县中医院中西医结合医院.docx
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县中医院中西医结合医院
2012年县中医院（中西医结合医院）
责任目标书
二○一二年二月
2012年县中医院（中西医结合医院）责任目标书
（签字页）
禄劝彝族苗族自治县卫生局医院
二○一二年二月
禄劝县中医院（中西医结合医院）目标考核标准
序号
工作内容
分值
考核内容和评分标准
一．医疗服务质量（80分）
1
医疗服务质量
80
详见附表1医疗服务质量考核评分细则（备注：
此项分值按医疗服务质量考核总评分折算）。
二．防疫、保健、健康教育（9分）
2
传染病防治
3
传染病报告率达98%以上，门诊登记率达95%以上，每月网络报告率100%；中医院规范开展肠道门诊工作，腹泻病、霍乱弧菌培养率达30%以上；对流脑、乙脑、猩红热、伤寒、副伤寒、疟疾、狂犬病等重点传染病实施个案调查和病家消毒率100%，结核病转诊率、报告率达100%（备注：
此项酌情打分）。
3
计划免疫
2
新生儿24小时乙肝、卡介苗接种率达95%以上（备注：
此项酌情打分）。
4
健康教育工作
3
详见附表2健康教育考核评分细则（备注：
此项分值按健康教育考核总评分折算）。
5
慢性病防治
1
开展乡（镇）慢性病防治的培训和现场检查指导工作；做好高血压、糖尿病登记管理工作，中医院完成食道癌早诊早治筛查工作任务（备注：
此项酌情打分）。
三．人事医改工作（4分）
6
认真布置安排全国护士执业资格、卫生专业初、中级技术职称考试、全国医师资格考试、成人教育考试报名及高职申报材料审核工作。
1
不安排、不布置扣0.5分,资格初审不严谨、不规范扣0.5分,扣完为止。
7
建立和完善基层医疗卫生机构绩效考核机制
1
建立和完善以服务质量、服务数量和群众满意度为核心的基层医疗卫生内部分配考核激励机制和奖励绩效考核机制，实施绩效工资，职工考核结果与奖励性绩效工资挂钩，未完成该项不得分。
8
积极推进医疗卫生机构人事制度改革；继续完善岗位设置方案和岗位设置实施方案（办法）。
1
未开展人员岗位设置、竞争上岗、全员聘用、合同管理的缺少一项扣0.5分，不按时完成岗位设置报批扣0.5分，不及时聘用专业技术职务及岗位的每人次扣0.1分。
9
按中央和省、市、县要求落实医改经费（基本建设），全面落实医改配套资金，并按照资金使用方案专款专用，按时上报项目资金年度执行情况。
1
医改项目经费不落实扣0.5分，不按时上报资金执行情况扣0.5分。
四．基础设施建设（2分）
10
完成卫生工程项目建设任务
1
是否认真完成建设任务，并及时上报项目进度表得1分（备注：
无建设项目的单位此项自然得分）。
11
对照各类卫生机构建设标准，及时上报卫生服务体系建设工程规划，上报储备项目，并纳入全县卫生重点建设项目储备库，争取中央和省市投入。
1
完成规划得0.5分，完成储备项目上报得0.5分。
五．其他工作（5分）
12
按时上报各种人事、统计、财务等报表
1
漏报或不报一次报表扣0.2分。
13
按“卫生系统“六五”普法规划”要求开展普法工作，加强卫生法制培训，建立健全法律顾问制度。
2
未制定计划扣0.5分，未开展培训扣0.5分，开展培训及考核合格率低于95%扣0.5分；未建立法律顾问制度或发生重大法律纠纷案件扣0.5分。
14
按时上报年度计划和总结，完成上级临时安排的各项卫生工作任务。
2
缺一项扣1分，未完成1项扣0.5分。
附表一
医疗服务质量考核评分细则
督查
项目
分值
考核内容
评分方法
得分
1、
执
业
管
理
20
分
3
1.1严格执行医疗卫生及中药管理法律、法规、诊疗护理规范。
