内痔并出血+慢性胃炎病历模板.docx

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内痔并出血+慢性胃炎病历模板

清远XX医院

出院记录

科室：

外科床号：

XXX住院号：

XXXXXXXX

姓名：

XXX入院日期：

XXXX-XX-XX

性别：

男出院日期：

XXXX-XX-XXX

年龄：

55岁住院天数：

6天

入院情况：

患者因发现大便时有肿物脱落、出血1年余，加重5天入院。

查：

BP149/90mmHg，截石位8-11点处见肛门有一拇指大小肿物脱出。

扩开肛门见基底达齿状线，3、6、9、12点处指诊：

肛门6、8、10点处齿状线上可见花生米大小痔核凸起，紫色，水肿触之易出血，余未见异常。

辅助检查：

随机血糖：

5.7mmol/L。

入院诊断：

1、内痔并出血2、慢性胃炎

住院经过：

辅助检查回报示：

BR、UR、SR、肝肾功能、血糖、甲肝、丙肝、乙肝两对半、凝血四项、术前四项均未见明显异常。

GGT：

47.74U/L，CHOL：

5.69mmol/L，考虑与饮食控制有关，指导饮食，择期复查。

ECG示：

未见明显特殊异常；肝胆脾双肾输尿管彩超示：

肝内光点增粗，胆囊息肉声像。

DR示：

1、心肺隔未见明显异常。

综合病史认现入院诊断成立，治疗给予抗感染、择期手术等对症支持治疗。

于XX年XX月XX日完善术前相关检查，无手术禁忌症送入手术室于骶麻+局部麻醉下行内痔环切术。

术中顺利，术后给予抗感染、止血、消肿止痛等对症支持治疗。

病情逐日好转，现患者无特殊不适，一般情况好，患者要求出院，予办理出院。

出院情况：

患者诉术口疼痛明显缓解，精神好，小便正常，大便质软，通畅，便后无明显出血。

查创面新鲜肉芽组织生长，无异常分泌物，结扎线脱落。

。

出院诊断：

1、内痔并出血2、慢性胃炎

出院医嘱：

保持创面干燥，注意饮食，保持大便通畅及肛门部清洁卫生，勿食辛辣刺激食物，定期门诊复查。

。

医生签名：

清远XX医院

入院记录

科室：

外科床号：

XXX姓名：

XXX住院号：

XXXXXXXX

姓名：

XXX病区：

外科病区

性别：

男出生地：

广东省XX县XX镇

年龄：

55岁住址：

广东省XX县XX镇

民族：

汉入院日期：

XXXX-XX-XX

婚姻：

已婚记录日期：

XXXX-XX-XX

职业：

农民病史陈述者：

患者本人

主诉：

发现大便时有肿物脱落、出血1年余，加重5天。

现病史：

该患者诉于1年前无明显诱因出现肛门部大便出血，色鲜红，每次约2ml，便后有物突出，可自行还纳，自行给予痔疮膏外用治疗效果不佳，症状不能缓解，影响生活及休息。

曾自行到当地门诊给予抗炎，止血等对症治疗（具体用药不详），症状有所缓解，但症状反复发作。

为求根治，缓解症状，来我院就诊，门诊拟“内痔并出血”收入住院。

患者平素小便通，饮食、睡眠可。

既往史：

有“慢性胃炎”病史多年，诊治不详。

否认肝炎、结核、伤寒等传染病史，否认外伤、手术史，否认药物及食物过敏史，无重大精神创伤史，预防接种史不详。

个人史：

出生原籍，未到过外地，否认到过传染区、地方病流行区。

现有吸烟史，无酗酒、吸毒等不良嗜好。

否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。

婚育史：

适龄婚育，爱人及子女体健。

家族史：

家族中无传染病及遗传病史可供询。

体格检查

体温：

36.6℃脉搏：

92次/分呼吸：

20次/分血压：

112/80mmHg

发育正常、营养中等、神志清楚、检查合作、自动体位、语言流利、对答切题，慢性病容。

全身皮肤、粘膜、巩膜无黄染，皮肤无出血点及皮疹。

无肝掌及蜘蛛痣。

全身浅表淋巴结未扪及肿

大，头颅五官形态无畸形，颜面部无浮肿。

双侧眼球对称，瞳孔等圆等大，直径约3.0mm，对光

反射灵敏。

双侧耳廓形态正常，外耳道无分泌物。

鼻翼无煽动，鼻腔内无异常分泌物。

唇无发绀，咽无充血，双侧扁桃体无肿大。

颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。

气管居中，双侧甲状腺无肿大，胸廓形态可，吸吸运动自如，肋间隙正常，双肺语音震颤正常，无胸膜摩擦感，双肺叩诊音呈清音，双肺呼吸音清，未闻及明显干、湿啰音。

心前区无隆起，心尖搏动在第5肋间隙左锁骨中线内侧

清远XX医院

入院记录

科室：

外科床号：

XXX姓名：

XXX住院号：

XXXXXXXX

0.5cm处，心前区无抬举性搏动、无震颤及无心包摩擦感。

心界无明显扩大，心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹平，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛及反跳痛，Murphy`s征阴性，肝、脾肋下未触及，肝区、双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音可。

