第六章 肾膀胱病证.docx

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第六章肾膀胱病证

第六章肾膀胱病证

第一节水肿

水肿是指因感受外邪、饮食失调或劳倦过度，使肺失通调、脾失转输、肾失开合、膀胱气化不利，导致体内水液潴留，泛滥肌肤，表现以头面、眼睑、四肢、腹背，甚至全身浮肿为特征的一类病证。

西医学的急、慢性肾小球肾炎，肾病综合症，充血性心力衰竭，内分泌失调，以及营养障碍等疾病所出现的以水肿为主要表现者，均可参考本病辨证论治。

[诊断]

１水肿先从眼睑或下肢开始，继及四肢、全身。

２轻者仅眼睑或足胫浮肿，重者全身皆肿，甚则腹大胀满，气喘不能平卧。

３严重者可见少尿或无尿，恶心呕吐，口有秽味，齿衄鼻衄，甚则头痛，抽搐，神昏谵语等危象。

４可有乳蛾、心悸、疮毒、紫癜以及久病体虚史。

５应做尿常规，２４小时尿蛋白定量，血常规、血沉、血浆总蛋白、白蛋白、血尿素氮、肌酐、尿酸、心电图检查；也可做体液免疫、心功能测定、Ｂ超等检查，以助明确诊断。

６本病须与鼓胀相鉴别。

[辨证论治]

1阳水

1.1风水泛滥

症状：

眼睑浮肿，继则四肢及全身皆肿，来势迅速，多有恶寒，发热，肢节酸楚，小便不利等症。

偏于风热者，伴咽喉红肿疼痛，舌质红，脉浮滑数。

偏于风寒者，兼恶寒，咳喘，舌苔薄白，脉浮滑或浮紧，如水肿较甚，亦可见沉脉。

治法：

疏风清热，宣肺行水。

例方：

越婢加术汤。

1.2湿毒浸淫

症状：

眼睑浮肿，延及全身，小便不利，身发疮痍，甚则溃烂，恶风发热，舌质红，苔薄黄，脉浮数或滑数。

治法：

宣肺解毒，利湿消肿。

例方：

麻黄连翘赤小豆汤合五味消毒饮。

1.3水湿浸渍

症状：

全身水肿，按之没指，小便短少，身体困重，胸闷，纳呆，泛恶，起病缓慢，病程较长，苔白腻，脉沉缓。

治法：

健脾化湿，通阳利水。

例方：

五皮饮合胃苓汤。

1.4湿热壅盛

症状：

遍体浮肿，皮肤绷急光亮，胸脘痞闷，烦热口渴，小便短赤量少，或大便干结，舌红苔黄腻，脉沉数或濡数。

治法：

分利湿热。

例方：

疏凿饮子。

2阴水

2.1脾阳虚衰

症状：

身肿，腰以下为甚，按之凹陷不起，脘腹胀闷，纳减便溏，面色不华，神倦肢冷，小便短少，舌质淡，苔白腻或白滑，脉沉缓或沉弱。

治法：

温阳健脾，利水消肿。

例方：

实脾饮。

2.2肾阳衰微

症状：

面浮身肿，腰以下尤甚，按之凹陷不起，心悸，气促，腰部酸重，尿量减少，四肢厥冷，怯寒神疲，面色恍白或灰滞，舌质淡胖，苔白，脉沉细或沉迟无力。

治法：

温肾助阳，化气行水。

例方：

真武汤合济生肾气丸。

[其他疗法]

1中成药

1.1雷公藤多甙片20mg，每日３次，或火把花根片4～6片，每日３次，适用于由慢性肾小

球肾炎、肾病综合征引起的水肿。

1.2可酌情选用附桂理中丸、金匮肾气丸等治疗。

2西医治疗

可酌情选用利尿药、降压药，及纠正水电解质平衡。

必要时可补充白蛋白。

[疗效标准]

