中国甲状腺疾病诊治指南.docx
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中国甲状腺疾病诊治指南
甲状腺功能亢进症诊断及治疗进展
甲状腺功能亢进症
写在课前的话:
本课件详细介绍了甲状腺功能亢进症的定义、病因、临床表现、诊断及治疗,系统阐述了甲状腺功能亢进症疾病,学员通过本课件的学习,可以全面了甲状腺功能亢进症,及重点介绍甲状腺功能亢进症治疗现状及进展,利于提高临床诊疗能力。
目录:
一、概述
、病因
、临床表现
、实验室检查
、治疗
甲状腺功能亢进症
●概念
甲状腺功能亢进症:
甲状腺组织增生、功能亢进、产生和分泌甲状腺激素过多所引起的一组临床综合征,简称甲亢
甲状腺毒症(Thyrotoxicosis):
任何原因引起血循环中甲状腺激素过多,引起甲亢表现
甲状腺毒症(Thyrotoxicosis)
包括甲状腺滤泡被炎症破坏、滤泡内储存的甲状腺激素过量进入循环引起的甲状腺机能亢进
亚急性甲状腺炎
安静型甲状腺炎
产后甲状腺炎
●病因及分类
免疫因素与遗传因素
Graves病
结节性甲状腺肿伴甲亢(多结节性毒性甲状腺肿)
自主高功能腺瘤(Plummerdisease)
碘甲亢
垂体性甲亢
HCG相关性甲亢
亚急性与亚急性炎性伴发性甲亢
异位内分泌肿瘤致甲亢
Graves甲亢最常见,占所有甲亢的85%
●临床表现临床上以高代谢征群、甲状腺肿大、突眼症、神经及心血管系统功能紊乱为特征,病理上甲状腺可呈弥漫性、结节性或混合性肿大等表现。
1.高代谢症状群:
产热和散热增多,蛋白质、脂肪和碳水化合物分解加速怕热、多汗、体重减轻食欲亢进、大便次数增多或腹泻乏力、
2.神经精神系统兴奋表现神经过敏、烦躁失眠
3.心血管系统:
心动过速,房性心律失常,房颤,脉压增大,心脏扩大,心脏病
少数病例下肢胫骨前皮肤可见粘液性水肿
4.消化系统:
胃肠蠕动增快;肝功能异常
5.肌肉骨骼系统:
周期性麻痹,急慢性甲亢肌病,骨质疏松
6.其他(生殖、血液)女性月经稀少
7.淡漠型甲亢:
老年患者乏力、厌食抑郁、嗜睡、体重减轻
8.眼部表现
单纯性眼征—甲状腺激素增多所致的交感神经兴奋性增高、眼肌紧张性增高。
无症状轻度突眼突眼度不超过18毫米,瞬目减少、炯炯发亮、上睑挛缩、眼裂增宽。
浸润性眼征Graves眼病眶后组织的自身免疫炎症浸润性突眼。
症状:
眼内异物感、胀痛、畏光、流泪、复视、斜视、视力下降、眼球显著突出、突眼度多超过18毫米。
少数患者仅有单侧突眼—眼睑肿胀,结膜充血水肿、眼球活动受限,严重者眼球固定、眼睑闭合不全。
甲状腺:
Graves甲亢:
弥漫性肿大弥漫性、质软、无压痛;甲状腺上下极可触及震颤及血管杂音;结节性甲状腺肿伴甲亢---多结节;自主高功能腺瘤---单结节
●实验室检查
血清TSH和甲状腺激素测定
T3,T4:
是反映功能的良好指标,测定方法稳定。
在甲状腺激素结合蛋白(TBG)稳定的情况下可良好反映甲状腺功能状态
FT3、FT4:
测定方法相对不太稳定
影响TBG的因素妊娠肝病服用雌激素肾病糖皮质激素
甲状腺自身抗体
TRAb(TSH受体抗体):
有商业药盒
TSAb(甲状腺剌激抗体):
测定复杂可作为病因诊断
判断预后
停药指标
预测新生儿甲亢
131I摄取:
不作常规检查
Graves甲亢、结节性甲肿伴甲亢、高功能腺瘤与亚甲炎、产后甲状腺炎、碘甲亢鉴别
同位素显像—甲状腺结节性质判定高功能腺瘤、结节热结节无功能者冷结节
●诊断
Graves甲亢:
临床甲亢表现
甲状腺弥漫性肿大
T3、T4↑
TSH↓
或伴有突眼、胫前粘液性水肿等
结节性甲肿伴甲亢:
有甲状腺肿病史
临床甲亢表现
甲状腺结节性肿大
T3、T4↑,TSH↓
中老年病人多见
扫描可见多发热结节
或冷热结节
自主功能性腺瘤:
甲状腺单结节
直径一般在4cm以上
临床甲亢表现
T3、T4↑,TSH↓
甲扫:
腺瘤部位热结节
其余部位显影淡或不显影
亚甲炎:
有发热等全身症状
甲状腺肿大疼痛(放射)
T3、T4↑、TSH↓
131I摄取↓
安静型甲状腺炎:
