儿科常见病诊疗常规二甲.docx

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儿科常见病诊疗常规二甲

一、小儿肺炎

二、小儿腹泻

三、支气管哮喘

四、急性肾小球肾炎

五、肾病综合征

六、血尿

七、病毒性心肌炎

八、阵发性室上性心动过速

九、营养性缺铁性贫血

一十、维生素D缺乏性手足搐搦症

一十一、小儿急救1、心肺复苏2、感染性休克3、脑水肿及颅内高压综合征4、哮喘持续状态5、呼吸衰竭6、急性充血性心力衰竭7、急性肾功能衰竭8、热性惊厥9、癫痫持续状态

十二、新生儿窒息与缺氧缺血性损伤

十三、新生儿颅内出血

十四、新生儿出血性疾病

十五、新生儿溶血病

十六、新生儿感染性疾病的诊断：

1、新生儿败血症2、新生儿感染性肺炎3、新生儿破伤风

十七、小儿出血性疾病

十八、各种常见先天性心脏病的诊断：

1、房间隔缺损2、室间隔缺损3、动脉导管未闭4、法洛四联症

十九、川崎病的诊治

二十、小儿结核病的诊断和治疗

二十一、过敏性紫癜

二十二、维生素D缺乏性佝偻病

二十三、急性感染性喉炎

二十三、急性支气管炎

小儿肺炎

【概述】

小儿肺炎系有不同病原体或其它因素所至的肺部炎症。

【诊断标准】

1、主要症状为发热、咳嗽、气促。

2、肺部体征：

早期不明显或仅呼吸音粗糙，以后可闻及固定的中、细湿罗音，叩诊多正常。

3、辅助检查：

（1）血常规：

细菌性肺炎白细胞总数和中性粒细胞均增高，病毒性肺炎白细胞总数正常或降低。

（2）CRP：

细菌感染时CRP浓度上升。

（3）病原学检查：

直接涂片镜检和细菌分离鉴定。

如咽拭子、胸腔积液、痰、肺泡灌洗液等。

（4）血气分析：

适用于重症肺炎有呼吸衰竭者。

（5）血清学检查：

可做肺炎支原体抗体、肺炎衣原体抗体、结核抗体等。

4、并发症：

脓胸、脓气胸、肺大泡等。

【肺炎的分类诊断】

1、社区获得性肺炎（CAP） 指无免疫抑制儿童在医院外或住院48h内发生的肺炎。

社区获得性肺炎病原学以肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌（金葡菌）、肺炎支原体为主。

2 、院内获得性肺炎（HAP） 指住院48h后发生的肺炎。

院内获得性肺炎病原学除肺炎链球菌，流感嗜血杆菌、金葡菌、肺炎支原体外，尚有革兰阴性杆菌（大肠杆菌、铜绿假单孢菌等）、耐甲氧西林金葡菌（MRSA）、耐甲氧西林表皮葡萄球菌（MRSE）、厌氧菌、嗜肺军团菌、真菌、疱疹病毒、卡氏肺孢子虫等。

3、 肺炎合并心力衰竭的诊断标准 ①安静时心率加快，婴儿＞180次/min，幼儿＞160次/min，不能用发热或缺氧解释；②呼吸困难，安静时呼吸突然加快，60次/min，③突然发生极度烦躁不安，明显发绀，皮肤苍白，发灰，不能用原有疾病解释，④肝大达肋下＞3cm，或短时间较前迅速增大，不能以横膈下降解释。

