主管护师 外科护理学 第二十九章 颅脑损伤病人的护理.docx
《主管护师 外科护理学 第二十九章 颅脑损伤病人的护理.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《主管护师 外科护理学 第二十九章 颅脑损伤病人的护理.docx（18页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。
主管护师外科护理学第二十九章颅脑损伤病人的护理
第二十九章 颅脑损伤病人的护理
第一节 颅骨骨折
（一）解剖概要
1.颅骨穹隆部，内骨膜与颅骨板结合不紧密，颅顶部骨折——易形成硬脑膜外血肿。
2.颅底骨面有两侧对称、大小不等的骨孔和裂隙，脑神经和血管由此出入颅腔。
颅底骨折——易撕裂硬脑膜形成脑脊液漏。
（二）临床表现
1.颅盖骨折
①线形骨折
②凹陷骨折——需经X线摄片才能发现。
局部脑组织受压或合并有颅内血肿。
2.颅底骨折
常伴有硬脑膜破裂引起脑脊液外漏或颅内积气，视为内开放性骨折。
X线摄片检查价值不大，CT有诊断意义。
①颅前窝骨折
②颅中窝骨折
③颅后窝骨折
（1）颅前窝骨折：
眼睑青紫，眼结膜下出血，俗称“熊猫眼征”、“兔眼征”，鼻和口腔流出血性脑脊液，可合并嗅神经和视神经损伤。
（2）颅中窝骨折：
耳后乳突区皮下出现淤血。
脑脊液漏从外耳道流出，如鼓膜未破，则可沿咽鼓管入鼻腔形成鼻漏；也会出现脑脊液鼻漏。
可损伤面神经和听神经。
（3）颅后窝骨折：
在耳后及枕下部出现皮下瘀斑，脑脊液漏至胸锁乳突肌和乳突后皮下，偶有第9～12对脑神经损伤。
（三）治疗原则
1.颅盖骨骨折
凹陷范围>3cm、深度>1cm，兼有脑受压症状者——手术整复或摘除陷入的骨片。
2.颅底骨折——本身无特殊处理，重点是预防颅内感染。
3.脑脊液漏
2周内愈合，4周不自行愈合者——做硬脑膜修补术。
（四）护理措施
1.脑脊液漏的护理
（1）预防逆行性颅内感染：
①每天2次清洁、消毒鼻前庭或外耳道，避免棉球过湿导致液体逆流颅内；
②在外耳道口或鼻前庭疏松放置干棉球，棉球渗湿及时更换，并记录24小时浸湿的棉球数，以此估计漏出液量；
③应用抗生素和破伤风抗毒素，预防颅内感染。
④4个禁忌！
A.禁忌——鼻腔、耳道的堵塞、冲洗和滴药。
B.严禁——经鼻腔置胃管、吸痰及鼻导管给氧。
C.禁忌——做腰椎穿刺。
D.避免——用力咳嗽、打喷嚏、擤鼻涕及用力排便，以免颅内压骤然升降导致气颅。
（2）促进脑脊液外漏通道早日闭合：
颅底骨折病人神志清醒者，取半坐卧位，昏迷者床头抬高30°，患侧卧位。
维持半坐卧位体位至停止脑脊液漏后3～5日，目的是借助重力作用使脑组织移向颅底，使脑膜逐渐形成粘连而封闭脑膜破口。
2.病情观察
注意有无颅内感染或颅内压增高症状。
注意颅内低压综合征。
若脑脊液外漏多，可使颅内压过低而导致颅内血管扩张——剧烈头痛、眩晕、呕吐、厌食、反应迟钝、脉搏细弱、血压偏低。
（二）治疗原则
无需特殊治疗。
卧床休息5～7天，对症处理（镇静药等）。
2周内恢复正常。
二、脑挫裂伤
1.脑挫伤
脑组织遭受破坏较轻，软脑膜尚完整。
2.脑裂伤
软脑膜、血管及脑组织同时破裂，伴外伤性蛛网膜下隙出血。
两者常同时存在，故合称为脑挫裂伤。