查医院规章制度、处方管理办法、医疗文书书写规范、诊疗护理规范，缺一项扣0.5分。
并现场随机询问1名院领导、2名职能科室负责人。
1人回答不全扣0.3分。
3
1.2严格按照卫生行政部门、中医药管理部门核定的诊疗科目执业，医院及科室命名规范。
超范围执业，1个科目扣1分；
未规范命名，1个科室扣0.3分。
3
1.3聘任和使用具备相应岗位任职资格的专业技术人员。
不使用非卫生技术人员从事诊疗活动，禁止专业技术人员超范围执业。
现场抽查医、药、护、技人员各1名资格证与执业证情况。
1人不合格扣0.5分。
3
1.4按照卫生部、国家中医药管理局规定实行诊疗技术准入和开展相应手术项目。
查医院开展新技术和新项目人员的资格。
无管理制度扣0.5分；1项资格不符合扣0.5分。
2
1.5按照规定申请医疗机构校验。
查《医疗机构执业许可证》是否按规定校验。
未及时校验此项不得分。
3
1.6按照规定发布医疗广告
查医疗广告审查证明。
有广告无审查证明不得分
3
1.7医师外出会诊、邀请院外医师指导诊疗符合医师多点执业要求。
查看相关人员的登记和执业证情况，1人不合要求扣0.2分。
2、
组
织
机
构
和
管
理
2
2.1医院管理组织机构设置合理，满足管理工作的需要。
建立各项工作管理组织，目标、职责明确。
缺一项管理组织扣0.2分，目标责任不明确扣0.5分。
2
2.2按要求各管理组织认真对待履行职责。
查各管理组织工作记录，未认真履行职责一项扣0.5分。
2
2.3有完善的规章制度和岗位职责，并及时修订完善。
本院职工熟悉本岗位职责及相关规章制度。
抽查科室人员对本岗位职责及相关
规章制度的掌握情况，
1人掌握不全扣0.2分。
2
2.4有适宜的人力资源配置方案，中医药专业技术人员应达到规定的比例。
无方案扣0.5分，中医药专业技术人员应达不到规定的比例扣0.5分。
2
2.5有突发事件（突发公共卫生事件、灾害事件）应急预案并组织演练。
无预案扣0.5分，未组织演练扣0.5分。
2.6充分体现中医药文化建设
医院精神、医院宗旨、医院理念、质量方针等医院价值观念体系中充分体现
中医药文化，得1分。
诊疗环境、形象识别等医院环境能体现中医药文化，得1分。
2.7有适宜的医疗仪器设备管理保障组织、规章制度与人员岗位职责。
未建立管理组织此项不得分，无规章制度扣0.2分，无人员岗位职责扣0.2分。
3医疗
质量管
理组织
建设
（1分）
0.5
（1）院级班子暨院级质量管理组织定期研讨本院医疗质量、安全形势。
查资料及记录。
每月专题研究少于一次扣0.1分。
0.5
（2）是否有防范医疗事故、重大医疗差错的预案和措施。
查防范预案等资料及记录。
无防范预案扣0.1分；发生1起1级负主要责任以上医疗事故扣0.2分，发生
1起2级负责主要责任以上事故扣0.1分，发生1起3至4级负主要责任以下
事故扣0.1分。
2.1.2全程
医疗质
量管理
（6分）
1
（3）是否建立健全相关核心制度（首诊负责制、三级医师查房制度、疑难病讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病历讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度、技术准入制度、中医病历讨论制度等）。
查看3个科室是否保存医院医疗质量和医疗安全管理核心等14项制度以及制度
的完善情况。
科室未保存完善的核心制度不得分，核心制度一项不完备扣0.1分。
1
（4）全面推进“三好一满意”活动、“优质护理服务示范工程”和“医疗质量万里行”活动。
加快县级医院以电子病历为核心的信息化建设。
1
（5）加强抗菌药物临床应用管理。
1