甲状腺无痛性肿大
病程呈甲亢-甲减-正常过程
甲亢阶段:
T3、T4↑
131I摄取↓
甲减阶段:
T3、T4↓
131I摄取↑
桥本甲状腺炎桥本氏甲亢:
兼有桥本和甲亢
临床表现与Graves甲亢相似
但甲状腺质地较韧
血清TgAbT和TPOAb高滴度
对抗甲状腺药物治疗反应敏感
桥本假性甲亢(桥本一过性甲亢):
破坏引起
甲亢一过性
131I摄取降低
●治疗
一般治疗:
注意休息
补充足够热量和营养、
糖、蛋白质和B族维生素
失眠较重者可给镇静安眠剂
心悸明显者给β受体阻滞剂
针对甲亢治疗:
抗甲状腺药物
131I
手术
抗甲状腺药物—他巴唑丙基硫氧嘧啶(PTU)
适应症:
病情轻
甲状腺轻中度肿大
年龄在20岁以下
妊娠甲亢
年老体弱或合并严重心、肝、肾疾病不能耐受手术者
抗甲状腺药物停药评估:
规律治疗1.5-2年以上,评估后决定是否停药,甲状腺明显缩小及TSAb阴性者停药后复发率低。
停药时甲状腺仍较大或SAb阳性者,停药后复发率高,故对此类患者应再延长治疗。
抗甲状腺药物治疗
甲状腺制剂
对甲亢的缓解率无影响
可用于抗甲状腺药物治疗过程中
出现甲状腺功能低下
甲状腺进一步增大
抗甲状腺药物
常见副作用:
粒细胞减少—一般不需要停药,
减少抗甲状腺药物,
加用一般升白细胞药物
皮疹—抗组织胺药物
皮疹严重应停药
严重副作用
粒细胞缺乏—危及生命
通常发生在最初大剂量治疗的2-3个月内
再次用药的1个月内
预防—在治疗早期应每周查白细胞一次,若白细胞少于2.5×109/L,中性粒细胞少于1.5×109/L应考虑停药告知病人—用药过程中如果出现咽痛、发热、全身不适等症状应迅速到医院检查
粒细胞缺乏治疗—立即停用抗甲状腺药物
禁止使用其他抗甲状腺药物
采取无菌隔离措施
广谱抗生素
皮下注射重组人粒细胞集落刺激因子(rhG-CSF)2-5mg/kg.d,或重组人粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子(rhGM-CSF)3-10μg/kg.d,白细胞恢复正常后即停用
PTU特异性副作用—抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)多数病人无临床表现,仅部分呈ANCA相关性小血管炎
发热
肌肉关节疼痛
肺和肾损害
多见于中青年女性
处理:
停用后多可恢复少数重症需大剂量激素和免疫抑制剂治疗
建议:
有条件者在PTU治疗前测定ANCA抗体并在治疗过程中监测尿常规及ANCA抗体
抗甲状腺药物肝损害:
发生率低(0.1%-0.2%)
他巴唑主要引起胆汁郁积
PTU肝细胞损害
轻者停药后可恢复
重症可引起肝坏死
手术:
适应症—中重度甲亢长期药物治疗无效或停药后复发或甲状腺较大
结节性甲状腺肿伴甲亢
自主性高功能腺瘤
疑及与甲状腺癌并存者
儿童甲亢用抗甲状腺药物治疗效果差者
妊娠甲亢需大剂量抗甲状腺药物
方能控制症状者可在妊娠中期进行手术治疗
手术方式
一侧甲状腺全切
另一侧次全切,留4-6g甲状腺组织
也可行双侧甲状腺次全切除
每侧留2-3g甲状腺组织
手术并发症
甲状旁腺功能低下
喉返神经损伤
有经验者—↓1%
妊娠期甲亢的治疗
患甲亢的育龄女性可以怀孕,但甲亢必须治疗
1.首选药物治疗(PTU):
用最小有效剂量,维持FT4和FT3在正常上限,不以TSH降至正常为目的。
PTU与MMI比较,PTU半衰期大约只有1~2小时,MMI半衰期6~8小时,PTU给药q8h,而MMI给药bid;MMI和PTU同等剂量,MMI比PTU作用强10倍,MMI的5mg相当于PTU的50mg作用,MMI不能结合血浆蛋白,容易通过胎盘,PTU能结合血浆蛋白,PTU比MMI透过胎盘少,对胎儿影响相对较小。
ADT给药3~4周后方可慢慢控制住甲亢症状
原因:
PTU不影响碘的摄取,也不影响已合成甲状腺素释放,需等待体内储存的甲状腺激素消耗后才能显效。
在此期间密切观察病情变化。
