

上睑挛缩眼裂增宽

以上均是

131I摄取↓见于那种疾病

Graves甲亢

自主功能性腺瘤

安静型甲状腺炎甲减阶段

亚急性甲状腺炎

Graves病与亚急性甲状腺炎鉴别

前者T3、T4↑后者T3、T4↓

前者T3、T4↑后者T3、T4正常

前者TSH↓后者TSH正常

■前者131I摄取↑后者131I摄取↓

哪项硫脲类治疗药物的不良反应A.过敏反应

■B.甲状腺功能低下

■C.粒细胞减少症

■D.支气管痉挛抗

甲状腺药物有哪些？

■

■A.硫脲类普奈洛尔

■

■B.碘及碘化物

■

■C.放射性碘

■

■D.以上均是

哪项不是抗甲状腺类药物的主要作用什么？

■A.甲亢的治疗

■

■B.促进代谢和产热

■

■C.手术前准备

■

D.甲亢危象的治疗PTU特异性副作用

ANCA相关性小血管炎

粒细胞减少症

皮疹

肝损害

妊娠期甲亢的治疗

丙基硫氧嘧啶

■他巴唑

■放射性碘

■手术治疗

甲亢停药指征

■症状缓解

■规律治疗1.5-2年以上、甲功正常、甲状腺明显缩小及TSAb阴性者。

■规律治疗1.5-2年以上、甲状腺仍较大或SAb阳性者

■T3、T4正常TSH正常

■甲状腺危象的错误治疗

■糖皮质激素

■大剂量抗甲状腺药物

抗甲状腺药物与碘同时使用

■注意保证足够热量及液体补充

■