⑤心音低钝，有奔马律，颈静脉怒张，心脏扩大，⑥尿少或无尿，颜面及下肢水肿，已除外营养不良、肾炎、维生素B1缺乏等原因。

 2.4 常见病原体所致肺炎的诊断标准 

4、腺病毒肺炎 ①好发于冬春季，多见于6个月～2岁小儿。

②骤然起病，初有上呼吸道感染症状及稽留高热。

⑦咳嗽较剧，频咳或阵咳，气促，喘憋，重症有呼吸困难及发绀。

④肺部体征出现较晚，鼻翼扇动，三凹征，呼气性呻吟，听诊肺部由呼吸音粗发展为管性呼吸音，3～5d后出现细湿啰音。

⑤嗜睡、萎靡等神经病症比较明显，且出现较早；易出现心力衰竭。

⑥血中腺病毒IgM抗体阳性。

⑦胸部X线特点：

改变较肺部体征出现早，大小不等的肺部阴影或融合成大病灶，肺气肿多见；病灶吸收缓慢，需数周至数月。

5、呼吸道合胞病毒肺炎 ①多见于＜2岁的婴幼儿，尤其是2～6个月者。

发病季节北方多见于冬春季，南方多见于夏秋季。

②干咳、喘憋，轻微发热或不发热。

③呼吸急促，鼻翼扇动、发绀、三凹征明显；肺部叩诊呈过清音，听诊有哮鸣音及细湿啰音。

④发作严重者易并发心力衰竭、呼吸衰竭及胃肠道出血等。

⑤血中合胞病毒IgM抗体阳性。

⑥胸部X线检查可见支气管周围炎或斑片状阴影，肺气肿。

6、葡萄球菌肺炎 ①冬、春季发病较多，多见于新生儿及婴幼儿，②起病急，多数有不规则高热，常表现为弛张热，③全身中毒症状重，面色苍白，呻吟，少数病例可有中毒性休克，可能出现多种易变性皮疹（猩红热样皮疹或荨麻疹样皮疹等）；④肺部广泛出血、坏死和多发性小脓肿为特点，肺部体征出现早，中细湿啰音；⑤肺部以外可有金黄色葡萄球菌病灶，易合并循环、呼吸、神经及胃肠功能障碍；⑥外周血白细胞数增高，中性粒细胞比例增高，少数病例白细胞明显降低；⑦胸部X线检查病灶易变，可在短时间内发现肺大泡、肺脓肿或脓胸、脓气胸。

7、 肺炎支原体肺炎 ①多见于年长儿，近年来婴幼儿感染率明显增高。

②发热，热型不定，热程1～3周；刺激性咳嗽，可似百日咳样咳嗽，痰黏稠，可带血丝；年长儿可有咽痛、胸闷、胸痛等；婴幼儿起病急，可有喘憋及呼吸困难。

③体征可不明显，婴幼儿双肺能闻及哮鸣音及湿啰音。

④部分患儿有肺外表现，如心肌炎、溶血性贫血、脑膜炎、肝炎、肾炎、消化道出血等。

⑤冷凝集试验阳性（＞1:

