综合医院急诊科医院感染管理质量考核标准（2019年版）.docx

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综合医院急诊科医院感染管理质量考核标准（2019年版）

项目

考核内容

分值

考核方法

组织

管理

1.健全院感文档。

10分

1.一项不健全扣1分

2.科室医院感染管理小组每季度会议记录、月自查记录。

2.无会议记录和自查记录各扣1分

3.院感小组每季院感知识培训有记录及考核。

3.无培训考核记录扣1分

手卫生

4.严格执行手卫生规范，按照手卫生规范洗手。

10分

4.一人次未执行扣0.5分

方法不正确扣0.5分

5.洗手设施完好齐全，手消毒剂、干手物品合格

5.一项不符合要求扣0.5分

布局流程

6.急诊科（室）应设单独出入口、预检分诊、诊查室、隔离诊查室、抢救室、治疗室、观察室等。

10分

6.实地查看，一项不符合要求扣

0.5分

7.急诊观察室床间距应不小于1.2m。

急诊观察室应按病房要求进行管理。

7.实地查看，一项不符合要求扣

0.5分

8.建立预检分诊制度，发现传染病人或疑似传染病者，应到指定感染性疾病科门诊（发热门诊）诊治，并及时消毒隔离。

8.实地查看，一项不符合要求扣

0.5分

无菌

原则

9,治疗室、换药室分区合理、清洁整齐；无菌物品及非无菌物品分区存放、标识清楚，无菌包干燥、外观清洁，标识清楚，分类放置，无过期

25分

9.实地查看一项不合要求扣1分

10.无菌纱布、棉球、棉签等一经打开在24小时内使用，在容器外注明开启时间，消毒液现用现配

10.一项不符合要求扣0.5分

11.无菌持物钳及容器干燥使用，每4小时更换一次，注明开启时间

11.-项不符合要求扣0.5分

12.药物现用现配，注射器中的无菌药液不得超过2小时；无菌药液开启24小时内使用，注明开启时间

12.一项不符合要求扣0.5分

13.酒精、碘酒（碘伏）等消毒剂严格注明开启时间，瓶盖严密

13.一项不符合要求扣0.5分

14.进入治疗室必须穿工作衣、戴帽子，在治疗室处理无菌物品、加药、注射等操作时戴口罩

14.一项不符合要求扣0.5分

15.进行无菌操作衣帽整齐、戴口罩、戴无菌手套

15.一项不符合要求扣0.5分

16.灭菌器械及物品由消毒供应中心统一进行清洗灭菌

16.一项不符合要求扣0.5分

17.一次性物品不得重复使用，并由医疗器械采购部门统一购入，科室不得自行购入

17.一项不符合要求扣0.5分

18.一次性灭菌物品存放在清洁干燥的区域，已去除外包装的灭菌物品放入无菌柜内

18.一项不符合要求扣0.5分

标准防护

19.工作人员了解标准防护的主要内容

10分

19.一人不合格扣0.5分

20.1作人员掌握隔离技术，合理使用各类防护用品

20.一人不合格扣0.5分

21.科室每月组织一次手卫生依从性调查。

要实事求是，与院感可随机抽查对比，数据相差太多，此项扣分。

21.不合格扣0.5分

22.规范使用利器盒，一次性锐器用后即入利器盒工作人员掌握预防利器伤的方法及利器伤的应急处理。

22.不符合要求扣1分

消毒

隔离

23.治疗室、换药室等每日空气消毒1次，记录规范；紫外线灯管清洁，每周用酒精擦拭并记录

25分

23,登记记录不规范扣0.5分

24.各消毒液浓度符合要求，按时监测有记录

24.不符合要求扣0.5分

25,治疗室的治疗车配速干手消毒剂，执行一人一针一管一带一洗手

25.一项不符合要求扣0.5分

26.查房、换药一病人一洗手（双手无可见污染时用速干手消毒剂）

26.一项不符合要求扣0.5分

27.连续使用呼吸机时，湿化液用无菌水每日更换

27.不符合要求扣0.5分

28.呼吸机螺纹管、湿化槽、无创面罩、止血带、体温计、氧气湿化瓶、吸引瓶等用后消毒、干燥保存

28.一项不符合要求扣0.5分

29.氧气湿化瓶、吸氧管一人一用，湿化用无菌水每日更换

29.一项不符合要求扣0.5分

30.雾化器螺纹管一人一用，用前加药液，雾化器用后水槽及雾化罐干燥放置

30.一项不符合要求扣0.5分

31.冰箱清洁定时除霜，无过期、污染物品，不得存放个人物品

31.一项不符合要求扣0.5分

32.晨/晚间护理湿式扫床，严格执行一床一套一桌一巾；病人被服清洁无污迹

32.一项不符合要求扣0.5分

33.按要求进行床单元终末消毒处理；不在病房走廊清点污被服

33.不符合要求扣0.5分

34.拖布分区使用，标记清楚，定点放置，用后消毒处理，晾干备用，容器清洁

34.不符合要求扣0.5分

医疗

废物

35.分类放置，标识清楚，垃圾袋、利器盒使用规范

10分

35.一项不符合要求扣0.5分

36.包装、封口、标识贴、交接、存放、运送等环节规范

36.实地查看不合格扣0.5分

37.登记本记录规范，无漏项、代签字等

37.登记记录不规范扣0.5分

38.各垃圾桶加盖、清洁

38.一项不符合要求扣0.5分

39,生活垃圾不得混入医疗废物

39.一项不符合要求各扣0.5分

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