（6）医疗机构是否执行、实行相关核心制度。
1
（7）科室管理人员对核心制度的认知程度。
1
（8）医、护管理部门认真组织“三基”“三严”训练，强化基础医疗、护理质量管理。
医护管理部门制定“训练计划”并安排实施，查计划及实施记录，
并现场抽医、护各5人进行实作考核无计划和实施不得分。
有计划未实施扣0.2分，实施不好扣0.1分。
1人考核不合格扣0.1分。
。
2.1.3基本诊疗质量、基本操作、基本技能及中医辩证论治、理法方药应用水平（4分）
1
（9）对临床医师（中医类别）进行中医药基础理论、辩证施治、理法方药的考核。
随机抽查3名中医类别执业医师进行现场考核。
中医方剂的考核：
二级医院中医类别执业医师要求掌握80首中药方剂，考核从中随机抽5首方剂进行考核。
每一人掌握不全面，扣0.2分。
1
（10）生命体征观察记录是否符合规范。
抽查5份住院患者的运行病历，检查三测单上体温、呼吸、脉搏、血压记录。
三测单规定项目记录不规范，一例扣0.1分。
1
（11）重点专科指征观察记录是否符合规范。
抽查5份重点专科患者的病历，检查患者出入液量记录。
记录不全一例扣0.1分。
询问5名高血压或冠心病患者每天血压测量情况。
不能及时测量并记录高血压或冠心病患者的血压，一例扣0.1分。
1
（12）医务人员基本操作、基本技能、中医基本理论及中医诊疗技术操作掌握情
况。
抽查针灸、推拿科医生各1名对本专科基本操作掌握情况。
一名医生不合格扣0.1分。
抽查急诊科、重症监护病房（或呼吸科）医生各1名呼吸机熟练使用情况。
一名医生呼吸机使用操作不合格扣0.2分、不熟练扣0.1分。
抽考1—2名护士，对常见危、急病人的处置及流程、各种急救仪器、设备的使用与保养情况。
抽考重点中医专科医生3-5名对本科中医、中西医诊疗常规掌握情况。
回答或处置错误1项扣1分，回答不全1项扣0.1分，每人掌握不全面扣0.1分。
技术准入管理
（2分）
1
（11）医院建立有新技术、新业务准入管理制度（有上级主管部门批文）；符合国家有关法律法规要求；设立学术委员会或专家组，对所有开展的新技术、新业务进行安全性、有效性和适宜性论证。
①查新技术准入资源②是否符合国家法律法规要求；③查学术委员会或专家组论证材料。
①无管理制度扣0.5分，；②不符合有关法律法规扣0.2分;③无委员会或专家组论证资料扣0.3分。
1
（12）具有与所开展的新技术、新业务相适应的专业技术人员及其实际技术能力，以及与之相适应的设备和设施；预测开展新技术、新业务可发生的事件，制定应急处理预案。
查阅相关人员名册、培训资料及现场考核。
查看人员资格、培训记录、设备情况，一项不符合扣0.2分;无应急预案扣0.3分。
监督评价制度
（2分）
1
（13）有医疗技术准入应用、监督评价制度、损害处理制度、建立新开展的医疗技术档案，并组织实施。
查阅相关资料。
未建立制度扣0.5分，无新技术档案扣0.5分。
1
（14）对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况的评价。
查阅相关评价报告。
无评价报告扣1分。
重点中医专科开展病种诊疗质量与费用控制分析（2分）
0.5
（15）抽查各重点中医专科前三位住院病种诊疗计划、诊疗质量及费用情况。
抽查本年度6个月专科特色病种、出院病历5份，结合评审内容查看相关记录。
存在缺陷或分析结果不能有效运用的一例扣0.1分。
0.5
（16）按中医诊疗和病历书写规范要求各级医师接诊、医嘱开列、病历书写、查房、病程记录等行为规范。
现场抽查运行病历5份。
病历不规范一份扣0.1分。
0.5
（17）病历诊断是否准确
现场抽查运行病历5份。