32）可做参考，恢复期血清支原体抗体升高＞4倍有诊断意义，血中肺炎支原体IgM抗体检测阳性。

⑥胸部X线表现：

以肺门阴影增浓为主；支气管肺炎改变；间质性肺炎改变；均一的实变影。

【治疗方案】

原则：

采取综合措施，积极控制感染，改善肺的通气功能，防止并发症。

1、一般治疗：

保持呼吸道通畅，及时清除上呼吸道分泌物，可口服止咳化痰剂，痰液粘稠可雾化吸入。

2、抗生素疗法：

按照临床的病原菌诊断选用抗生素，对原因不明的病例可先联合应用两种抗生素。

3、抗病毒疗法：

如临床考虑病毒性肺炎，可试用三氮唑核苷，更昔洛韦是治疗CMV的首选药物。

另外，干扰素、聚肌胞及左旋咪唑也有抗病毒作用。

4、免疫疗法：

大剂量免疫球蛋白注射对严重肺炎有良好的治疗作用。

5.对症治疗：

（1）退热与镇静：

一般选用物理降温，如头部冷敷、冰枕或注射来比林等。

（2）止咳平喘：

肾上腺皮质激素短期大量治疗对暴喘型肺炎或以喘憋为主的毛细支气管炎有效，可静点甲强龙、地塞米松等。

也可用沙丁胺醇、普米克令舒泵吸平喘。

（3）输氧：

病情较重者需要输氧，一般婴幼儿可用鼻导管，每分钟氧流量0.5-1L，重症可用面罩给氧2-4L/分钟左右。

面罩给氧时，吸入氧浓度大于或等于0.5时动脉血氧分压小于60mmHg,可考虑应用CPAP。

（3）心力衰竭的治疗：

除给氧、祛痰、止咳、镇静等一般处理外应早用强心药。

西地兰首剂用饱和量（0.03-0.04㎎/kg）的1/2，隔4-6小时后给1/4量，共两次达洋地黄化。

注射钙剂后，宜6-8小时后应用洋地黄类药物。

可用速尿0.5-1mg/kg/次减轻心脏负荷和肺部罗音。

可用多巴胺、多巴酚丁胺改善微循环。

（4）腹胀的治疗：

可用胃管或肛管排气，也可静点酚妥拉明，低钾者补钾。

液体疗法，总液量60-80ml/kg,用1/4张或1/5张液，速度在5ml/kg.h以下。

严重患儿可考虑输血浆、全血或丙球。

（5）激素的治疗：

一般肺炎不需要用激素，严重的细菌性肺炎用有效抗生素控制感染的同时在下列情况下可用激素：

（1）中毒症状严重，如出现休克、中毒性脑病、超高热（体温40度以上持续不退）等。

（2）支气管痉挛明显或分泌物多（3）早期胸腔积液为防止胸膜粘连也可局部应用，疗程以3-5天为宜，超过5-7天者停药时应逐渐减量。

病毒性肺炎一般不用激素，毛细支气管炎喘憋严重时亦可考虑短期应用。

（6）物理疗法：

胸部理疗能促进肺部渗出物的吸收和罗音的消失。

【疗效评估】

症状体征恢复，或仅有轻咳，肺部听诊无异常改变，胸部X线检查肺炎病灶吸收或仅有肺纹理增粗。

普通肺炎约一周，重症肺炎2周左右。

小儿腹泻

【概述】

小儿腹泻或称腹泻病，是一组由多病原，多因素引起的以大便次数增多和大便性状改变为特点的消化道综合征。

【诊断标准】

1、诊断依据：

大便性状有改变，呈稀便、水样便、粘液便或脓血便。

大便次数比平时增多。

2、病程分类

（1）急性病程在2周以内。

（2）迁延性腹泻病：

病程在2周至2个月。

（3）慢性腹泻病：

病程在2个月以上。

3、病情分类

（1）轻型：

无脱水、无中毒症状。

（2）中型：

轻至重度脱水或轻度中毒症状。

（3）重型：

重度脱水或有明显中毒症状（烦躁、精神萎靡、嗜睡、面色苍白、体温不升、白细胞计数明显增高）。

4、病因分类：

（1）感染性腹泻：

如霍乱、痢疾及其它感染性腹泻（亦可称肠炎）等。

（2）非感染性腹泻：

如食物性、症状性、过敏性等。

5、脱水程度判断：

（以等渗性脱水为例）

脱水程度

失水量%（ml/kg）

精神

眼泪

口渴

尿量

皮肤

粘膜

眼窝

前囟

四肢

休克症

轻度

5%（50）

稍差略烦躁

有

轻

稍减少

稍干燥

略干

稍凹陷

稍凹陷

温

无

中度

5%-10%（50-100）

萎靡烦躁

少

明显

减少

干燥，苍白，弹性差

干燥

凹陷

下陷

稍凉

不明显

重度

〉10%

（100-120）

淡漠昏迷

无

烦渴

极少、无

干燥，花纹弹性极差

极干

明显凹陷

明显下陷

厥冷

有，脉细，血压下降

6、脱水性质判断

