未审核朱家平科一病区质量与安全管理小组活动记录.docx
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未审核朱家平科一病区质量与安全管理小组活动记录
骨科一病区医疗质量与安全管理小组
一、组成及分工
组长:
李朝阳副组长:
周立平陈攀峰
成 员:
乐小林朱家平邓建华吴乐琚珉宗鹏飞宗炬张丽
质控员:
周立平
具体分工:
李朝阳:
作为骨科一病区医疗质量与安全管理小组第一责任人,全面负责本病区医疗质量与安全管理工作。
周立平:
协助科主任对本病区医疗质量与安全管理工作并负责质控小组活动小组记录、病案管理、医院规章制度及文件汇编、技术档案管理、疑难病例讨论记录本、危重病例抢救记录本、死亡病例讨论记录本、排班本、医院服务登记等工作
陈攀峰:
负责院感护理管理、医院服务登记等工作
朱家平:
负责非计划再次手术与非计划重返住院记录本、住院超过30天患者讨论记录本等工作
邓建华:
负责临床路径与单病种记录、医疗技术管理等工作
吴乐:
负责输血管理、院感管理、药事与药物治疗管理等
宗鹏飞:
负责医疗诊疗规范、业务学习培训与考核资料、科室应急预案、科研教学资料等工作
李强:
负责会诊登记本、医疗安全登记本、交接班记录本
宗炬:
负责随防、预约登记本、危急值登记盒等工作
二、职责
科主任作为骨科一病区医疗质量与安全管理小组第一责任人全面负责病区医疗质量与安全工作。
科室质量与安全管理小组成员协助科主任对本病区医疗质量与安全管理工作。
1、在医院医疗质量与安全管理委员会领导下,负责制定并实施本科病区医疗质量与安全管理工作计划和工作目标。
2、认真学习医院医疗质量与安全的规定并组织实施,做好核心制度落实,做好医疗活动环节的规范操作、文书书写规范及各种诊疗方案实施。
3、认真做好本科室病区医疗质量与安全的日常自查自纠工作,并做好质量检查记录。
4、开展本病区医疗质量教育,不断强化医护人员质量意识。
5、每月召开小组会,讨论本病区医疗质量运行情况,对病区关键环节、和薄弱环节存在的质量与安全问题、缺陷、隐患等进行分析,并提出改进措施。
6、组织小组成员对本病区医疗差错和医疗纠纷、医疗事故进行讨论、分析、上报、总结。
分析病区发生的医疗缺陷的原因、性质,制定改进或控制措施。
7、组织医护人员进行业务学习、“三基”培训考核。
积极开展新技术、新项目。
12月份骨科一病区质量与安全管理小组质控记录
日期:
2015年12月31日主持人:
李朝阳
参加人员(签名):
李朝阳乐小林周立平陈攀峰朱家平邓建华吴乐琚珉宗鹏飞宗炬张丽
记录者:
周立平
活动内容及结果:
(记录包括以下十方面的内容,)
1)12月入院人数116人、出院人数123人、手术人数80台,无住院及手术死亡病例。
2)本月有一例髌骨骨折进入临床路径,按临床路径规范进行。
⏹3)未出现2周、1个月内再入院病例
4)无非计划再次手术病例
5).本月骨科一病区药占比为30%,基本上做到合理用药
6).本月骨科一病区进行二次运行病历检查,合格率为90%,出院病历能及时归档,会诊、输血记录基本能按规定书写。
7)上报医疗安全(不良)事件一例数
8)本月无院感病例、护理质量良好、无差错、
9)无重点疾病与重点手术、无死亡病例
10)无投诉。
存在问题及原因分析:
1.运行病历检查发现部分医师书写内容未及时打印及上级医师签字、有部分内容缺项。
2.个别医师输血记录欠规定书写
3.个别医师对抗菌药物使用欠合理,有超时使用现象
4.个别医师对医疗垃圾分类没有做到位
改进措施:
(措施应为能够实施)
1.加强医疗文书书写规范学习,要求做到及时书写、及时打印、及时签字
2.加强学习抗菌药物规范,要求所有医师合理用药
3.加强院感知识学习,要求所有医师熟悉院感知识,并做到无菌操作
上次问题改进效果追踪:
16年1月份骨科一病区质量与安全管理小组质控记录
日期:
2016年1月29日主持人:
李朝阳
参加人员(签名):
李朝阳乐小林周立平陈攀峰朱家平邓建华吴乐琚珉宗鹏飞宗炬
记录者:
周立平
活动内容及结果:
(记录包括以下十方面的内容,)
1)2016年1月入院人数148人、出院人数146人、手术人数99台,无住院及手术死亡病例。
2)本月有一例髌骨骨折进入临床路径,按临床路径规范进行。
⏹3)出现1例2周内再入院病例
4)无非计划再次手术病例
5)本月骨科一病区药占比为32%,基本上做到合理用药
6)本月骨科一病区进行二次运行病历检查,合格率为91%,出院病历能及时归档,会诊、输血记录基本能按规定书写。
7)无医疗安全(不良)事件
8)本月有2例院感病例、护理质量良好、无差错、
9)无重点疾病与重点手术、无死亡病例
10)无投诉。
存在问题及原因分析:
1.运行病历检查发现部分医师书写内容未及时打印及上级医师签字、有部分内容缺项。
2.个别医师输血记录欠规定书写
3.个别医师出现患者知情告知书漏签
4.个别医师术后记录不及时
改进措施:
(措施应为能够实施)
1.加强医疗文书书写规范学习,要求做到及时书写、及时打印、及时签字
2.加强学习二甲评审有关文件.
