乡镇卫生院几种常用公共卫生服务表格.docx

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乡镇卫生院几种常用公共卫生服务表格

1岁以内儿童健康检查记录表

姓名：

编号□□□－□□□□□

月龄

满月

3月龄

6月龄

8月龄

随访日期

体重（kg）

上中下

身长（cm）

上中下

头围（cm）

体

格

检

查

面色

1红润2黄染3其他

1红润2其他

皮肤

1未见异常2异常

前囟

1闭合２未闭

cm×cm

1闭合２未闭

cm×cm

1闭合２未闭

cm×cm

1闭合２未闭

cm×cm

颈部包块

1有2无

—————

眼外观

1未见异常2异常

耳外观

1未见异常2异常

听力

—————

1通过2未通过

—————

口腔

1未见异常2异常

出牙数（颗）

心肺

1未见异常2异常

腹部

1未见异常2异常

1未见异常2异常---

脐部

1未脱2脱落

3脐部有渗出4其他

1未见异常2异常

—————

四肢

1未见异常2异常

可疑佝偻病症状

—————

1无2夜惊

3多汗4烦躁

1无2夜惊

3多汗4烦躁

1无2夜惊

3多汗4烦躁

可疑佝偻病体征

1无2颅骨软化3方颅4枕秃

1肋串珠2肋外翻3肋软骨沟4鸡胸5手镯征

肛门/外生殖器

1未见异常2异常

血红蛋白值

　g/L

户外活动

　小时/日

服用维生素D

　　　IU/日

发育评估

1通过2未过

两次随访间患病情况

1未患病2患病

其他

转诊建议

1无2有

原因：

机构及科室：

1无2有

原因：

机构及科室：

1无2有

原因：

机构及科室：

1无2有

原因：

机构及科室：

指导

1科学喂养

2生长发育

3疾病预防

4预防意外伤害

5口腔保健

1科学喂养

2生长发育

3疾病预防

4预防意外伤害

5口腔保健

1科学喂养

2生长发育

3疾病预防

4预防意外伤害

5口腔保健

1科学喂养

2生长发育

3疾病预防

4预防意外伤害

5口腔保健

下次随访日期

随访医生签名

1～2岁儿童健康检查记录表

姓名：

编号□□□－□□□□□

月（年）龄

12月龄

18月龄

24月龄

30月龄

随访日期

体重（kg）

上中下

身长（cm）

上中下

体

格

检

查

面色

1红润2其他

皮肤

1未见异常2异常

前囟

1闭合２未闭

cm×cm

1闭合２未闭

cm×cm

1闭合２未闭

cm×cm

—————

眼外观

1未见异常2异常

耳外观

1未见异常2异常

听力

1通过2未通过

—————

1通过2未通过

—————

出牙/龋齿数（颗）

心肺

1未见异常2异常

腹部

1未见异常2异常

四肢

1未见异常2异常

步态

—————

1未见异常2异常

可疑佝偻病体征

1“O”型腿

2“X”型腿

1“O”型腿

2“X”型腿

1“O”型腿

2“X”型腿

—————

血红蛋白值

—————

　g/L

—————

　g/L

户外活动

小时/日

服用维生素D

IU/日

—————

发育评估

1通过2未过

—————

两次随访间患病情况

1未患病2患病

其他

转诊建议

1无2有

原因：

机构及科室：

1无2有

原因：

机构及科室：

1无2有

原因：

机构及科室：

1无2有

原因：

机构及科室：

指导

1科学喂养

2生长发育

3疾病预防

4预防意外伤害

5口腔保健

1科学喂养

2生长发育

3疾病预防

4预防意外伤害

5口腔保健

1合理膳食

2生长发育

3疾病预防

4预防意外伤害

5口腔保健

1合理膳食

2生长发育

3疾病预防

4预防意外伤害

5口腔保健

下次随访日期

随访医生签名

3～6岁儿童健康检查记录表

姓名：

编号□□□－□□□□□

月龄

3岁

4岁

5岁

6岁

随访日期

体重（kg）

上中下

身长（cm）

上中下

体格发育评价

1正常2低体重

3消瘦4发育迟缓5超重

1正常2低体重

3消瘦4发育迟缓5超重

1正常2低体重

3消瘦4发育迟缓

5超重

1正常2低体重

3消瘦4发育迟缓

5超重

体

格

检

查

视力

—————

听力

1通过2未过

—————

牙数（颗）/龋齿数

心肺

1未见异常2异常

腹部

1未见异常2异常

血红蛋白值

　g/L

其他

两次随访间患病情况

1无

2肺炎次

3腹泻次

4外伤次

5其他

1无

2肺炎次

3腹泻次

4外伤次

5其他

1无

2肺炎次

3腹泻次

4外伤次

5其他

1无

2肺炎次

3腹泻次

4外伤次

5其他

转诊建议

1无2有

原因：

机构及科室：

1无2有

原因：

机构及科室：

1无2有

原因：

机构及科室：

1无2有