（1）等渗性脱水：

血清钠为130-150mmol/l

（2）低渗性脱水：

血清钠为〈130mmol/l

（3）高渗性脱水：

血清钠为〉150mmol/l

7、实验室检查

（1）常规检查：

血、尿、便常规。

（2）可查电解质。

（3）疑似细菌感染的可做便培养。

【治疗方案】

1、治疗原则：

调整饮食，预防和纠正脱水，合理用药，加强护理，预防并发症。

2、一般治疗：

（1）护理：

勤洗臀部，勤换尿布，对感染性腹泻应注意隔离消毒。

（2）可口服思密达，乳酸菌素片等。

（3）感染性腹泻病：

根据病原菌的种类选用抗菌素。

（4）补液（具体如下）

1）口服补液盐（ORS）适用于轻中度脱水，ORS液为2/3张，故主要用于补累计损失和继续损失，轻度脱水50~80ml/kg，中度脱水80~100ml/kg/d。

新生儿及小婴儿甚用。

2）静脉补液

三定：

定量定性定速三先：

先盐后糖先浓后淡先快后慢两补：

见尿补钾惊跳补钙

a：

第一阶段（快速补液阶段）

目的：

主要补累积损失，一般在８～１２小时补完。

累积损失量的估计

脱水程度　　　　　损失体重％　　　　　补液量（脱水量%xkgx2/3）

Ⅰ〈5%30ml/kg

Ⅱ5~10%60ml/kg

Ⅲ10~15%90ml/kg

分两步：

第一步首批扩容（休克、Ⅲ度脱水才扩容，否则不用）

定量：

20ml/kg总量小儿〈300ml

定性：

给等渗或接近等渗含钠液i

一般给：

A：

生理盐水B：

2：

1等渗含钠液C：

1.4%碳酸氢钠

定时：

在半小时至一小时内输入（之后视病情给西地兰一剂）。

第二步纠正脱水（包括扩容液量）。

如无休克，开始就用纠正脱水液。

定量：

根据脱水程度给液量，30~60~90ml/kg/d

定性：

取决于脱水性质

血钠130~150mmol/l〈130mmol/l〉150mmol/l

液体张力1/2张2/3张1/3~1/5张

代表液3：

2：

14：

3：

22份糖：

1份盐

定时：

平均速度为8~12mlkg/h

b：

第二阶段：

维持输液阶段（平均12小时左右）

目的：

补充继续丢失和生理消耗

补继续丢失量：

定量：

10-40ml/kg/d

定性：

病毒性肠炎一般给1/3张，致病性大肠杆菌给1/2量。

定时：

平均5ml/kg/h

补充生理需要量：

定量：

60-80ml/kg/d

定性：

1/3张液

定时：

5ml/kg/h

总之，第一天补液总量为：

轻度脱水：

90-120ml/kg/d

中度脱水：

120-150ml/kg/d

重度脱水：

150-180ml/kg/d

3、如何纠正代谢性酸中毒：

（1）一般轻，中度的代酸经过补液，随着循环和肾功能的改善，酸中毒可自行恢复。

不需要另给碱性液。

（2）重度酸中毒：

一般ph<7.3时可静脉补给碱性液体。

5%碳酸氢钠的ml数=—BE*0.5*kg.一般首次给予计算量的1/2，静滴4小时后，复查血气，根据治疗后情况决定是否继续给药。

4、低钾血症的治疗：

（1）治疗原发病

（2）轻度患者可口服kcl200-300mg/kg/日

（3）重度低钾血症静脉补钾，每日总量一般为100-300mg/kg（10%kcl1-3ml/kg）,应均匀分配于每日静脉液中，浓度不超过0.3%，静滴时间不应短于8小时。

肾功能损害时影响钾排出，此时补钾有引起高血钾的危险，故必须见尿补钾。

5、补钙问题：

出现手足搐搦症立即给10%葡萄糖酸钙5-10ml，用等量葡萄糖液稀释后静脉滴注。

6、补镁问题：

在补钾后手足搐搦不见好转反而加重时要考虑低镁血症，可测定血镁浓度，同时用25%硫酸镁0.2-0.4ml/kg/次，深部肌注，每日2-4次。

症状消失后停用。

【疗效评估】

疗程5-7天，达到治愈标准或不须静脉输液复查便常规正常或大致正常者，可出院口服药物治疗。

支气管哮喘

【概述】

支气管哮喘是由多种炎性细胞参与的气道慢性炎症性疾病，表现为反复发作的喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状。