诊断错误一例扣0.5分，未实施中西医双重诊疗或诊断不准确，每一份病历扣0.1分。
0.5
（18）治疗方案是否合理
现场抽查运行病历5份。
治疗方案一例不合理扣0.1分。
特色与优势
（2分）
1
（19）制定并实施专科专病建设规划、年度实施计划和发挥中医药特色的具体措施
①查阅建设规划及上年度实施计划（以医院提供正式文件为准）②查发挥中医药特色的具体措施。
①无建设规划、年度实施计划各扣0.2分；②无发挥中医药特色与优势的具体措施，扣0.5分。
0.5
（20）制定重点病种的中医药特色诊疗方案，并不断优化诊疗方案。
查阅三年的资料。
未确定重点病种或重点病种诊疗常规中未体现中医药特色与优势，不得分。
0.5
（21）专科重点病种中医证候诊断标准率≥85%，辩证论治优良率≥85%；本科独特的中医诊疗方法≥3种。
抽查近1年病历20份。
一项不达标扣0.1分。
专科人才培养（1分）
0.5
（22）重视专科中医学术经验继承工作，加强专科学术继承人的培养。
①查年度财务预算和支出凭证，核实师承工作专项经费；
②查阅学术经验继承人学习心得。
①无专项经费扣0.2分;
②学术经验继承人不掌握本专业中医经典著作及本专业相关学术前沿动态,扣0.2分,对本专业主要病种不具有一定的中医药诊疗水平扣0.1分
0.2
（23）确定专科学术（科）带头人
查阅学科带头人相关证明材料。
应为中医（中西医）主治医师及以上。
学术带头人每1人不符合要求扣0.1分。
0.3
（24）制定专科人才培养计划
①查阅医院人才培养计划（以医院正式文件为准）及财务支出凭证。
②对照计划查落实情况。
①无计划扣0.1分；②无经费支出扣0.1分。
③未按计划组织实施人才培养，每人次扣0.1分。
门诊诊疗质量
（3分）
0.5
（25）门诊具有主治医师以上资格本院医师≥60%
现场抽查5名医师。
每下降10%扣0.1分。
0.5
（26）诊疗流程、环节、诊疗室布局、服务窗口设置。
开设具有中医药特色的
专科专病门诊（不少于10个）。
查是否设就诊流程标识；分区候诊；划价、收费一次完成；开设咨询、预约、方便门诊；公布专家应诊时间；医技检查报告单有专人管理；节假日可以办理入、出院手续。
现场查看，查阅门诊公示牌等相关资料。
1处不符合要求扣0.1分。
单个窗口病人排队超过15人扣0.1分，低于10个专科门诊扣0.1分，每少1个再扣0.05分。
0.5
（27）挂号、收费、取药平均时间
现场查看。
超过10分钟各扣0.1分。
0.5
（28）门诊病人血尿粪常规、心电图检查超声及医学影像常规检查时间。
现场查看5例自查开始到出具报告时间。
超过30分钟，每例扣0.2分。
1
（29）严格执行传染病预检分诊制度和疫情报告制度
现场查看预检分诊制度落实情况及疫情报告。
无设置预检分诊台扣0.5分，疫情迟报、漏报1例扣0.1分。
医疗文书规范
（2分）
2
（30）门诊病历和处方符合《中医中西医结合病历书写基本规范》和《处方管理办法》规定和要求。
抽查10份门诊病历及100张处方。
门诊病历按要求填写，有一般情况（封面上）、诊察日期、时间、主诉、现病史、各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象诊断及治疗、处理意见、医师签字。
1份病历不合格扣0.1分。
门诊处方合格率≥95%，每下降1%扣0.1分。
人员资质合格
（2分）
2
（31）急诊值班医师资质是否合格。
突击检查急诊科
急诊科值班医师须为本院注册医师（执业注册3年以上），独立值班人员中发现一人资质不符，扣0.5分。
若有急诊抢救主持抢救人员职称为初职，扣0.2分。
抢救设施完备
（2分）
2
（32）急诊科必备抢救设备、急救药品、器械是否齐全、能否正常使用。