如果症状有改善,一个月后复查甲状腺功能,当血清T4值下降至正常,PTU逐渐减少用量,如每次25~50mg,q8h,在妊娠末期,复查甲状腺激素,将其维持在正常孕妇甲状腺功能的上1/3高值。
禁止使用阻断-替代疗法(block-replacere-gimen)方法
2.妊娠的4~9月由于母亲的自身免疫抑制现象,药物可减量甚至可停药
3.妊娠期间不用碘(胎儿的Wolff-Chaikoff效应敏感,容易发生甲减),绝对禁止用放射性碘
4.甲亢合并妊娠者甲状腺手术最后安排在3~6月(2nd.trimester)[很少采用手术]
5.授乳者服PTU在150~300毫克/天以下对新生儿是安全的
6.禁止长期使用β受体阻滞剂(引起小胎盘,胎儿宫内生长迟缓)
7.新生儿甲亢的处理:
轻者不需处理,重者给予PTU
●甲状腺危象
诱因—感染、手术、创伤、
精神刺激及131I治疗
临床表现—高热或过高热
大汗
心动过速(140次/分以上)
烦躁,焦虑不安,谵妄
恶心,呕吐,腹泻
严重患者可有心衰、黄疸休克及昏迷
诊断—主要靠临床表现综合判断
高度疑似病例按危象处理
治疗:
一般治疗:
去除诱因
注意保证足够热量及液体补充,
每日补充液体3000-6000ml
高热者积极降温,必要时进行人工冬眠
有心衰表现者使用洋地黄及利尿剂
特异治疗:
1.大剂量抗甲状腺药物
丙基硫氧嘧啶,首剂600mg口服
或经胃管注入,继用200mg,q8h
或他巴唑首剂60mg口服继用20mg,q8h
2.碘抗甲状腺药物1小时后使用
复方碘溶液(Lugol液)5滴,1次/6小时
或碘化钠1.0g,溶于500ml液体中静点每日1-3g
3.糖皮质激素地塞米松2mg,每6小时一次
4.心得安—无心衰者40-80mg,
每6小时一次
有心衰者禁用
经上述治疗有效者病情在1-2天内明显改善,一周
内恢复,此后渐减量碘剂及地塞米松直至停药
浸润性突眼治疗
一般治疗:
高枕卧位
限制钠盐及使用利尿剂
保护眼睛-戴有色眼镜
眼药
睡眼时可用眼罩或盐水纱布
浸润性突眼突眼明显,有明显充血、水肿等可采用以下措施治疗
1.糖皮质激素:
强的松40-80mg/d,
2-4周然后逐渐减量
总疗程3-12个月
重症患者
甲强龙500-1000mg静滴隔日1次连用3次
●
2.球后外放射与糖皮质激素联合使用可增加疗效
3.眼眶减压手术:
严重突眼
对常规治疗效果差
有可能导致失明
4.抗甲状腺药物治疗:
在治疗过程中避免发生甲低及TSH升高
必要时加用甲状腺制剂
抗甲状腺治疗与突眼
有突眼者一般主张采用抗甲状腺药物治疗
重症浸润性突眼也可采用手术治疗
131I治疗不会引起新的眼病
对稳定的浸润性突眼无影响
可使活动性浸润突眼加重
但糖皮质激素可有效预防
故活动性浸润性突眼需要131I治疗者
应同时使用糖皮质激素保护
1单纯性突眼表现
无症状突眼度不超过18毫米
瞬目减少炯炯发亮
上睑挛缩眼裂增宽
以上均是
131I摄取↓见于那种疾病
Graves甲亢
自主功能性腺瘤
安静型甲状腺炎甲减阶段
亚急性甲状腺炎
Graves病与亚急性甲状腺炎鉴别
前者T3、T4↑后者T3、T4↓
前者T3、T4↑后者T3、T4正常
前者TSH↓后者TSH正常
■前者131I摄取↑后者131I摄取↓
哪项硫脲类治疗药物的不良反应A.过敏反应
■B.甲状腺功能低下
■C.粒细胞减少症
■D.支气管痉挛抗
甲状腺药物有哪些?
■
■A.硫脲类普奈洛尔
■
■B.碘及碘化物
■
■C.放射性碘
■
■D.以上均是
哪项不是抗甲状腺类药物的主要作用什么?
■A.甲亢的治疗
■
■B.促进代谢和产热
■
■C.手术前准备
■
D.甲亢危象的治疗PTU特异性副作用
ANCA相关性小血管炎
粒细胞减少症
皮疹
肝损害
妊娠期甲亢的治疗
丙基硫氧嘧啶
■他巴唑
■放射性碘
■手术治疗
甲亢停药指征
■症状缓解
■规律治疗1.5-2年以上、甲功正常、甲状腺明显缩小及TSAb阴性者。
■规律治疗1.5-2年以上、甲状腺仍较大或SAb阳性者
■T3、T4正常TSH正常
■甲状腺危象的错误治疗
■糖皮质激素
■大剂量抗甲状腺药物
抗甲状腺药物与碘同时使用
■注意保证足够热量及液体补充
■