【诊断标准】

1、反复发作喘息、咳嗽、气促、胸闷，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、呼吸道感染以及运动等有关，常在夜间和（或）清晨发作或加剧。

2、发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。

3、上述症状和体征经抗哮喘治疗有效或自行缓解。

4、除外其它疾病所引起的喘息、咳嗽、气促和胸闷。

5、临床表现不典型者（如无明显喘息或哮鸣音），应至少具备以下一项：

（1）支气管激发试验或运动激发试验阳性。

（2）证实存在可逆性气流受限：

1）支气管舒张试验阳性；

2）抗哮喘治疗有效：

使用支气管舒张剂和口服（或吸入）糖皮质激素治疗1~2周后，FEV1增加≧12%。

（3）最大呼气流量（PEF）每日变异率（连续监测1~2周）≧20%。

符合第1~4条或第4、5条者，可以诊断为哮喘。

【治疗方案】

原则：

哮喘控制治疗越早越好。

要坚持长期、持续、规范、个体化治疗原则。

治疗包括：

1、急性发作期：

快速缓解症状，如平喘、抗炎治疗；

2、慢性持续期和临床缓解期：

防止症状加重和预防复发，如避免触发因素、抗炎、降低气道高反应性、防止气道重塑，并做好自我管理。

3、根据年龄分为两种方案：

⑴、5岁以上儿童哮喘的长期治疗方案：

级别

长期控制药物

其他治疗选择

一级

（轻度间歇）

部分患儿可吸入低剂量糖皮质激素100-200μg/d

按需口服支气管舒张剂或吸入速效β2受体激动剂或白三烯调节剂

二级

（轻度持续）

吸入糖皮质激素100-400μg/d（可+吸入长效β2受体激动剂）

缓释茶碱或白三烯调节剂或吸入色甘酸钠pMDI10mg，每日2-3次

三级

（中度持续）

吸入糖皮质激素200-400μg/d+吸入长效β2受体激动剂或吸入糖皮质激素400-600μg/d

吸入糖皮质激素200-400μg/d+缓释茶碱或吸入糖皮质激素200-400μg/d+口服长效β2受体激动剂或吸入糖皮质激素200-400μg/d+白三烯调节剂

四级

（重度持续）

吸入糖皮质激素400-800μg/d+吸入长效β2受体激动剂或吸入糖皮质激素＞800μg/d

如需要时可加用一下一种或多种药物

缓释茶碱

白三烯调节剂

口服长效β2受体激动剂

口服糖皮质激素

⑵、5岁以下儿童哮喘的长期治疗方案：

级别

长期控制药物

其他治疗选择

一级

（轻度间歇）

部分患儿可吸入低剂量糖皮质激素100-200μg/d

按需口服支气管舒张剂或吸入速效β2受体激动剂或白三烯调节剂

二级

（轻度持续）

吸入糖皮质激素100-400μg/d

口服缓释茶碱或白三烯调节剂或吸入色甘酸钠pMDI10mg，每日2-3次

三级

（中度持续）

吸入糖皮质激素400-600μg/d

吸入糖皮质激素400-600μg/d+缓释茶碱或吸入糖皮质激素400-600μg/d+口服长效β2受体激动剂或吸入糖皮质激素400-600μg/d+白三烯调节剂

四级

（重度持续）

吸入糖皮质激素600-800μg/d或雾化吸入布地奈德悬液0.5-1mg，每日2次

如需要时可加用以下一种或多种药物

缓释茶碱

白三烯调节剂

口服长效β2受体激动剂

口服糖皮质激素

【疗效评估】哮喘治疗目标

1、达到并维持症状的控制；

2、维持正常活动，包括运动能力；

3、使肺功能水平尽量接近正常；

4、预防哮喘急性发作；

5、避免因哮喘药物治疗导致的不良反应；

6、预防哮喘导致的死亡

急性肾小球肾炎   

    【 病史采集 】 

    1. 入院24小时内完成病历。