原因：

机构及科室：

指导

1合理膳食

2生长发育

3疾病预防

4预防意外伤害

5口腔保健

1合理膳食

2生长发育

3疾病预防

4预防意外伤害

5口腔保健

1合理膳食

2生长发育

3疾病预防

4预防意外伤害

5口腔保健

1合理膳食

2生长发育

3疾病预防

4预防意外伤害

5口腔保健

下次随访日期

随访医生签名

高血压患者随访服务记录表

姓名：

编号□□□-□□□□□

随访日期

年月日

随访方式

1门诊2家庭3电话□

症

状

1无症状　

2头痛头晕

3恶心呕吐　

4眼花耳鸣

5呼吸困难　

6心悸胸闷

7鼻衄出血不止

8四肢发麻

9下肢水肿

□/□/□/□/□/□/□/□

其他：

体

征

血压（mmHg）

体重（kg）

／

体质指数

／

心　　率

其他

生

活

方

式

指

导

日吸烟量（支）

／

日饮酒量（两）

／

运动

次/周分钟/次

摄盐情况（咸淡）

轻/中/重／轻/中/重

心理调整

1良好2一般3差

□

1良好2一般3差

□

1良好2一般3差□

遵医行为

1良好2一般3差

□

1良好2一般3差

□

1良好2一般3差□

辅助检查*

服药依从性

1规律2间断3不服药□

药物不良反应

1无2有□

此次随访分类

1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□

用

药

情

况

药物名称1

用法用量

每日次

每次mg

每日次

每次mg

每日次

每次mg

每日次

每次mg

药物名称2

用法用量

每日次

每次mg

每日次

每次mg

每日次

每次mg

每日次

每次mg

药物名称3

用法用量

每日次

每次mg

每日次

每次mg

每日次

每次mg

每日次

每次mg

其他药物

用法用量

每日次

每次mg

每日次

每次mg

每日次

每次mg

每日次

每次mg

转

诊

原因

机构及科别

下次随访日期

随访医生签名

2型糖尿病患者随访服务记录表

姓名：

编号□□□-□□□□□

随访日期

随访方式

1门诊2家庭3电话□

症状

1无症状

2多饮

3多食

4多尿

5视力模糊

6感染

7手脚麻木

8下肢浮肿

9体重明显下降

□/□/□/□/□/□/□/□

其他

体

征

血压（mmHg）

体重（kg）

体质指数

足背动脉搏动

1未触及2触及□

其他

生

活

方

式

指

导

日吸烟量

/　　支

日饮酒量

/　两

运动

次/周分钟/次

主食（克/天）

心理调整

1良好2一般3差□

遵医行为

1良好2一般3差□

辅

助

检

查

空腹血糖值

mmol/L

其他检查*

糖化血红蛋白％

检查日期：

月日

糖化血红蛋白％

检查日期：

月日

糖化血红蛋白％

检查日期：

月日

糖化血红蛋白％

检查日期：

月日

服药依从性

1规律2间断3不服药□

药物不良反应

1无2有□

低血糖反应

1无2偶尔3频繁□

此次随访分类

1控制满意2控制不满意

3不良反应4并发症□

1控制满意2控制不满意

3不良反应4并发症□

1控制满意2控制不满意

3不良反应4并发症□

1控制满意2控制不满意

3不良反应4并发症□

用

药

情

况

药物名称1

用法用量

每日次

每次mg

每日次

每次mg

每日次

每次mg

每日次

每次mg

药物名称2

用法用量

每日次

每次mg

每日次

每次mg

每日次

每次mg

每日次

每次mg

药物名称3

用法用量

每日次

每次mg

每日次

每次mg

每日次

每次mg

每日次

每次mg

胰岛素

种类：

用法和用量：

种类：

用法和用量：

种类：

用法和用量：

种类：

用法和用量：

转

诊

原因

机构及科别

下次随访日期

随访医生签名

重性精神疾病患者随访服务记录表

姓名：

编号□□□－□□□□□

随访日期

年月日

危险性

0（0级）1（1级）2（2级）3（3级）4（4级）5（5级）

□

目前症状

1幻觉2交流困难3猜疑4喜怒无常5行为怪异6兴奋话多7伤人毁物

8悲观厌世9无故外走10自语自笑11孤僻懒散12其他

□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□

自知力

1自知力完全2自知力不全3自知力缺失

□

睡眠情况

1良好2一般3较差

□

饮食情况

1良好2一般3较差

□

社会

功能

情况

个人生活料理

1良好2一般3较差

□

家务劳动

1良好2一般3较差

□

生产劳动及工作

1良好2一般3较差9此项不适用

□

学习能力

1良好2一般3较差

□

社会人际交往

1良好2一般3较差

□

患病对家庭

社会的影响