肛门外生殖器未查。

脊椎形态正常，生理弯曲可，双膝反射存在，双下肢无水肿，四肢肌力及肌张力正常。

生理性神经发射存在，Babinski征、Kenig`s征、Brudzinski`s征阴性。

专科情况：

截石位8-11处见肛门有一拇指大小肿物脱出。

扩开肛门见基底达齿状线，3、6、9、12点处指诊：

肛门6、8、10点处齿状线上可见花生米大小痔核凸起，紫色，水肿触之易出血，余未见异常。

辅助检查：

随机血糖：

5.7mmol/L。

入院诊断：

1、内痔并出血2、慢性胃炎

医生签名：

清远XX医院

首次病程记录

科室：

外科床号：

XXX姓名：

XXX住院号：

XXXXXXXX

XXXX年XX月XX日XX时XX分

患者，XXX，男，55岁，因“发现大便时有肿物脱落、出血1年余，加重5天”入院。

（一）病理特点：

1、中年男性，慢性病程，症状较典型。

2、现病史：

患者诉于1年前无明显诱因出现肛门部大便出血，色鲜红，每次约2ml，便后有物突出，可自行还纳，自行给予痔疮膏外用治疗效果不佳，症状不能缓解，影响生活及休息。

曾自行到当地门诊给予对症治疗（具体用药不详），症状有所缓，但症状反复发作解。

为求根治，缓解症状，来我院就诊，门诊拟“内痔并出血”收入住院。

患者平素小便通，饮食、食纳睡眠一般。

3、既往史：

有：

“慢性胃炎”病史多年，诊治不详。

4、体格检查：

T：

36.6℃P：

92次/分R：

20次/分BP：

112/80mmHg

神志清楚，查体合作。

营养发育良好，全身皮肤色泽正常，浅表淋巴结未见肿大。

头颅外观无异常，无压痛。

巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射正常。

乳突和鼻窦无压痛。

扁桃体不肿大，咽部无充血。

颈软，运动自如，气管居中，甲状腺无肿大。

两侧胸廓对称，运动呼吸均匀，双肺呼吸音清。

心率92次/分，率齐，心界叩诊未扩大，各瓣音区心音正常，未闻及杂音。

腹平坦，柔软，无压痛，无包块，肝脾未触及，肠鸣音正常。

生理反射存在，病理反射未引出。

5、专科情况：

截石位8-11点处见肛门有一拇指大小肿物脱出。

扩开肛门见基底达齿状线，3、6、9、12点处指诊：

肛门6、8、10点处齿状线上可见花生米大小痔核凸起，紫色，水肿触之易出血，余未见异常。

6、辅助检查：

随机血糖：

5.7mmol/L。

（二）诊断、诊断依据及鉴别诊断：

1、初步诊断：

1、内痔并出血2、慢性胃炎

2、诊断依据：

1）、发现大便时有肿物脱落、出血1年余，加重5天。

2）专科情况：

截石位8-11点处见肛门有一拇指大小肿物脱出。

扩开肛门见基底达齿状线，3、6、9、12点处指诊：

肛门6、8、10点处齿状线上可见花生米大小痔核凸起，紫色，水肿触之易出血，余未见异常。

清远XX医院

首次病程记录

科室：

外科床号：

XXX姓名：

XXX住院号：

XXXXXXXX

3、鉴别诊断：

直肠脱垂：

肛门口松弛，脱出物长圆而大，有环状沟纹，多呈椎体形，表面附有黏液。

（三）诊疗计划：

1、外科常规护理，Ⅱ级护理，半流质饮食。

2、完善三大常规、肝肾功能、血糖、凝血四项、电解质、乙肝两对半、甲肝、丙肝、梅毒、HIV、心电图、彩超、胸片等检查。

3、给予抗炎、止血、择期手术等对症支持治疗。

4、轻上级医师指导诊治。