１治愈：

水肿全部消退，其他症状消失，实验室检查恢复正常。

２好转：

水肿及其他症状减轻，实验室检查有改善。

３未愈：

水肿及其他症状和实验室检查无变化或加重。

第二节淋证

淋证是因肾、膀胱气化失司，水道不利而致的以小便频急，淋沥不尽，尿道涩痛，小腹拘急，痛引腰腹为主要临床表现的一类病证。

西医学的泌尿系感染、泌尿系结石、泌尿系肿瘤以及乳糜尿等，在临床表现为淋证者，可参考本病辨证论治。

[诊断]

1小便频急，淋沥涩痛，小腹拘急，腰部酸痛为各种淋证的主症，是诊断淋证的主要依据。

根据各种淋证的不同临床特征，确定不同的淋证。

1.1热淋起病多急骤，或伴有发热，小便赤热，溲时灼痛。

1.2石淋以小便排出砂石为主症，或排尿时突然中断，尿道窘迫疼痛，或腰腹绞痛难忍。

1.3气淋小腹胀满较明显，小便艰涩疼痛，尿后余沥不尽。

1.4血淋溺血而痛。

1.5膏淋淋证而见小便浑浊如米泔水或滑腻如膏脂。

1.6劳淋久淋，小便淋沥不已，遇劳即发。

２病久或反复发作后，常伴有低热，腰痛，小腹坠胀，疲劳等症。

３多见于已婚女性，每因疲劳、情志变化、感受外邪而诱发。

４结合有关检查，如尿常规、清洁中段尿及耻骨联合膀胱穿刺细菌培养、Ｘ线腹部摄片、肾盂造影、Ｂ超、膀胱镜等，可明确诊断。

5本病应注意与癃闭、尿血、尿浊相鉴别。

[辨证论治]

1热淋

症状：

小便短数，灼热刺痛，溺色黄赤，少腹拘急胀痛，或有寒热，口苦，呕恶，或有腰痛拒按，或有大便秘结，苔黄腻，脉滑数。

治法：

清热利湿通淋。

例方：

八正散合小柴胡汤。

２石淋

症状：

尿中时夹砂石，小便艰涩，或排尿时突然中断，尿道窘迫疼痛，少腹拘急，或腰腹绞痛难忍，尿中带血，舌红，苔薄黄，脉弦或带数。

若痛久砂石不去，可伴见面色少华，精神萎顿，少气乏力，舌淡边有齿印，脉细而弱；或腰腹隐痛，手足心热，舌红少苔，脉细带数。

治法：

清热利湿，通淋排石。

例方：

石韦散。

石淋日久，气血亏虚者，宜二神散合八珍汤；阴液耗伤者，宜六味地黄丸合石韦散。

３气淋

症状：

实证表现为小便涩滞，淋沥不宣，少腹满痛，苔薄白，脉多沉弦。

虚证表现为少腹坠胀，尿有余沥，面色恍白，舌质淡，脉虚细无力。

治法：

实证宜利气疏导：

虚证宜补中益气。

例方：

实证用沉香散；虚证用补中益气汤。

４血淋

症状：

实证表现为小便热涩刺痛，尿色深红；或夹有血块，疼痛满急加剧，或见心烦，苔黄，脉滑数。

虚证表现为尿色淡红，尿痛涩滞不显著，腰酸膝软，神疲乏力，舌淡红，脉细数。

治法：

实证宜清热通淋，凉血止血；虚证宜滋阴清热，补虚止血。

例方：

实证用小蓟饮子；虚证用知柏地黄丸。

５膏淋

症状：

实证表现为小便浑浊如米泔水，置之沉淀如絮状，上有浮油如脂，或夹有凝块，或混有血液，尿道热涩疼痛，舌红，苔黄腻，脉濡数。

虚证表现为病久不已，反复发作，淋出如脂，涩痛反见减轻，但形体日渐消瘦，头昏无力，腰酸膝软，舌淡，苔腻，脉细弱无力。

治法：

实证宜清热利湿，分清泄浊；虚证宜补虚固涩。

例方：

实证用程氏萆+分清饮；虚证用膏淋汤。

６劳淋

症状：

小便不甚赤涩，但淋沥不已，时作时止，遇劳而发，腰酸膝软，神疲乏力，舌质淡，脉虚弱。

治法：

健脾益肾。

例方：

无比山药丸。

[其他疗法]