3.加强科内监督与管理
上次问题改进效果追踪:
医疗文书书写及时性较上月明显好转
16年2月份骨科一病区质量与安全管理小组质控记录
日期:
2016年2月29日主持人:
李朝阳
参加人员(签名):
李朝阳乐小林周立平陈攀峰朱家平邓建华吴乐琚珉宗鹏飞宗炬张丽
记录者:
周立平
活动内容及结果:
(记录包括以下十方面的内容,)
1)2016年2月入院人数144人、出院人数195人、手术人数103台,无住院及手术死亡病例。
2)本月有2例髌骨骨折进入临床路径,按临床路径规范进行。
有1例股骨干骨折进入临床路径,因转回本地医院治疗而退出。
3)未出现2周、1个月内再入院病例
4)无非计划再次手术病例
5)本月骨科一病区药占比为30%,基本上做到合理用药
6)本月骨科一病区进行二次运行病历检查,合格率为92%,出院病历能及时归档,会诊、输血记录基本能按规定书写。
7)已上报2例医疗安全(不良)事件
8)本月有1例院感病例、护理质量良好、无差错、
9)无重点疾病与重点手术、无死亡病例
10)无投诉。
存在问题及原因分析:
1.运行病历检查发现部分医师书写内容未及时打印及上级医师签字、有部分内容缺项。
2.个别医师出现未填写入院患者病情评估表
3.个别医师术后记录不及时,缺大小便报告单
改进措施:
(措施应为能够实施)
1.加强医疗文书书写规范学习,要求做到及时书写、及时打印、及时签字
2.加强学习二甲评审有关文件.
3.加强科内监督与管理
上次问题改进效果追踪:
医疗文书书写及时性较上月明显好转
16年3月份骨科一病区质量与安全管理小组质控记录
日期:
2016年3月30日主持人:
李朝阳
参加人员(签名):
李朝阳乐小林周立平陈攀峰朱家平邓建华吴乐琚珉宗鹏飞宗炬张丽
记录者:
周立平
活动内容及结果:
(记录包括以下十方面的内容,)
1)2016年3月入院人数112人、出院人数118人、手术人数74台,无住院及手术死亡病例。
2)本月有2例髌骨骨折进入临床路径,按临床路径规范进行中,1例车祸患者要求延期出院出现变异退完成临床路径,1例患者中途拒绝手术出现变异退出临床路径。
3)未出现2周、1个月内再入院病例
4)无非计划再次手术病例
5)本月骨科一病区药占比为27%,基本上做到合理用药
6)本月骨科一病区进行二次运行病历检查,合格率为94%,出院病历能及时归档,会诊、输血记录基本能按规定书写。
7)已上报7例医疗安全(不良)事件(医疗方面)
8)本月有1例院感病例、护理质量良好、无差错、
9)无重点疾病与重点手术、无死亡病例
10)无投诉。
存在问题及原因分析:
1.运行病历检查发现部分医师书写内容未及时打印及上级医师签字、有部分内容缺项。
2.个别医师出现未填写入院患者病情评估表
3.个别医师术后记录不及时,病例首页有部分缺项
4.出现手术记录内左右错误
改进措施:
(措施应为能够实施)
1.加强医疗文书书写规范学习,要求做到及时书写、及时打印、及时签字
2.加强学习二甲评审有关文件.
3.加强科内监督与管理
上次问题改进效果追踪:
医疗文书书写及时性较上月明显好转,差错明显减少.