急救物品完好率100%
检查急救设备（如供氧设施、呼吸机、吸引器、除颤仪、心电监护仪、洗胃机等）、急救药品、急救器材配备使用情况。
急救设备、药品、器材配备不全或不能正常使用，每项扣0.5分。
辅助科室及时服务（1分）
1
（33）辅助科室（检验、医学影像室、输血、药剂）能否全天候为急诊提供及时服务。
检查辅助科室全班在岗及工作情况。
辅助科室不符合要求，一个部门扣0.1分。
病历质量管理
（1分）
1
（34）加强对运行病历及归档病历的监控与管理，落实核心制度和医疗规范要求。
随机抽查近半年归档病历10份，运行病历现场抽查5份，重点检查三级医师负责制的落实情况；规范治疗、合理用药、危重病人抢救及在诊治病人过程中时间行为位点的到位情况。
一份病历缺一项内容扣0.1分。
手术管理
（1分）
0.5
（35）实行手术分级管理制度，重大手术报告、审批制度。
抽查2个手术分级管理制度，重大手术报告、审批制度建立及执行情况。
一项制度缺失或未落实扣0.1分。
0.5
（36）严格执行大中型手术术前讨论制度，重点是：
术前诊断、手术适应症、术式、麻醉与输血选择、预防性应用抗菌药物等。
抽查大中型手术病历10份，考核前述内容。
危重、疑难手术应有麻醉科、手术室会诊。
一例未实施讨论制度扣0.1分，有缺陷扣0.05分
麻醉管理
（2分）
0.5
（37）一般科室：
具备全能麻醉机及多功能监护仪；腰麻、骶麻、硬膜外麻及其它阻滞麻醉；吸入全麻、静脉复合麻醉；心肺复苏；上腹、部分胸外科手术麻醉；小儿、老年人、产科麻醉。
现场查看及查阅资料。
少一项扣0.05分。
0.3
（38）严格执行三级医师（主任、主治、住院）职责。
查职责制度、登记本和记录单（单独值班资格等）。
超出权限一例扣0.1分，未培训1人扣0.1分。
0.2
（39）建立并执行麻醉科规章制度。
实地考察和查记录，重点查十大规章制度。
未建立扣0.1分，未落实扣0.1分。
0.3
（40）麻醉期间管理、诊断与处理准确率。
抽查本年度近3个月单病种出院病历20份，结合评审内容查看麻醉记录。
麻醉期间管理、诊断与处理准确率≥98%，降低1%扣0.1分。
0.3
（41）术前会诊率。
择期手术术前会诊率100%，每降低1%扣0.1分。
0.2
（42）术后72小时访视率。
术后访视率100%，每降低1%扣0.1分。
0.2
（43）麻醉死亡率≤0.02%
查医院死亡统计资料。
高于标准扣0.2分。
输血安全与质量管理
（1分）
1
（44）①输血科有完整的血液收领、核对、出入库登记；②血液保存符合要求，按血型、按品种和保存期存放于专用冰箱，并有明显标志；③储血冰箱有温度监测报警装置，每天观察和记录温度四次；④储血冰箱每周消毒一次，每月空气培养一次并达到要求；⑤输血科必须按规定核对血样，常规检查血型（包括RhD）、不规则抗体；⑥交叉配血必须用能够检测不完全抗体的实验方法配血和复核双签名（一人值班时自己复核并签名），发血时间具体到分钟；⑦血液发出后，患者和供血者的标本保存至少7天；⑧有输血不良反应回报、分析、处理和上报。
①实地查血液出入库清单（送收、领发人员均双签字）；②、③、④、⑤实地查看储血情况和相关记录；⑥实地随机查看配血报告单；⑦实地查看保存情况；⑧查看相关记录资料。
①无签字扣0.1分;②不符合要求扣0.1分;③、④无记录扣0.1分，不完善扣0.1分;⑤缺一项扣0.1分；⑥无核对或双签名扣0.1分；⑦缺一项扣0.05分;⑧缺一项扣0.05分;。
组织机构及制度
（1分）
1
（45）成立医院感染管理组织机构、有专人负责医院感染管理工作。
查医院相关文件，应配备医院感染管理专（兼）职人员。
医院专（兼）职人员不少于1人，无专（兼）职人员不得分。