1中成药

可酌情选用五淋化石丹、石淋通等药治疗。

2中药针剂

可酌情选用清开灵、生脉注射液等治疗。

3西医疗法

可根据病情选用解痉、止痛、止血及抗生素治疗。

[疗效标准]

１治愈：

症状、体征消失，实验室检查正常。

２好转：

症状体征减轻，实验室检查改善。

３未愈：

症状、体征及有关检查无变化。

第三节癃闭

癃闭是由于肾和膀胱气化失司而导致尿量减少，排尿困难，甚则小便闭塞不通为主症的一种病证。

西医学中各种原因引起的尿潴留及无尿症。

如神经性尿闭、膀胱括约肌痉挛、尿路结石梗阻、尿路肿瘤、尿路损伤、尿道狭窄、老年人前列腺增生症、脊髓炎等。

出现上述临床表现者，可参考本病辨证论治。

[诊断]

１小便不利，点滴不畅，或小便闭塞不通，尿道无涩痛，小腹胀满。

２多见于老年男性，或产后妇女及手术后患者。

３男性直肠指诊检查可有前列腺肥大，或膀胱区叩诊明显浊音。

４做膀胱镜、Ｂ超、腹部Ｘ线等检查，有助诊断。

５本病应与淋证、关格相鉴别。

[辨证论治]

１膀胱湿热

症状：

小便点滴不能，或量少而短赤灼热，小腹胀满，口苦口粘，或口渴不欲饮，或大便不畅，舌质红，苔根黄腻，脉数。

治法：

清热利湿，通利小便。

例方：

八正散。

２肺热壅盛

症状：

小便不畅或点滴不通，咽干，烦渴欲饮，呼吸急促或咳嗽，苔薄黄，脉数。

治法：

清肺热，利水道。

例方：

清肺饮。

３肝郁气滞

症状：

小便不通，或通而不爽，胁腹胀满，多烦善怒，舌红，苔薄黄，脉弦。

治法：

疏利气机，通利小便。

例方：

沉香散。

４尿道阻塞

症状：

小便点滴而下，或尿如细线，甚则阻塞不通，小腹胀满疼痛，舌紫暗或有瘀点，脉细涩。

治法：

行瘀散结，清利水道。

例方：

代抵当丸。

５脾气不升

症状：

时欲小便而不得出，或量少而不爽利，气短，语声低微，小腹坠胀，精神疲乏，食欲不振，舌质淡，脉弱。

治法：

升清降浊，化气利尿。

例方：

补中益气汤合春泽汤。

６肾阳衰惫

症状：

小便不通或点滴不爽，排出无力，面色$白，神气怯弱，畏寒怕冷，腰膝冷而酸软无力，舌质淡，苔白，脉沉细而弱。

治法：

温补肾阳，化气利尿。

例方：

济生肾气丸。

[其他疗法]

1中成药

可酌情选用补中益气丸、六味地黄丸、金匮肾气丸等治疗。

2外治疗法

若经过服药治疗无效而小腹胀满特甚，扣小腹部膀胱区呈浊音者，当用导尿法以缓其急。

3针灸疗法

可选用气海、关元、三阴交等穴治疗。

4西医疗法

可酌情选用解痉、止痛、利尿及改善肾功能等药物治疗。

[疗效标准]

