乡镇卫生院几种常用公共卫生服务表格.docx

1、乡镇卫生院几种常用公共卫生服务表格1岁以内儿童健康检查记录表姓名： 编号月龄满月3月龄6月龄8月龄随访日期体重（kg） 上 中 下 上 中 下 上 中 下 上 中 下身长（cm） 上 中 下 上 中 下 上 中 下 上 中 下头围（cm）-体格检查面色1红润2黄染3其他1红润2黄染3其他1红润 2其他1红润 2其他皮肤1未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常 2异常前囟1闭合 未闭 cm cm1闭合 未闭 cm cm1闭合 未闭 cm cm1闭合 未闭 cm cm颈部包块1有 2 无1有 2 无1有 2 无眼外观1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常

2、2异常耳外观1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常听力1通过2未通过口腔1未见异常2异常1未见异常2异常出牙数（颗） 出牙数（颗） 心肺1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常腹部1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常-脐部1未脱 2脱落3脐部有渗出4其他 1未见异常2异常四肢1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常可疑佝偻病症状1无 2夜惊3多汗 4烦躁1无 2夜惊3多汗 4烦躁1无 2夜惊3多汗 4烦躁可疑佝偻病体征 1无2颅骨软化3方颅4枕秃1无2颅骨软化3方颅4枕秃1肋串珠2肋外翻3肋软

3、骨沟4鸡胸5手镯征1肋串珠2肋外翻3肋软骨沟4鸡胸5手镯征肛门/外生殖器1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常血红蛋白值 g/L g/L g/L g/L户外活动 小时/日 小时/日 小时/日 小时/日服用维生素D IU/日 IU/日 IU/日 IU/日发育评估1通过 2未过1通过 2未过1通过 2未过1通过 2未过两次随访间患病情况1未患病 2患病1未患病 2患病1未患病 2患病1未患病 2患病其他转诊建议1无2有 原因： 机构及科室： 1无2有 原因： 机构及科室： 1无2有 原因： 机构及科室： 1无2有 原因： 机构及科室： 指导1科学喂养2生长发育3疾病预防4

4、预防意外伤害5口腔保健1科学喂养2生长发育3疾病预防4预防意外伤害5口腔保健1科学喂养2生长发育3疾病预防4预防意外伤害5口腔保健1科学喂养2生长发育3疾病预防4预防意外伤害5口腔保健下次随访日期随访医生签名12岁儿童健康检查记录表姓名： 编号月（年）龄12月龄18月龄24月龄30月龄随访日期体重(kg) 上 中 下 上 中 下 上 中 下 上 中 下身长(cm) 上 中 下 上 中 下 上 中 下 上 中 下体格检查面色1红润 2其他1红润 2其他1红润 2其他1红润 2其他皮肤1未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常 2异常前囟1闭合 未闭 cm cm1闭合 未闭

5、cm cm1闭合 未闭 cm cm眼外观1未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常 2异常耳外观1未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常 2异常听力1通过2未通过1通过2未通过出牙/龋齿数（颗）/心肺1未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常 2异常腹部1未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常 2异常四肢1未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常 2异常步态1未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常 2异常可疑佝偻病体征1“O”型腿 2“X”型腿1“O”型腿2“X”型腿1“O”

6、型腿2“X”型腿血红蛋白值 g/L g/L户外活动 小时/日 小时/日 小时/日 小时/日服用维生素D IU/日 IU/日 IU/日发育评估1通过 2未过1通过 2未过1通过 2未过两次随访间患病情况1未患病 2患病1未患病 2患病1未患病 2患病1未患病 2患病其他转诊建议1无 2有原因： 机构及科室： 1无 2有原因： 机构及科室： 1无 2有原因： 机构及科室： 1无 2有原因： 机构及科室： 指 导1科学喂养2生长发育3疾病预防4预防意外伤害5口腔保健1科学喂养2生长发育3疾病预防4预防意外伤害5口腔保健1合理膳食2生长发育3疾病预防4预防意外伤害5口腔保健1合理膳食2生长发育3疾病预