    2. 前驱感染：

发病前1~3周有呼吸道感染病史。

3. 水肿、高血压、尿量、尿色情况。

 4. 既往有无浮肿、血尿史。

5.有无循环充血、高血压脑病、急性肾功能不全的临床表现。

【 检查】 

    1. 物理检查：

判断水肿程度及性质，测血压，寻找脓皮症、扁桃体红肿、龋齿等感染病灶，及时详细检查有无循环充血的表现。

    2. 实验室检查：

尿常规、血常规、肾功能、肝功能、血沉、ASO、CRP、血清蛋白测定、血清补体测定，必要时查乙肝二对半、尿FDP、24h尿蛋白的定量、血脂等。

    【 诊断 】 

    1. 具有前驱感染的病史，结合典型的临床表现及实验室检查可作出明确诊断。

2. 对不典型病例需与尿路感染、慢性肾炎急性发作、急进性肾炎、病毒性肾炎进行鉴别诊断。

【 治疗原则 】 

    1. 卧床休息：

起病1~2周内应卧床休息。

2. 调整饮食：

对水肿、高血压者限盐及蛋白质。

3. 控制感染。

    4. 高血压及高血压脑病的治疗。

    5. 少尿及急性肾功能不全的处理：

严格控制液体入量、纠正代谢紊乱、透析治疗等。

6. 循环充血的治疗：

积极利尿、可用硝普钠静点减轻心脏前后负荷，一般不用洋地黄类药物。

重者可透析治疗。

【 疗效判断 】 

    1. 治愈：

水肿、少尿、高血压、血尿消失，血生化正常，尿常规检查转阴，并保持3月以上。

    2. 好转：

临床症状及重症并发症消失, 尿常规检查仍有少量红细胞、肾功能正常。

    【 出院标准 】 

    病情好转、并发症控制后可出院。

定期随诊。

肾病综合征 

    【 病史采集 】 

1.入院24小时内完成病历。

2.水肿。

    3. 过去有无类似浮肿史及当时情况。

4、过去用药（肾上腺皮质激素、免疫抑制剂等）的剂量、疗程、效果。

5、询问有无血尿、高血压及氮质血症之表现。

【 检查 】 

    1. 全身水肿的程度及性质，测量腹围，有无腹水征，测血压，心脏体征，肺部体征。

3.辅助检查：

尿常规、24小时尿蛋白定量、肾功能、血胆固醇 、甘油三脂、脂蛋白、血浆总蛋白及白蛋白、血清蛋白电泳、补体、血沉、胸部x线检查。

【 诊断 】  

1.具有典型的“三高一低”临床表现可诊断单纯性肾病，若同时伴有血尿、高血压、氮质血症、补体持续降低四项之一或多项者可诊断为肾炎性肾病。

2.本病应与急性肾小球肾炎早期相鉴别，必要时查抗核抗体、乙肝病毒感染标志物等，并需详尽参考病史及有关家族史除外狼疮肾炎、乙肝病毒相关肾炎、紫癜肾炎。

    【 治疗原则 】 

    1. 一般疗法：

休息、饮食、感染的防治。

2. 肾上腺皮质激素及免疫抑制治疗：

（1）初次治疗：

短程疗法；中长程疗法。

（2）复发病例治疗：

重复短程疗法或改中长程疗法；免疫抑制剂联合治疗。

3.对症治疗：

利尿消肿、纠正水电解质失衡。

4.中药治疗。

【 疗效标准 】  

1.缓解：

症状及体征消失，尿常规、血生化恢复正常，并发症完全控制者。

2.好转：

水肿、少尿消失、高血压消失，肾功能恢复正常，尿常规：

尿蛋白+~+ +，各种并发症明显好转。

【 出院标准 】  达缓解或好转者，可出院，定期随访治疗。

血尿

【概述】

血尿是指尿液中红细胞排泄超过正常。

仅在显微镜下发现红细胞增多者称为镜下血尿；肉眼即能见尿呈洗肉水色或血样甚至有凝块者称为肉眼血尿。

一般当尿红细胞﹥2.5×10/L（1000ml尿中含0.5ml血液）即可出现肉眼血尿，肉眼血尿的颜色与尿液的酸碱度有关，中性或弱碱性尿颜色鲜红或成洗肉水样，酸性尿呈浓茶样或烟灰水样。