1轻度滋事次2肇事次3肇祸次

4自伤次5自杀未遂次6无

关锁情况

1无关锁2关锁3关锁已解除

□

住院情况

0从未住院1目前正在住院2既往住院，现未住院

末次出院时间年月日

□

实验室检查

1无2有

□

服药依从性

1规律2间断3不服药

□

药物不良反应

1无2有

□

治疗效果

1痊愈2好转3无变化4加重

□

是否转诊

1否2是

转诊原因：

转诊至机构及科室：

□

用药情况

药物1：

用法：

每日（月）次　

每次剂量mg

药物2：

用法：

每日（月）次　

每次剂量mg

药物3：

用法：

每日（月）次　

每次剂量mg

康复措施

1生活劳动能力2职业训练3学习能力4社会交往5其他

□/□/□/□

本次随访分类

1不稳定2基本稳定3稳定0未访到

□

下次随访日期

年月日

随访医生签名

随访干预记录

健康档案编号：

□□□□□□-□□□-□□□-□□□□□

姓名：

性别：

年龄：

岁

时间：

年月日

随访情况：

T：

℃，P：

次/分，R：

次/分，BP：

/mmHg

存在的健康问题：

健康处方：

1、生活指导：

2、治疗指导：

被随访人签名或盖指印：

随访人签名：

安县新生儿家庭访视记录表

＿＿＿＿＿＿乡镇＿＿＿＿＿村（社区）＿＿＿组

姓名：

编号□□－□□□□□

性别

0未知的性别1男2女□

9未说明的性别　　　　　　　

出生日期

父亲

姓名

职业

联系电话

出生日期

母亲

姓名

职业

联系电话

出生日期

出生孕周周

母亲妊娠期患病疾病情况1糖尿病2妊娠期高血压3其他

□

助产机构名称

出生情况1顺产2头吸3产钳4剖宫5双多胎6臀位7其他

□/□

新生儿窒息　1无2有（轻中重）□是否有畸型　1无2有□

新生儿听力筛查1通过2未通过3未筛查/新生儿疾病筛查：

1筛查2未筛查3疾病（）

新生儿出生体重　kg出生身长cm

第一次随访记录　　随访时间：

第二次随访记录　　随访时间：

随访时体重：

kg呕吐1无2有

随访时体重：

kg呕吐1无2有

喂养方式1纯母乳2混合3人工　　　□

吃奶量ml/次吃奶次数次/日

大便1糊状2稀大便次数次/日

体温℃　　呼吸频率次/分钟

脉率次/分钟　面色1红润2黄染3其他　

黄疸部位1面部2躯干3四肢4手足

前囟cm×cm1正常2膨隆3凹陷4其他

眼外观　1未见异常2异常□

耳外观　1未见异常2异常□

鼻1未见异常2异常□

口腔1未见异常2异常□

心肺听诊1未见异常2异常□

腹部触诊1未见异常2异常□

四肢活动度1未见异常2异常□

颈部包块1无2有□

皮肤1未见异常2湿疹3糜烂4其他□

皮肤1未见异常2湿疹3糜烂4其他　　□

肛门1未见异常2异常□

外生殖器1未见异常2异常□

脊柱1未见异常2异常□

脐带1未脱2脱落3脐部有渗出4其他

转诊建议1无2有　　原因：

机构及科室：

转诊建议1无2有　　原因：

机构及科室：

指导1喂养指导2发育指导3防病指导4预防伤害指导5口腔保健指导

随访医生签名

安县孕产妇第1次产前随访服务记录表

＿＿＿＿＿＿乡镇＿＿＿＿＿村（社区）＿＿＿组

姓名：

年龄：

编号□□－□□□□□

填表日期

年月日

填表孕周

周

丈夫姓名

丈夫年龄

丈夫电话

孕次

产次

阴道分娩次剖宫产次

末次月经

年月日或不详

预产期

年月日

既往史

1无2心脏病3肾脏疾病4肝脏疾病5高血压6贫血7糖尿病8其他

家族史

1遗传性疾病史　2精神疾病史3其他

□/□/□

个人史

1吸烟2饮酒3服用药物4接触有毒有害物质5接触放射线6其他

妇科手术史

1无　２有

□

孕产史

1流产2死胎3死产4新生儿死亡5出生缺陷儿

身高

体重

体质指数

血压

/mmHg

听诊

心脏：

1未见异常2异常□

肺部：

1未见异常2异常

□

妇科检查

外阴：

1未见异常2异常□

阴道：

1未见异常2异常

□

宫颈：

1未见异常2异常□

子宫：

1未见异常2异常

□

附件:

1未见异常2异常

□

辅助检查

血常规

血红蛋白值g/L白细胞计数值/L

血小板计数值/L其他

尿常规

尿蛋白尿糖尿酮体尿潜血其他

血型

ABO

Rh*

血糖*

mmol/L

肝功能

血清谷丙转氨酶U/L血清谷草转氨酶U/L

白蛋白g/L总胆红素μmol/L结合胆红素μmol/L

肾功能

血清肌酐μmol/L血尿素氮mmol/L

阴道分泌物*

1未见异常2滴虫3假丝酵母菌4其他□/□/□

阴道清洁度：

1Ⅰ度2Ⅱ度3Ⅲ度4Ⅳ度□

乙型肝炎五项

乙型肝炎表面抗原乙型肝炎表面抗体

乙型肝炎e抗原乙型肝炎e抗体

乙型肝炎核心抗体

梅毒血清学试验*

1阴性2阳性□

HIV抗体检测*

1阴性2阳

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