7、防4预防意外伤害5口腔保健下次随访日期随访医生签名36岁儿童健康检查记录表姓名： 编号月龄3岁4岁5岁6岁随访日期体重(kg) 上 中 下 上 中 下 上 中 下 上 中 下身长(cm) 上 中 下 上 中 下 上 中 下 上 中 下体格发育评价1正常 2低体重 3消瘦 4发育迟缓 5超重1正常 2低体重3消瘦 4发育迟缓 5超重1正常 2低体重3消瘦 4发育迟缓5超重1正常 2低体重3消瘦 4发育迟缓 5超重体格检查视力听力1通过 2未过牙数（颗）/龋齿数/心肺1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常腹部1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常

8、血红蛋白值 g/L g/L g/L g/L其他两次随访间患病情况1无 2肺炎 次 3腹泻 次4外伤 次5其他 1无 2肺炎 次 3腹泻 次4外伤 次5其他 1无 2肺炎 次 3腹泻 次4外伤 次5其他 1无 2肺炎 次 3腹泻 次4外伤 次5其他 转诊建议1无2有 原因： 机构及科室： 1无2有 原因： 机构及科室： 1无2有 原因： 机构及科室： 1无2有 原因： 机构及科室： 指导1合理膳食2生长发育3疾病预防4预防意外伤害5口腔保健1合理膳食2生长发育3疾病预防4预防意外伤害5口腔保健1合理膳食2生长发育3疾病预防4预防意外伤害5口腔保健1合理膳食2生长发育3疾病预防4预防意外伤害5口腔

9、保健下次随访日期随访医生签名高血压患者随访服务记录表姓名： 编号-随访日期年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日随访方式1门诊 2家庭 3电话 1门诊 2家庭 3电话 1门诊 2家庭 3电话 1门诊 2家庭 3电话 症状1无症状2头痛头晕 3恶心呕吐4眼花耳鸣 5呼吸困难6心悸胸闷 7鼻衄出血不止8四肢发麻 9下肢水肿/其他：其他：其他：其他：体征血压（mmHg）体重（kg) 体质指数 心率 其 他生活方式指导日吸烟量（支） 日饮酒量（两） 运 动 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次摄

10、盐情况（咸淡） 轻/中/重 轻/中/重 轻/中/重 轻/中/重 轻/中/重 轻/中/重 轻/中/重 轻/中/重心理调整1良好 2一般 3差1良好 2一般 3差1良好 2一般 3差1良好 2一般 3差遵医行为1良好 2一般 3差1良好 2一般 3差1良好 2一般 3差1良好 2一般 3差辅助检查*服药依从性1规律2间断3不服药1规律2间断3不服药1规律2间断3不服药1规律2间断3不服药药物不良反应1无 2有 1无 2有 1无 2有 1无 2有 此次随访分类1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症 1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症 1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症 1控制满意2控制

11、不满意3不良反应4并发症 用药情况药物名称1用法用量每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg药物名称2用法用量每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg药物名称3 用法用量每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg其他药物用法用量每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg转诊原 因机构及科别下次随访日期随访医生签名2型糖尿病患者随访服务记录表姓名： 编号-随访日期随访方式1门诊2家庭3电话 1门诊2家庭3电话 1门诊2家庭3电话 1门诊2家庭3电话 症 状1无症状2多饮3多

12、食4多尿5视力模糊6感染 7手脚麻木8下肢浮肿9 体重明显下降/其他其他其他其他体征血压（mmHg）体重（kg）/体质指数/足背动脉搏动1 未触及2 触及 1未触及2 触及 1 未触及2 触及 1 未触及2 触及 其 他 生活方式指导日吸烟量 / 支 / 支 / 支 / 支日饮酒量 / 两 / 两 / 两 / 两运 动 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次主食（克/天）/心理调整1良好 2一般 3差 1良好2一般 3差 1良好2一般 3差 1良好 2一般 3差 遵医行为1良好 2一般 3差