１治愈：

小便通畅，症状及体征消失。

２好转：

症状及体征改善。

３未愈：

症状无变化。

第四节关格

关格是指由于脾肾阴阳衰惫，气化不利，浊邪内蕴而致小便不通与呕吐并见的病证。

多见于水肿、癃闭、淋证等病的晚期。

西医学泌尿系统疾病引起的慢性肾功能不全，可参考本病辨证论治。

[诊断]

１临床出现呕吐和小便不通的主症。

２有慢性肾病史。

３结合肾功能、双肾Ｂ超等检查有助明确诊断。

４应注意与走哺、癃闭相鉴别。

[辨证论治]

１脾肾亏虚，湿热内蕴

症状：

小便短少黄赤，面色晦滞，腰酸膝软，倦怠乏力，不思纳食，晨起恶心，偶有呕吐，头痛，夜寐不安，苔薄黄腻而干燥，脉细数或濡数。

治法：

健脾益肾，清热化浊。

例方：

无比山药丸合黄连温胆汤。

２脾肾阳虚，寒湿内蕴

症状：

小便短少或不通，色清，面色晦滞，畏寒怕冷，下肢欠温，腹泻或大便稀溏，呕吐清水，苔白滑，脉沉细或濡细。

治法：

温补脾肾，化湿降浊。

例方：

温脾汤合吴茱萸汤。

３肝肾阴虚，肝风内动

症状：

小便短少，呕恶频作，面部烘热，牙宣鼻衄，头晕头痛，目眩，手足搐搦，舌暗红有裂纹，苔黄腻或焦黑而干，脉弦细数。

治法：

滋补肝肾，平熄肝风。

例方：

六味地黄丸合羚羊钩藤汤。

４肾病及心，邪陷心包

症状：

小便短少，甚则无尿，胸闷、心悸或心前区疼痛，神识昏蒙，循衣摸床，或神昏谵语，恶心呕吐，面白唇暗，四肢欠温，痰涎壅盛，苔白腻，脉沉缓。

治法：

豁痰降浊，辛温开窍。

例方：

涤痰汤合苏合香丸。

[其他疗法]

1中成药

可酌情选用紫血丹、至宝丹用于关格见狂燥痉厥者。

2中药针剂

可酌情选用生脉、参附注射液静脉滴注，分别用于阴液耗竭或阳气欲脱证。

3灌肠疗法

3.1除浊灌肠方：

生大黄、生牡蛎、六月雪各30g，浓煎120ml，高位保留灌肠，约2～3小时后，应用300～500ml清水清洁灌肠，每日１次。

3.2降氮汤：

大黄30g、桂枝30g、煎成200ml，保留灌肠，每日1次。

4西医疗法

可酌情选用利尿及纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱等药物治疗。

[疗效标准]

1好转：

临床症状减轻或消除，实验室检查改善。

2无效：

临床症状及实验室检查无改善。

第五节遗精

遗精是指不因性生活而精液频繁遗泄的病证。

多因肾虚精关不固，或君相火旺，湿热下注等，扰动精室所致。

有梦而遗精，称为梦遗，无梦而遗精，甚至清醒时精液流出，称滑精。

西医学的神经衰弱、前列腺炎等引起的遗精，可参考本病辨证论治。

[诊断]

１男子不因性生活而排泄精液，多在睡眠中发生，每周超过二次以上。

甚则劳累或欲念即精液流出。

２遗精频繁者，可伴有头晕，耳鸣，神倦乏力，腰酸腿软等症。

３直肠指诊、前列腺Ｂ超及精液常规等检查有助明确诊断。

４本病应与溢精、早泄相鉴别。

[辨证论治]