镜下血尿的常用标准：

（1）1-2周内有3次尿中RBC数目超出正常范围，即离心尿时≥3个/HPF或尿沉渣红细胞计数≥8000个/ml，非离心尿≥1个/HPF时具有病理性意义；

（2）Addis计数：

红细胞﹥5万/12h，即可诊断血尿。

【诊断与鉴别诊断】

1、真性血尿与假性血尿：

血尿的诊断首先要排除一下能产生假性血尿的情况：

（1）摄入含大量人造色素、食物（如蜂蜜）或药物（如大黄、利福平、苯妥英钠）等可引起红色尿。

（2）血红蛋白尿或肌红蛋白尿

（3）卟啉尿

（4）初生新生儿尿内之尿酸盐可使尿布呈红色，但以上尿液检查均无红细胞可资鉴别。

（5）血便或月经血污染。

2、肾小球性与非肾小球性：

真性血尿确定后，首先判断其来源，然后确定原发病因，目前常用方法：

（1）尿沉渣红细胞形态学检查。

（2）尿中红细胞平均体积测定，若MCV﹤72fl说明血尿来源于肾小球。

（3）尿沉渣见到红细胞管型和肾小管上皮细胞，说明血尿为肾实质性。

（4）若镜下血尿时，尿蛋白定量﹥500mg/24h；肉眼血尿时，尿蛋白﹥990mg/24h，或660mg/l则提示肾小球疾病。

3、肾小球性血尿诊断步骤：

肾小球性血尿的鉴别诊断应注意特别详细地询问血尿的伴随症状及体征。

（1）伴水肿、高血压，尿液中发现管型和蛋白尿，应考虑原发性或继发性肾小球疾病。

（2）新近有皮肤感染、咽喉炎后出现血尿，首先考虑急性链球菌感染后肾小球肾炎，其次为IgA肾病。

（2）伴有夜尿增多，贫血显著时应考虑慢性肾小球肾炎。

（3）伴有听力异常，应考虑Alport综合征。

（4）有血尿家族史，应考虑薄基膜病。

（5）伴感觉异常应考虑Fabry病。

（6）伴肺出血应想到肺出血-肾炎综合征。

（7）伴有紫癜应考虑紫癜性肾炎。

（8）伴有高度水肿和大量蛋白尿应考虑肾病综合征。

（9）结合血、尿生化分析：

1）血ASO升高伴有C3下降应考虑急性链球菌感染后肾炎；

2）伴有血HBsAg（+）和/或HBeAg（+），肾组织中有乙肝病毒抗原沉积，可诊断为乙肝病毒相关性肾炎；

3）血清补体持续性下降，考虑为原发性膜增生性肾炎、狼疮性肾炎、乙肝病毒相关性肾炎、慢性肾小球肾炎；

4）ANA、Anti-dsDNA\ANCA等阳性应考虑狼疮性肾炎；

5）血清免疫球蛋白IgA增高，提示IgA肾病可能；IgG、IgM、IgA均增高可考虑为狼疮性肾炎、慢性肾炎；

6）尿蛋白成分分析中以高分子蛋白尿为主，多见于急慢性肾小球肾炎及肾病综合征；小分子蛋白尿为主，提示简质性肾炎。

（10）结合肾活检检查分析。

非肾小球性血尿诊断步骤：

尿三杯试验：

第一杯红细胞增多则为前尿道出血；第三杯红细胞增多则为膀胱基底部、前列腺、后尿道或精囊出血；三杯均有出血则为膀胱颈以上部位