13、 1良好2一般 3差 1良好2一般 3差 1良好 2一般 3差 辅助检查空腹血糖值 mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L其他检查*糖化血红蛋白 检查日期： 月 日 糖化血红蛋白 检查日期： 月 日 糖化血红蛋白 检查日期： 月 日 糖化血红蛋白 检查日期： 月 日 服药依从性1规律2间断3不服药1规律2间断3不服药1规律2间断3不服药1规律2间断3不服药药物不良反应1无 2有 1无 2有 1无 2有 1无 2有 低血糖反应1无 2 偶尔 3频繁 1无2 偶尔3频繁 1无 2 偶尔3频繁 1无 2 偶尔 3频繁 此次随访分类1控制满意2控制不满意3不良反应 4并发症 1控制满意

14、2控制不满意3不良反应 4并发症 1控制满意2控制不满意3不良反应 4并发症 1控制满意2控制不满意3不良反应 4并发症 用药情况药物名称1用法用量每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg药物名称2用法用量每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg药物名称3用法用量每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg胰岛素种类：用法和用量：种类：用法和用量：种类：用法和用量：种类：用法和用量：转诊原 因机构及科别下次随访日期随访医生签名重性精神疾病患者随访服务记录表姓名： 编号随访日期 年 月 日危险性0 （0级

15、） 1（1级） 2(2级) 3(3级) 4(4级) 5（5级） 目前症状1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多 7伤人毁物 8悲观厌世 9无故外走 10自语自笑 11孤僻懒散 12其他 /自知力1自知力完全 2自知力不全 3自知力缺失 睡眠情况1良好 2一般 3较差饮食情况1良好 2一般 3较差社会功能情况个人生活料理1良好 2一般 3较差 家务劳动1良好 2一般 3较差生产劳动及工作1良好 2一般 3较差 9此项不适用学习能力1良好 2一般 3较差社会人际交往1良好 2一般 3较差患病对家庭社会的影响1轻度滋事 次 2肇事 次 3肇祸 次 4自伤 次 5自杀未遂 次

16、6无关锁情况1无关锁 2关锁 3关锁已解除 住院情况0从未住院 1目前正在住院 2既往住院，现未住院 末次出院时间 年 月 日 实验室检查1无 2有 服药依从性1规律 2间断 3不服药药物不良反应1无 2有 治疗效果1痊愈 2 好转 3 无变化 4 加重是否转诊1否 2是 转诊原因： 转诊至机构及科室： 用药情况药物1：用法：每日(月) 次 每次剂量 mg药物2：用法：每日(月) 次 每次剂量 mg药物3：用法：每日(月) 次 每次剂量 mg康复措施1生活劳动能力2职业训练3学习能力4社会交往5其他 /本次随访分类1不稳定 2基本稳定 3稳定 0未访到 下次随访日期 年 月 日随访医生签名随访

17、干预记录健康档案编号：-姓名： 性别： 年龄： 岁 时间： 年 月 日 随访情况：T： ， P： 次/分， R： 次/分，BP： / mmHg存在的健康问题：健康处方：1、 生活指导：2、 治疗指导：被随访人签名或盖指印： 随访人签名：安县新生儿家庭访视记录表乡镇村（社区）组姓名： 编号性 别0未知的性别 1男 2女 9未说明的性别出生日期父亲姓名职业联系电话出生日期母亲姓名职业联系电话出生日期出生孕周 周 母亲妊娠期患病疾病情况1糖尿病 2妊娠期高血压 3其他 助产机构名称 出生情况1顺产2头吸3产钳4剖宫5双多胎 6臀位7其他 /新生儿窒息1无 2有 （轻 中 重） 是否有畸型1无 2有

18、新生儿听力筛查 1通过 2未通过 3未筛查 / 新生儿疾病筛查：1筛查 2未筛查 3疾病（ ）新生儿出生体重 kg出生身长 cm第一次随访记录随访时间：第二次随访记录随访时间：随访时体重： kg 呕吐 1 无 2 有随访时体重： kg 呕吐 1 无 2 有喂养方式1纯母乳 2混合 3人工喂养方式1纯母乳 2混合 3人工吃奶量 ml/次 吃奶次数 次/日吃奶量 ml/次 吃奶次数 次/日大便 1糊状 2 稀 大便次数 次/日大便 1糊状 2 稀 大便次数 次/日体温 呼吸频率 次/分钟体温 呼吸频率 次/分钟脉率 次/分钟面色1红润 2黄染 3其他 脉率 次/分钟面色1红润 2黄染 3其他 黄疸