16年4月份骨科一病区质量与安全管理小组质控记录
日期:
2016年4月30日主持人:
李朝阳
参加人员(签名):
李朝阳乐小林周立平陈攀峰朱家平邓建华吴乐琚珉宗鹏飞宗炬
记录者:
周立平
活动内容及结果:
(记录包括以下十方面的内容,)
1)2016年4月入院人数137人、出院人数139人、手术人数85台,无住院及手术死亡病例。
2)本月有1例髌骨骨折进入临床路径,按临床路径规范进行,完成临床路径,未出现变异退出。
3)未出现2周、1个月内再入院病例
4)无非计划再次手术病例
5)本月骨科一病区药占比为26.66%,基本上做到合理用药
6)本月骨科一病区进行二次运行病历检查,合格率为95%,出院病历能及时归档,会诊、输血记录基本能按规定书写。
7)已上报1例医疗安全(不良)事件(医疗方面)
8)本月无院感病例、护理质量良好、无差错、
9)无重点疾病与重点手术、无死亡病例
10)无投诉。
存在问题及原因分析:
1.运行病历检查发现部分医师书写内容未及时打印及上级医师未签字、有部分内容缺项。
2.病例首页有部分缺项、入院记录男性出现胸式呼吸记录
3.个别医师术后记录不及时
4.出现手术记录内左右错误
5.个别医师出院病例未及时完成
改进措施:
(措施应为能够实施)
1.加强医疗文书书写规范学习,要求做到及时书写、及时打印、及时签字
2.加强学习二甲评审有关文件.
3.加强科内监督与管理
上次问题改进效果追踪:
1.医疗文书书写及时性较上月明显好转,差错明显减少.
2.以往出现手术记录内左右错误现象得到纠正
16年5月份骨科一病区质量与安全管理小组质控记录
日期:
2016年5月30日主持人:
李朝阳
参加人员(签名):
李朝阳乐小林周立平陈攀峰朱家平邓建华吴乐宗鹏飞宗炬李强
记录者:
周立平
活动内容及结果:
(记录包括以下十方面的内容,)
1)2016年5月入院人数137人、出院人数135人、手术人数131台,无住院及手术死亡病例。
2)本月有1例髌骨骨折进入临床路径,按临床路径规范进行,因患者要求延迟二天出院而出现变异。
3)未出现2周、1个月内再入院病例
4)无非计划再次手术病例
5)本月骨科一病区药占比为27.38%,基本上做到合理用药
6)本月骨科一病区进行二次运行病历检查,合格率为96%,出院病历能及时归档,会诊、输血记录基本能按规定书写。
7)本月无医疗安全(不良)事件(医疗方面)上报
8)本月已上报二例院感病例、护理质量良好、无差错、
9)无重点疾病与重点手术、无死亡病例
10)无投诉。
存在问题及原因分析:
1.运行病历检查发现部分医师书写内容未及时打印及上级医师未签字、有部分内容缺项。
2.病例首页有部分缺项、部分入院记录入院时间记录错误。
3.个别医师术后记录不及时
4.个别医师出院病例未及时完成
改进措施:
(措施应为能够实施)
1.加强医疗文书书写规范学习,要求做到及时书写、及时打印、及时签字
2.加强学习二甲评审有关文件.
3.加强科内监督与管理
上次问题改进效果追踪:
1.医疗文书书写及时性较上月明显好转,差错明显减少.
2.以往出现手术记录内左右错误现象得到纠正
16年6月份骨科一病区质量与安全管理小组质控记录
日期:
2016年6月30日主持人:
李朝阳
参加人员(签名):
李朝阳乐小林周立平陈攀峰朱家平邓建华吴乐宗鹏飞宗炬李强
记录者:
周立平
活动内容及结果:
(记录包括以下十方面的内容,)
1)2016年6月入院人数135人、出院人数131人、手术人数77台,无住院及手术死亡病例。
2)本月有1例髌骨骨折进入临床路径,按临床路径规范进行,住院11天,顺利完成临床路径,无出现变异。
3)未出现2周、1个月内再入院病例
4)本月有1例非计划再次手术病例,患者2016年1月在本院行右胫腓骨骨折切开内固定术,6月17日因右胫骨骨不连内固定断裂再次入院手术,分析原因为右胫骨粉碎性骨折骨不连致内固定断裂。
5)本月骨科一病区药占比为27.68%,基本上做到合理用药
6)本月骨科一病区进行二次运行病历检查,合格率为97%,出院病历能及时归档,会诊、输血记录基本能按规定书写。
7)本月医疗安全(不良)事件(医疗方面)上报1例,患者住院期间出现尿路感染,治疗3天后治愈。
8)本月已上报3例院感病例、护理质量良好、无差错、
9)无重点疾病与重点手术、无死亡病例
10)无投诉。
存在问题及原因分析:
1..病例首页有部分缺项、部分入院记录入院时间记录错误、主要诊断错误、手术编码错误。
2.个别医师术后记录不及时
3.个别医师出院病例未及时完成
改进措施:
(措施应为能够实施)
1.加强医疗文书书写规范学习。
2.加强学习病例首页规范书写.
3.加强科内监督与管理
上次问题改进效果追踪:
1.运行病历检查医师书写内容及时完成及上级医师签字。
明显好转,差错明显减少.
