山西省建设厅附表.docx

1、山西省建设厅附表附表建设工程质量检测机构资质申请表机构名称： 证书编号： 填报日期： 年 月 日 山 西 省 建 设 厅 制填 表 须 知一、本表应使用使用计算机打印，加盖公章后不得复印。二、本表由申请机构如实逐项填写，如遇没有的项目请填写“无”。三、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。四、申请时需要提供的材料：（一）工商营业执照原件及复印件（或单位成立的批文）（二）工程质量检测资质证书正副本原件及复印件（新申报单位不提供）（三）行政、技术负责人任命书原件及复印件（四）与所申请检测范围资质相对应的计量认证证书原件及复印件（五）检测仪器、设备清单及检定证件原件和复印件；（六）技术人员的职称

2、证、学历证、上岗证、身份证、社会保险合同的原件及复印件（七）内部管理制度及质量控制措施（八）试验检测报告三份（九）单位技术成果（专利或获奖）证明材料或证件原件及复印件五、本表可在建设厅网站（）下载，填报时如需加页，应用A4型纸。六、本表一式三份，省、自治区、直辖市建设行政主管部门、当地建设行政主管部门、检测机构各存一份。七、 提供的材料除原件外装订成册一、检测机构法定代表人声明本人 （法定代表人） (身份证号码)郑重声明，本机构填报的建设工程质量检测机构资质申请表及附件材料的全部内容是真实的，无任何隐瞒和欺骗行为。本机构此次申请建设工程质量检测机构资质，如有隐瞒情况和提供虚假材料以及其他违法行

3、为，本机构和本人愿意接受建设行政主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。检测机构法定代表人： （签名） （机构公章）年 月 日二、机构基本情况机构名称设立时间机构地址联系电话邮政编码传 真电子邮箱工商营业执照注册号计量认证证书号注册资金经济性质法定代表人职务职称单位负责人职务职称技术负责人职务职称在编人员总数专业技术人员数高级职称人数中级职称人数初级职称人数持证上岗人数仪器设备总台（套）数仪器设备固定资产原值（万元）工作面积（m2）房屋建筑面积（m2）申请检测范围专项及见证检测类人工地基工程检测 主体结构工程检测 建筑幕墙工程检测 钢结构工程检测 室内环境质量检测 建筑节能工程检测

4、建筑智能工程检测 建筑消防工程检测 见证取样检测 常规检测类工民建 （ ）级公路（市政） （ ）级铁路（矿山） （ ）级水利 （ ）级化工 （ ）级机电设备安装 （ ）级预制构件 （ ）级预拌砼 备注三、法定代表人基本情况姓名性别出生年月像片职务职称学历何时/何校/何专业毕业检测工作管理资历 办公电话移动电话工作简历由何年何月至何年何月在何单位、从事何工作、任何职、受过何种奖励或处分申报材料属实 本人签字： 年 月 日四、单位负责人基本情况姓名性别出生年月像片职务职称学历何时/何校/何专业毕业检测工作管理资历 办公电话移动电话工作简历由何年何月至何年何月在何单位、从事何工作、任何职、受过何种奖

5、励或处分申报材料属实 本人签字： 年 月 日五、技术负责人基本情况姓名性别出生年月像 片职务职称学历何时/何校/何专业毕业检测工作管理资历 办公电话移动电话工作简历由何年何月至何年何月在何单位、从事何工作、任何职受过何种奖励或处分申报材料属实本人签字： 年 月 日检测类别检测内容具备注册工程师资格人员情况姓名资格证书号职称专业学历检测年限备注专项检测见证取样检测见证取样检测常规检测六、检测类别、内容及具备相应注册工程师资格人员情况七、专业技术人员情况总表序号姓名性别年龄职务学历专业职称上岗证号身份证号码从事检测工作项目从事检测工作年限八、主要仪器设备（检测项目）及其检定/校准一览表检测项目主要

6、仪器设备名称/型号/规格技 术 指 标检定/校准机构有效日期自检/校规范名称及编号设备价值备注（比对情况）测量范围准确度等级/不确定度九、申请检测项目考核表序号检测项目及指标应用标准规范名称及代号（全称）项目指标总数能检数量不能检指标名称使用仪器设备考核通过项目水泥安定性凝结时间钢材拉伸强度弯曲注: 本表为样表，具体内容视申报类别而定，可加附页十、申请审批情况检测单位申报检测范围(具体项目见表九)：专项及见证检测类：人工地基工程检测 主体结构工程检测 建筑幕墙工程检测 钢结构工程检测 室内环境质量检测 建筑节能工程检测 建筑智能工程检测 见证取样检测 建筑智能工程检测 常规检测类：工民建 （ ）级 公路（市政） （ ）级铁路（矿山） （ ）级 水利 （ ）级化工 （ ）级 机电设备安装 （ ）级预制构件 （ ）级 预拌砼 法定代表人签字：（公 章）年 月 日县（区）建设行政主管部门意见：负责人签字： （公 章）年 月 日市建设行政主管部门（专业主管部门）意见：负责人签字：（公 章）年 月 日省建设行政主管部门审批意见（考核合格项目见表九）：负责人签字：（公 章）年 月 日审批资质类别资质证书编号及有效期