医师签名：

清远XX医院

日常病程记录

科室：

外科床号：

XXX姓名：

XXX住院号：

XXXXXXXX

XXXX-XX-XXXX：

XX科主任查房记录

请示XXX科主任查房，患者因“发现大便时有肿物脱落、出血1年余，加重5天”入院。

查：

BP：

112/80mmHg，截石位8-11点处见肛门有一拇指大小肿物脱出。

扩开肛门见基底达齿状线，3、6、9、12点处指诊：

肛门6、8、10点处齿状线上可见花生米大小痔核凸起，紫色，水肿触之易出血，余未见异常。

随机血糖：

5.7mmol/L。

综合病史认入院诊断成立，治疗给予抗炎、止血、择期手术等对症支持治疗，XXX科主任看过患者，同意上述治疗方案，指示尽早完善相关检查，继观。

医师签名：

XXXX-XX-XXXX：

XX主治医师查房记录

辅助检查：

BR、UR、SR、肝肾功能、血糖、甲肝、丙肝、乙肝两对半、凝血四项、术前四项均未见明显异常。

GGT：

47.74U/L，CHOL：

5.69mmol/L，考虑与饮食控制有关，指导饮食，择期复查。

ECG示：

T波改变（低平）；肝胆脾双肾输尿管彩超示：

肝内光点增粗，胆囊息肉声像。

DR示：

心肺隔未见明显异常。

XXX主治医师查房后指出：

患者诊断明确，初步定于今天进行骶麻+局部麻醉下行内痔环切术。

医师签名：

XXXX-XX-XXXX：

XX术后病程记录

患者因“发现大便时有肿物脱落、出血1年余，加重5天”入院。

初步诊断：

内痔并出血。

入院后完善术前相关检查，无手术禁忌症送入手术室于骶麻+局部麻醉下行内痔环切术。

术中顺利，术后给予抗感染、止血、消肿止痛等对症支持治疗。

医师签名：

XXXX-XX-XXXX：

XX科主任查房记录

术后第1天，神清，精神佳，夜休差，大便干洁，难排出，小便畅。

今查创面新鲜渗血较前减少，敷料包扎完整。

给予常规换药。

XXX主任查房示：

1、诊断明确，治疗方案无误。

2、继续半流食，通便、补液等治疗。

3、术后严格消毒换药，防止感染发生。

医师签名：

清远XX医院

日常病程记录

科室：

外科床号：

XXX姓名：

XXX住院号：

XXXXXXXX

XXXX-XX-XXXX：

XX

患者今日术后第2天，精神好，食纳可，大便已排，质软，通畅。

查：

心、肺、腹未见异常。

创面新鲜，无异常分泌物，结扎线未脱，给予碘伏消毒伤口等对症支持治疗。

医师签名：

XXXX-XX-XXXX：

XX

患者今日术后第3天，患者诉术口疼痛较前明显缓解，精神好，小便正常，大便质软，通畅，便后有少许出血。

查创面新鲜，无异常分泌物，结扎线未脱，给予生理盐水冲洗及碘伏充分清洁消毒。

嘱患者进食蔬菜、水果等易消化食物。

XXX主治医师查房认为：

1、今开始进流食，减少输液量。

2、保持大便通畅及肛门部位清洁卫生，防止湿疹发生。

医师签名：

XXXX-XX-XXXX：

XX

患者今日术后第8天，患者诉术口疼痛较前明显缓解，精神好，小便正常，大便质软，通畅，便后无出血。

查创面新鲜肉芽组织生长，无异常分泌物，结扎线未脱，给予生理盐水冲洗及碘伏充分清洁消毒。

今日患者要求出院，嘱：

1出院后要保持创面干燥，注意饮食，保持大便通畅及肛门部清洁卫生，勿食辛辣刺激食物，定期门诊复查。

医师签名：

清远XX医院

手术前小结

姓名：

XXX性别：

男年龄:

37科室：

外科床号：

XXX住院号：

XXXXXXXX

病历摘要：

患者XXX，男性，37岁，患者因“发现大便时有肿物脱落、出血1年余，加重5天”入院。

查：

神志清楚，查体合作。

营养发育良好，全身皮肤色泽正常，浅表淋巴结未见肿大。

头颅外观无异常，无压痛。

巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射正常。

乳突和鼻窦无压痛。

扁桃体不肿大，咽部无充血。

颈软，运动自如，气管居中，甲状腺无肿大。

两侧胸廓对称，运动呼吸均匀，双肺呼吸音清。

心率92次/分，率齐，心界叩诊未扩大，各瓣音区心音正常，未闻及杂音。

腹平坦，柔软，无压痛，无包块，肝脾未触及，肠鸣音正常。

生理反射存在，病理反射未引出。

BP：

112/80mmHg，截石位8-11点处见肛门有一拇指大小肿物脱出。

扩开肛门见基底达齿状线，3、6、9、12点处指诊：

肛门6、8、10点处齿状线上可见花生米大小痔核凸起，紫色，水肿触之易出血，余未见异常。

随机血糖：

5.69mmol/L。

术前诊断：

1、内痔并出血2、慢性胃炎。

手术指征：

诊断明确，有手术指征，无绝对手术禁忌。

患者及家属要求手术治疗。

拟施手术：

内痔环切术

拟施麻醉方式：

骶麻+局部麻醉

拟定手术时间：

XXXX-XX-XX手术组成员：

XXXXXX

术前准备情况：

术前用药：

无，化验及特殊检查：

无特殊，已告知患者及家属（组织），已征得同意。

术中、术后估计可能发生的情况处理措施：

术中轻柔操作，术后预防感染，对症支持治疗。

上级医师：

经治医师：

记录日期：

XXXX年XX月XX日

清远XX医院

手术记录

科室：

外科床号：

XXX住院号：

XXXXXXXX

姓名：

XXX性别：

男年龄：

55病区：

外科病区

手术日期：

XXXX-XX-XX开始时间：

XX：

XX结束时间：

XX：

XX

术前诊断：

1、内痔并出血

术中诊断：

1、内痔并出血

手术名称：

内痔环切术

手术者：

XXX助手：

XXX手术护士：

XXX

麻醉方式：

局麻麻醉者：

XXX巡回护士：

XXX

手术体位：

仰卧截石位手术输液：

无引流或填塞物：

无

手术经过：

1、骶麻+局部麻醉成功后，患者取仰卧截石位，碘伏消毒手术野皮肤、铺无菌巾。

2、术中见肛门6.8.10点处可触及距肛内齿线附近粘膜隆起，扩开肛门见痔核位于齿状线上，呈紫色，用止血钳将痔核提起，环形剥离切除痔核，取1-0可吸收线间断缝合，检查无明显出血，凡士林沙填塞，无菌敷料包固定。

术毕。

3、术程顺利，麻醉满意，术后送患者安返病房。

术后诊断：

内痔并出血。

手术者签名：

XXXX年XX月XX日XX时XX分

清远XX医院

手术知情同意书

姓名：

XXX性别：

男年龄:

55科室：

外科床号：

XXX住院号：

XXXXXXXX

术前诊断：

1、内痔并出血。

拟行手术：

内痔环切术

拟行麻醉：

局麻拟行手术日期：

XXXX-XX-XX

医生已告知我患有：

内痔并出血。

需要在局麻下行“内痔环切+外痔切除术”，还告知我手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体手术方式根据不同病人的情况有所不同，医师告诉我可与我的管床医师讨论有关手术的具体内容。

在我决定实施手术前，医生已经履行告知责任，已经将术中或术后可能产生的手术意外及并发症向我和我的家属说明，说明的具体内容如下：

1、麻醉意外。

2、术中及术后大出血。

3、依照术中探查情况决定手术方式。

4、术中损伤周围组织或器官。

5、术后肛门失禁、肛门狭窄、大便习惯改变，有便意感。

6、术后切口感染、切口愈合不良、切口裂开。

7、术后并发其他系统、器官功能障碍。

8、肛周脓肿、直肠周围脓肿形成。

9、其他罕见的、不可预料的并发症及意外。

10、心脏并发症：

心率失常、心肌梗死、心衰、心跳鄹停。

11、小便难解，必要时行导尿术。

12、术后易复发。

相关医师已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了此次手术的相关问题。

对于术中或术后可能发生的问题，医务人员将遵照救死扶伤、实行革命人道主义精神尽力救治。

若患者及家属同意手术并尽力合作，对术中或术后可能产生的手术意外及并发症表示理解，同意在手术过程中出现紧急情况时，手术医师有权作出相应措施，并愿意承担一切后果，请在下面签字。

患者或家属签名：

主治医师签名：

谈话医师签名：

日期：

XXXX年XX月XX日