2.个别医师术后记录不及时得到纠正
16年7月份骨科一病区质量与安全管理小组质控记录
日期:
2016年7月30日主持人:
李朝阳
参加人员(签名):
李朝阳周立平陈攀峰朱家平邓建华吴乐
宗鹏飞宗炬李强张丽
记录者:
周立平
活动内容及结果:
(记录包括以下十方面的内容,)
1)2016年7月入院人数131人(较上月减少2.9%)、出院人数141人(较上月增加7.6%)、手术人数97台(较上月增加26%),有住院死亡1例(交通事故致骨盆骨折及多处开放性损伤),无手术死亡病例。
2)本月有1例髌骨骨折进入临床路径,按临床路径规范进行,住院8天,顺利完成临床路径,无出现变异。
3)未出现2周、1个月内再入院病例
4)本月有1例非计划再次手术病例,患者2016年7月5日在本院行左足严重皮肤撕脱伤清创术后14天,行游离皮瓣移植术后2天出现皮瓣大面积坏死,7月7日再次行游离皮瓣移血管探查术+坏死皮瓣切除+腓肠神经营养皮瓣转移修复术。
分析原因为游离皮瓣血管出现血栓造成皮瓣坏死。
5)本月骨科一病区药占比为27.58%,未超过28%指标。
6)本月骨科一病区进行二次运行病历检查,合格率为97%,出院病历能及时归档,会诊、输血记录基本能按规定书写。
7)本月医疗安全(不良)事件(医疗方面)上报3例,其中2例(同患者)行游离皮瓣移植术后2天出现皮瓣大面积坏死,行再次手术,另1例患者住院期间出现药物过敏,处理后治愈。
8)本月已上报1例院感病例,患者左胫骨骨折术后9个月切口轻度感染,分析原因考虑1.术后局部血运差2.个人卫生3.内固定反应。
护理质量良好、无差错、
9)重点疾病与重点手术暂无统计数据、有死亡病例1例
10)无投诉。
存在问题及原因分析:
1.个别医师出现手术后有关记录不及时
2.个别医师出现入院记录女性月经史漏记录
3.个别医师出院输血记录未按规范书写
改进措施:
(措施应为能够实施)
1.加强手术有关记录规范书写。
2.加强输血记录规范书写.
3.加强科内监督与管理
上次问题改进效果追踪:
1.首页有部分缺项、部分入院记录入院时间记录错误、主要诊断错误、手术编码错误较上月明显减少,但还有待改进。
2.运行病历检查基本上能及时完成
16年8月份骨科一病区质量与安全管理小组质控记录
日期:
2016年8月30日
主持人:
李朝阳
参加人员(签名):
李朝阳周立平陈攀峰朱家平邓建华吴乐
宗鹏飞宗炬李强吴志圣张丽
记录者:
周立平
活动内容及结果:
(记录包括以下十方面的内容,)
1)2016年8月入院人数133人(增加2例,较上月增加1.5%)、出院人数128人(较上月减少13例,减少9.2%)、手术人数93台(较上月减少4台,减少4.1%),无住院、手术死亡病例。
2)本月有1例肱骨髁上骨折进入临床路径,按临床路径规范进行第四天,检查出有“心脏病”,出现变异,退出临床路径。
3)出现1例2周再入院病例(患者危齐华2016年07月16日在我院行右桡骨小头骨折切开复位内固定术,当时切口愈合良好,7月20日自动出院,7月27日出现切口感染再次入院,经切口换药、抗感染治疗,于8有22日治愈出院)、无1个月内再入院病例。
4)本月无非计划再次手术病例。
5)本月骨科一病区药占比为28.04%,超过28%指标0.04%。
6)本月骨科一病区进行二次运行病历检查,合格率为97%,出院病历能及时归档,会诊、输血记录基本能按规定书写。
7)本月无医疗安全(不良)事件(医疗方面)。
8)本月已上报1例院感病例,(2016年07月16日在我院行右桡骨小头骨折切开复位内固定术,当时切口愈合良好,7月20日自动出院。
7月27日出现切口感染再次入院,经切口换药、抗感染治疗,于8有22日治愈出院。
分析原因考虑1.术后局部血运差2.个人卫生3.内固定反应。
9)护理质量良好、无差错、
10)有重点疾病12例(累及身体多个部位的损伤),无重点手术,无死亡病例。
11)无投诉。
存在问题及原因分析:
1.病例首页按DRGS管理后个别医师出现主要诊断错误、手术编码错误
2.个别主刀医师手术后有关记录未及时签字
3.个别医师出院输血记录未按规范书写
改进措施:
(措施应为能够实施)
1.加强病例首页DRGS管理方面内容学习
2.加强科内监督与管理
上次问题改进效果追踪:
1.输血记录基本上能按规范书写
2.运行病历检查基本上能及时完成,个别医师出现手术后有关记录不及时完成现象得到改善