（一）临床表现和诊断
1.意识障碍——脑挫裂伤最突出的症状。
伤后立即出现昏迷，昏迷时间超过30分钟，可长达数小时、数日至数月不等，严重者长期持续昏迷。
2.局灶症状与体征
——如语言中枢损伤出现失语，运动区受损伤出现锥体束征。
3.头痛、呕吐，合并蛛网膜下腔出血时可有脑膜刺激征阳性。
4.颅内压增高与脑疝
因继发脑水肿和颅内出血引起颅内压增高，可使早期的意识障碍或偏瘫程度加重，或意识障碍好转后又加重。
5.CT或MRI检查
可显示脑挫裂伤的部位、范围、脑水肿的程度及有无脑室受压及中线结构移位。
（二）治疗原则
1.非手术
保持呼吸道通畅，防治脑水肿，支持和对症处理。
2.手术
出现脑疝征象时——开颅做脑减压术或局部病灶清除术。
三、颅内血肿
1.急性血肿（伤后3日内出现症状）
2.亚急性血肿（3日～3周）
3.慢性血肿（3周以上）
按血肿所在部位分——重要！
1.硬脑膜外血肿
2.硬脑膜下血肿
3.脑内血肿
（一）临床表现及诊断
1.硬脑膜外血肿
常因颞侧颅骨骨折致脑膜中动脉破裂所引起，大多属于急性型。
【补充】
CT——双凸镜密度增高影。
意识障碍三种类型：
①典型的意识障碍——伤后昏迷有“中间清醒期”：
即伤后原发性脑损伤的意识障碍——清醒——一段时间后颅内血肿形成，颅内压增高导致再度昏迷；
②原发性脑损伤严重，伤后昏迷持续并进行性加重，血肿的症状被原发性脑损伤所掩盖；
③原发性脑损伤轻，伤后无原发性昏迷，至血肿形成后始出现继发性昏迷。
昏迷前或中间清醒期常有颅内压增高症状（头痛、呕吐），幕上血肿大多有典型的小脑幕切迹疝表现。
2.硬脑膜下血肿
（1）急性硬脑膜下血肿：
脑实质血管破裂所致。
多数与脑挫裂伤和脑水肿同时存在，故表现为伤后持续昏迷或昏迷进行性加重，少有“中间清醒期”，较早出现颅内压增高和脑疝症状。
【补充】CT——新月形或半月形影。
重要对比——外？
下？
（2）慢性硬脑膜下血肿：
较少见，好发于老年人，病程较长。
表现：
慢性颅内压增高症状。
（3）脑内血肿：
因脑挫裂伤导致脑实质内血管破裂引起，常与硬脑膜下血肿同时存在，表现与脑挫裂伤和急性硬脑膜下血肿很相似。
【补充】CT——圆形或不规则血肿影，周围水肿。
（二）治疗原则
手术——清除血肿，并彻底止血。
四、颅脑损伤的护理
（一）护理评估（略）
（二）护理措施
1.现场急救
争分夺秒抢救心跳骤停、窒息、开放性气胸、大出血等危及病人生命的伤情，保持呼吸道通畅，保暖，禁用吗啡止痛（补充：
中枢抑制）。
开放性损伤有脑组织从伤口膨出时——
在外露的脑组织周围用消毒纱布卷保护，再用纱布架空包扎，避免脑组织受压，并及早使用抗生素和TAT。
2.一般护理
（1）体位：
意识清醒者——斜坡卧位，有利于颅内静脉回流。
昏迷病人或吞咽功能障碍者——侧卧位或侧俯卧位，以免呕吐物、分泌物误吸。
（2）营养支持：
昏迷病人须禁食，早期应采用胃肠外营养。
每日静脉输液量在1500～2000ml，其中含钠电解质500ml，输液速度不可过快。
伤后3日仍不能进食者，可经鼻胃管补充营养。
意识好转出现吞咽反射时，可经口试喂蒸蛋、藕粉。
（3）降低体温。
（4）躁动的护理：
切勿轻率给予镇静药——以免影响观察病情。
对躁动病人不可强加约束——避免因过分挣扎使颅内压进一步增高。