19、部位 1面部 2躯干 3四肢4 手足黄疸部位 1面部 2躯干 3四肢4 手足前囟 cm cm 1正常 2膨隆3凹陷4其他 前囟 cm cm 1正常 2膨隆3凹陷4其他 眼外观 1未见异常 2异常 眼外观 1未见异常 2异常 耳外观 1未见异常 2异常 耳外观 1未见异常 2异常 鼻 1未见异常 2异常 鼻 1未见异常 2异常 口腔 1未见异常 2异常 口腔 1未见异常 2异常 心肺听诊 1未见异常 2异常 心肺听诊 1未见异常 2异常 腹部触诊 1未见异常 2异常 腹部触诊 1未见异常 2异常 四肢活动度 1未见异常 2异常 四肢活动度 1未见异常 2异常 颈部包块 1无 2有 颈部包块 1无

20、 2有 皮肤 1未见异常 2湿疹3糜烂4其他 皮肤 1未见异常 2湿疹3糜烂4其他 肛门 1未见异常2异常 肛门 1未见异常2异常 外生殖器1未见异常 2异常 外生殖器1未见异常 2异常 脊柱 1未见异常2异常 脊柱 1未见异常2异常 脐带 1未脱 2脱落 3脐部有渗出 4其他 脐带 1未脱 2脱落 3脐部有渗出 4其他 转诊建议 1无 2有原因： 机构及科室： 机构及科室： 转诊建议 1无 2有原因： 机构及科室： 机构及科室： 指导1喂养指导 2发育指导 3防病指导 4预防伤害指导 5口腔保健指导指导1喂养指导 2发育指导 3防病指导 4预防伤害指导 5口腔保健指导随访医生签名随访医生签名

21、安县孕产妇第1次产前随访服务记录表乡镇村（社区）组姓名： 年龄： 编号填表日期年 月 日填表孕周周丈夫姓名丈夫年龄丈夫电话孕 次产 次阴道分娩 次 剖宫产 次末次月经年 月 日 或不详预 产 期 年 月 日既往史1无2心脏病3肾脏疾病 4肝脏疾病5高血压6贫血7糖尿病8其他 家族史1遗传性疾病史2精神疾病史 3其他 /个人史1吸烟 2饮酒 3服用药物 4接触有毒有害物质 5接触放射线 6其他 妇科手术史1无有 孕产史1流产 2死胎 3死产 4新生儿死亡 5出生缺陷儿 身 高cm体重Kg体质指数血压 / mmHg听 诊心脏：1未见异常2异常 肺部：1未见异常2异常 妇科检查外阴：1未见异常2异常

22、 阴道：1未见异常2异常 宫颈：1未见异常2异常 子宫：1未见异常2异常 附件: 1未见异常2异常 辅助检查血常规血红蛋白值 g/L 白细胞计数值 /L血小板计数值 /L 其他 尿常规尿蛋白 尿糖 尿酮体 尿潜血 其他 血型ABORh*血糖* mmol/L肝功能血清谷丙转氨酶 U/L血清谷草转氨酶 U/L白蛋白 g/L总胆红素 mol/L结合胆红素 mol/L 肾功能血清肌酐 mol/L 血尿素氮 mmol/L 阴道分泌物*1未见异常 2滴虫 3假丝酵母菌 4其他 /阴道清洁度：1度 2度 3 度 4 度 乙型肝炎五项乙型肝炎表面抗原 乙型肝炎表面抗体 乙型肝炎e抗原 乙型肝炎e抗体 乙型肝炎核心抗体 梅毒血清学试验*1阴性 2阳性 HIV抗体检测*1阴性 2阳