山西省建设厅附表.docx

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山西省建设厅附表

附表

建设工程质量检测机构

资质申请表

机构名称：

证书编号：

填报日期：

年月日

山西省建设厅制

填表须知

一、本表应使用使用计算机打印，加盖公章后不得复印。

二、本表由申请机构如实逐项填写，如遇没有的项目请填写“无”。

三、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。

四、申请时需要提供的材料：

（一）工商营业执照原件及复印件（或单位成立的批文）

（二）工程质量检测资质证书正副本原件及复印件（新申报单位不提供）

（三）行政、技术负责人任命书原件及复印件

（四）与所申请检测范围资质相对应的计量认证证书原件及复印件

（五）检测仪器、设备清单及检定证件原件和复印件；

（六）技术人员的职称证、学历证、上岗证、身份证、社会保险合同的原件及复印件

（七）内部管理制度及质量控制措施

（八）试验检测报告三份

（九）单位技术成果（专利或获奖）证明材料或证件原件及复印件

五、本表可在建设厅网站（）下载，填报时如需加页，应用A4型纸。

六、本表一式三份，省、自治区、直辖市建设行政主管部门、当地建设行政主管部门、检测机构各存一份。

七、提供的材料除原件外装订成册

一、检测机构法定代表人声明

本人（法定代表人）（身份证号码）郑重声明，本机构填报的《建设工程质量检测机构资质申请表》及附件材料的全部内容是真实的，无任何隐瞒和欺骗行为。

本机构此次申请建设工程质量检测机构资质，如有隐瞒情况和提供虚假材料以及其他违法行为，本机构和本人愿意接受建设行政主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。

检测机构法定代表人：

（签名）（机构公章）

年月日

二、机构基本情况

机构名称

设立时间

机构地址

联系电话

邮政编码

传真

电子邮箱

工商营业执照

注册号

计量认证

证书号

注册资金

经济性质

法定代表人

职务

职称

单位负责人

职务

职称

技术负责人

职务

职称

在编人员总数

专业技术人员数

高级职称人数

中级职称人数

初级职称人数

持证上岗人数

仪器设备

总台（套）数

仪器设备固定

资产原值（万元）

工作面积（m2）

房屋建筑面积（m2）

申请检测范围

专项及见证检测类

人工地基工程检测□

主体结构工程检测□

建筑幕墙工程检测□

钢结构工程检测□

室内环境质量检测□

建筑节能工程检测□

建筑智能工程检测□

建筑消防工程检测□

见证取样检测□

常规检测类

工民建（）级

公路（市政）（）级

铁路（矿山）（）级

水利（）级

化工（）级

机电设备安装（）级

预制构件（）级

预拌砼□

备注

三、法定代表人基本情况

姓名

性别

出生年月

像

片

职务

职称

学历

何时/何校/

何专业毕业

检测工作管理资历

办公电话

移动电话

工

作

简

历

由何年何月

至何年何月

在何单位、从事何工作、任何职、

受过何种奖励或处分

申报材料属实

本人签字：

年月日

四、单位负责人基本情况

姓名

性别

出生年月

像

片

职务

职称

学历

何时/何校/

何专业毕业

检测工作管理资历

办公电话

移动电话

工

作

简

历

由何年何月

至何年何月

在何单位、从事何工作、任何职、

受过何种奖励或处分

申报材料属实

本人签字：

年月日

五、技术负责人基本情况

姓名

性别

出生年月

像

片

职务

职称

学历

何时/何校/

何专业毕业

检测工作管理资历

办公电话

移动电话

工

作

简

历

由何年何月

至何年何月

在何单位、从事何工作、任何职

受过何种奖励或处分

申报材料属实

本人签字：

年月日

检测类别

检测内容

具备注册工程师资格人员情况

姓名

资格证书号

职称

专业

学历

检测年限

备注

专项检测

见证取样检测

见证取样检测

常规检测

六、检测类别、内容及具备相应注册工程师资格人员情况

七、专业技术人员情况总表

序号

姓名

性别

年龄

职务

学历专业

职称

上岗证号

身份证号码

从事检测

工作项目

从事检测

工作年限

八、主要仪器设备（检测项目）及其检定/校准一览表

检测项目

主要仪器设备

名称/型号/规格

技术指标

检定/

校准机构

有效

日期

自检/校规范名称及编号

设备价值

备注

（比对情况）

测量范围

准确度等级/不确定度

九、申请检测项目考核表

序号

检测项目及指标

应用标准规范名称及代号（全称）

项目指标总数

能检数量

不能检指标名称

使用仪器设备

考核通过项目

水泥

安定性

凝结时间

……

钢材

拉伸强度

弯曲

……

……

……

注:

本表为样表，具体内容视申报类别而定，可加附页

十、申请审批情况

检测单位申报检测范围（具体项目见表九）：

专项及见证检测类：

人工地基工程检测□主体结构工程检测□

建筑幕墙工程检测□钢结构工程检测□室内环境质量检测□

建筑节能工程检测□建筑智能工程检测□见证取样检测□

建筑智能工程检测□

常规检测类：

工民建（）级公路（市政）（）级

铁路（矿山）（）级水利（）级

化工（）级机电设备安装（）级

预制构件（）级预拌砼□

法定代表人签字：

（公章）

年月日

县（区）建设行政主管部门意见：

负责人签字：

（公章）

年月日

市建设行政主管部门（专业主管部门）意见：

负责人签字：

（公章）

年月日

省建设行政主管部门审批意见（考核合格项目见表九）：

负责人签字：

（公章）

年月日

审批资质类别

资质证书编

号及有效期