3.保持呼吸道通畅
及时清除咽部的血块和呕吐物，舌根后坠者放置口咽通气管，必要时气管插管或气管切开。
吸氧，呼吸换气量明显下降者，应采用机械辅助呼吸。
4.严密观察病情——及早发现脑疝。
（1）意识状态。
睁眼反应
计分
言语反应
计分
运动反应
计分
主动睁眼
4
回答正确
5
遵嘱活动
6
呼唤睁眼
3
回答错误
4
刺痛定位
5
刺痛睁眼
2
语无伦次
3
躲避刺痛
4
不能睁眼
1
只能发声
2
刺痛肢屈
3
不能发声
1
刺痛肢伸
2
不能活动
1
格拉斯哥昏迷计分法（GCS）最高15分表示意识清醒。
＜8分——昏迷；分数越低越严重。
（2）生命体征：
为避免病人躁动影响准确性，应先测呼吸——再测脉搏——最后测血压。
出现“两慢一高”，同时有进行性意识障碍——颅内压增高所致的代偿性改变；
高热——下丘脑或脑干损伤；
伤后数日出现高热——继发感染。
（3）瞳孔：
A.一侧先缩小继之进行性散大，并且对光反射减弱或消失——小脑幕切迹疝；
B.双侧时大时小，变化不定，对光反射消失，伴眼球运动障碍（眼球分离、同向凝视）——脑干损伤；
C.双侧散大，对光反射消失、眼球固定伴深昏迷或去脑强直——临终前；
D.立即出现一侧瞳孔散大——原发性动眼神经损伤。
伤后使用某些药物会影响瞳孔的观察，如：
阿托品、麻黄碱——瞳孔散大；吗啡、氯丙嗪——瞳孔缩小。
（4）锥体束征：
受伤当时出现偏瘫，且不再继续加重——原发性脑损伤；伤后一段时间出现或继续加重的肢体偏瘫，同时伴有意识障碍和瞳孔变化——小脑幕切迹疝压迫损害中脑大脑脚。
（5）其他：
剧烈头痛、频繁呕吐——颅内压增高；躁动时无脉搏增快——脑疝形成。
5.减轻脑水肿，降低颅内压
高渗脱水药、利尿药、肾上腺皮质激素。
6.预防并发症
如压疮、关节僵硬、肌肉挛缩、呼吸道和泌尿系感染。
7.手术前后的护理
①术前2小时内剃净头发。
②术后体位——避免切口受压：
小脑幕上开颅手术后——健侧或仰卧位；
小脑幕下开颅手术后——侧卧或侧俯卧位。
实战演练
1.下列关于颅中窝骨折病人的护理错误的是
A.禁止腰椎穿刺
B.枕部垫无菌巾
C.禁忌堵塞鼻腔
D.床头抬高15～30cm
E.用抗菌药溶液冲洗鼻腔
『正确答案』E
『答案解析』颅中窝骨折病人禁止冲洗鼻腔，防止造成逆行感染。
2.为保证颅脑损伤深昏迷病人呼吸道通畅，最可靠的措施是
A.及时吸痰
B.气管切开
C.气管插管
D.用舌钳牵舌
E.放置口咽通气道
『正确答案』B
『答案解析』为什么不选C？
——气管插管气道死腔大，容易导致痰液引流不畅、痰栓形成，甚至阻塞管腔。
而气管切开死腔小，固定良好，病人能耐受，痰液易吸出，不影响进食和口腔护理，并发症少——需要较长时间机械通气或昏迷者，以气管切开为宜。
3.小脑幕下开颅手术后病人的最适宜的体位是
A.平卧位
B.仰卧中凹位
C.高半坐卧位
D.低半坐卧位
E.侧卧位或侧俯卧位
『正确答案』E
『答案解析』小脑幕下开颅手术后病人的最适宜的体位是侧卧位或侧俯卧位。
4.急性硬脑膜外血肿病人典型意识障碍的表现是
A.短暂昏迷——轻症
B.持续昏迷——重症
C.昏迷-清醒-昏迷
D.昏迷进行性加重——重症
E.昏迷程度有波动
『正确答案』C