消毒灭菌效果
（3分）
0.5
（46）对消毒（灭菌）效果进行监测：
使用消毒剂监测、压力蒸气灭菌监测等。
查阅监测记录。
无记录不得分；缺一项扣0.1分。
1
（47）规范消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理工作，有效预防和控制医院感染。
抽查需要灭菌的口腔诊疗器械和胃镜、腹腔镜各2套消毒情况；查看医院废物的分类收集、运送、暂时存放和处理情况。
1套消毒不合格扣1分；医院废物处置有1项不符合要求扣0.2分；
1
（48）常规器械消毒灭菌合格率达100%。
查看手术室、供应室、产房、病房的无菌包、紫外线灯、消毒液10件，评价消毒方法及效果。
一件消毒不合格或方法使用不当扣0.1分。
0.5
（49）一人一针一管一灭菌执行率100%（含皮试）。
抽查5个科室10例分析。
每下降1%扣0.05分。
感染监测（3分）
0.5
（50）定期对重点部门及抗菌素更换前进行微生物的培养与监测，感染病人的病原菌及药敏试验送检率≥50%，发布医院的细菌谱及药敏情况。
结合单病种病历及感控重点科室病历检查
有样未采1例扣0.1分；送检率每下降1%扣0.1分
0.5
（51）药剂科提供常用药品中（用量前10位抗生素），检验科可提供临床药敏试验送检率≥50%。
查药剂科及检验科的统计资料
每下降1%扣0.1分
1
（52）感染发生率应低于8%；医院感染率漏报率＜10%。
查阅医院的登记、统计资料。
无登记、统计资料的扣0.5分；感染率每上升1%扣0.1分。
漏报率上升1%扣0.1分
1
（53）无菌手术切口感染率≤1.5%
查阅医院统计、分析资料及结合抽查病历检查。
无登记、统计资料的扣0.5分；每超过标准1%的扣0.1分.
传染病管理
（2分）
1
（54）建立健全规章制度并组织实施，有效预防和控制传染病的传播和医源性感染。
有专门部门或人员负责传染病疫情报告工作，并按照规定报告；具备网络直报条件的医院按照规定进行网络直报。
查相关资料，现场考核。
无制度扣0.5分，无专门部门或专人管理扣0.5分。
1
（55）法定传染病报告率100%
查报告记录及门诊日志，并依据县疾控中心考核结论判断。
低于标准不得分。
重点科室
感染管理
（1分）
1
（56）检验科：
无菌操作时穿戴符合要求，对病人操作前后勤洗手；严格执行无菌技术操作规程，采用一人一管一巾一带，使用一次性检验用品后进行无害化处理；正确使用消毒液（浓度、方法、更换时间），各种器具应及时清洗、消毒，各种废弃标本应分类无害化处理；化验单应消毒后发放；保持室内清洁卫生，每天对空气、物体表面及地面进行常规消毒。
现场查看，查阅资料。
一项不符合要求扣0.2分，部分不符合扣0.1分。
组织与制度
（6分）
1
（57）认真落实《医疗事故处理条例》、《中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）》、《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范。
建立病案管理制度。
查看医院制定的病案分析、报告制度，查阅报告资料及报告登记。
无分析制度扣0.5分；未执行定期报告和日报制度每次扣0.1分。
1
（58）有病案质量监控组织或专（兼）职人员
查医院病案质量监控文书，了解院内各级监控组织及专（兼）职人员发挥作用的情况。
无监控组织或专（兼）职人员扣0.5分；监控有重大缺陷扣0.2分；监控组织或专（兼）职人员未发挥作用扣0.3分。
3
（59）有病案质量监控或措施，重点加强运行病历的实时监控与管理。
查看医院制定的监控方案或措施及实
升级会员 