1君相火动，心肾不交

症状：

少寐多梦，梦则遗精，伴有心中烦热，头晕目眩，精神不振，倦怠乏力，心悸不宁，善恐健忘，口干，小溲短赤，舌质红，脉细数。

治法：

清心安神，滋阴清热。

例方：

黄连清心饮合三才封髓丹。

２湿热下注，扰动精室

症状：

遗精频作，或尿时少量精液外流，小溲热赤浑浊，或尿涩不爽，口苦或渴，心烦少寐，口舌生疮，大便溏臭，或见脘腹痞闷，恶心，苔黄腻，脉濡数。

治法：

清热利湿。

例方：

程氏萆薢分清饮。

３劳伤心脾，气不摄精

症状：

劳则遗精，心悸不宁，失眠健忘，面色萎黄，四肢困倦，食少便溏，舌质淡，苔薄，脉细弱。

治法：

调补心脾，益气摄精。

例方：

妙香散或补中益气汤。

４肾虚滑脱，精关不固

症状：

梦遗频作，甚至滑精，腰膝酸软，咽干，心烦、眩晕，耳鸣，健忘，失眠，低热，颧赤，形瘦盗汗，发落齿摇，舌红少苔，脉细数，部分病人久遗滑精，可兼见形寒肢冷，阳痿早泄，精冷，夜尿多或尿少，浮肿，溲色清白，或余沥不尽，面色白或枯槁无华，舌淡嫩有齿痕，苔白滑，脉沉细。

治法：

补益肾精，固涩止遗。

例方：

左归饮合金锁固精丸、水陆二仙丹。

[其他疗法]

1中成药

可酌情选用知柏地黄丸、金锁固精丸、龙胆泻肝丸、归脾丸、补中益气丸等治疗。

2针灸疗法

可取关元、气海、足三里、三阴交、肾俞、内关等穴治疗。

[疗效标准〕

１治愈：

遗精消失，或控制在每月１～２次，伴随症状消除。

２好转：

遗精次数减少，其它症状减轻。

３未愈：

遗精次数及其它症状无改变。

第六节阳痿

阳痿是指青壮年男子，由于虚损，惊恐或湿热等原因，致使宗筋弛纵，引起阴茎萎软不举，或临房举而不坚的病证。

西医学的男子性功能障碍和某些慢性疾病出现上述症状者，可参考本病辨证论治。

[诊断]

１青壮年男性，在性生活时阴茎不能勃起，或勃而不坚，不能进行正常性生活。

２多有房事太过，或青少年期多犯手淫史。

常伴有神倦乏力，腰酸膝软，畏寒肢冷，或小便不畅，滴沥不尽等症。

３排除性器官发育不全，或药物引起的阳痿。

４应注意与早泄相鉴别。

[辨证论治]

１命门火衰

症状：

阳事不举，精薄清冷，头晕耳鸣，面白神靡，腰膝酸软，畏寒肢冷，舌淡苔白，脉沉细。

治法：

温补下元。

例方：

右归丸合赞育丹。

2恐惧伤肾

症状：

阳痿不振，举而不坚，胆怯多疑，心悸易惊，寐不安宁，苔薄腻，脉弦细。

治法：

益肾宁神。

例方：

大补元煎。

3肝郁不舒

症状：

阳痿不举，情绪抑郁或烦燥易怒，胸脘不适，胁肋胀闷，食少便溏，苔薄，脉弦。

治法：

疏肝解郁。

例方：

逍遥散。

4湿热下注

症状：

阴茎萎软，阴囊潮湿、臊臭，下肢酸困，小便黄赤，苔黄腻，脉濡数或滑数。

治法：

清化湿热。

例方：

龙胆泻肝汤或知柏地黄丸。

[其他疗法]

1中成药

可酌情选用金匮肾气丸、归脾丸、十全大补丸、安神补心丸、逍遥丸、龙胆泻肝丸等治疗。

2针灸治疗

可取三阴交、足三里、气海、关元、内关、肾俞等穴治疗。

[疗效标准]

１治愈：

症状消失，性生活恢复正常。

２好转：

阴茎能举，能进行性生活，但时好时差。

３未愈：

症状无变化。