『答案解析』急性硬脑膜外血肿病人典型意识障碍的表现是有中间清醒期。
5.诊断颅底骨折最重要的依据是
A.头面部受暴力史
B.脑脊液鼻漏
C.X线片示颞骨线骨折
D.鼻出血
E.眼睑青紫
『正确答案』B
『答案解析』脑脊液鼻漏是诊断颅底骨折最重要的依据。
6.应立即手术的颅脑损伤是
A.脑震荡
B.脑挫裂伤
C.硬脑膜外血肿
D.蛛网膜下腔出血
E.颅底骨折伴脑脊液漏
『正确答案』C
『答案解析』硬脑膜外血肿病人应立即手术。
7.观察颅脑损伤病人病情时，为避免病人躁动影响准确性，宜首先观察
A.瞳孔
B.呼吸
C.脉搏
D.血压
E.神志
『正确答案』B
『答案解析』应先检查呼吸。
8.颅脑损伤病人的病情观察中，提示出现小脑幕切迹疝的瞳孔表现是
A.伤后立即出现一侧瞳孔散大
B.伤侧瞳孔缩小
C.一侧瞳孔先缩小继之进行性散大
D.双侧瞳孔散大
E.双侧瞳孔时大时小，变化不定
『正确答案』C
『答案解析』小脑幕切迹疝的瞳孔表现是一侧瞳孔先缩小继之进行性散大。
9.不符合脑震荡的表现是
A.逆行性健忘
B.有中间清醒期
C.意识障碍不超过30分钟
D.头痛、头晕
E.脑脊液检查无异常
『正确答案』B
『答案解析』中间清醒期是硬脑膜外血肿的表现。
10.颅底骨折有脑脊液耳、鼻外漏时，下列处理哪项是错误的
A.应用抗生素
B.忌腰穿
C.冲洗消毒后用棉球堵塞
D.禁擤鼻涕
E.床头抬高15°
『正确答案』C
『答案解析』颅底骨折有脑脊液漏时，禁止冲洗、堵塞。
11.预防颅脑损伤患者出现脑水肿，其每日水总入量不应超过
A.500～1000ml
B.1000～1500ml
C.1500～2000ml
D.2000～3000ml
E.2500～3000ml
『正确答案』C
『答案解析』脑水肿时水总入量不应超过1500～2000ml。
12.颅脑术后的患者，头部需偏向健侧，其目的是
A.防止脑脊液漏
B.减轻疼痛
C.减小伤口压力，防止脑疝形成
D.便于观察伤口情况
E.促进伤口愈合
『正确答案』C
『答案解析』颅底骨折——偏向患侧（重力压迫，促进硬脑膜粘连）。
13.某颅脑损伤病人，唤之睁眼，回答问题错误，躲避刺痛，其格拉斯哥昏迷计分为
A.15分
B.12分
C.11分
D.8分
E.5分
『正确答案』C
『答案解析』
睁眼反应
计分
言语反应
计分
运动反应
计分
主动睁眼
4
回答正确
5
遵嘱活动
6
呼唤睁眼
3
回答错误
4
刺痛定位
5
刺痛睁眼
2
语无伦次
3
躲避刺痛
4
不能睁眼
1
只能发声
2
刺痛肢屈
3
不能发声
1
刺痛肢伸
2
不能活动
1
B型题
A.脑震荡
B.脑挫裂伤
C.颅底骨折
D.颅盖骨折
E.硬脑膜外血肿
14.易出现脑脊液漏的是
『正确答案』C
『答案解析』颅底骨折易出现脑脊液漏。
15.易出现逆行性遗忘的是
『正确答案』A
『答案解析』脑震荡会出现逆行性遗忘。
16.小脑幕切迹疝的最常见的原因是
『正确答案』E
『答案解析』小脑幕切迹疝的最常见的原因是硬脑膜外血肿。
A.脑震荡
B.脑挫裂伤
C.颅底骨折
D.颅盖骨折
E.硬脑膜外血肿
17.最轻的脑损伤是
『正确答案』A
『答案解析』脑震荡是最轻的脑损伤。
18.开放性颅脑损伤是
『正确答案』C
『答案解析』颅底骨折属于开放性颅脑损伤。
升级会员 