诊疗新技术新规划项目申报.docx
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诊疗新技术新规划项目申报
XXX医院医疗新技术/新项目
申请书
项目名称:
申请人:
所属学科:
所在科室:
联系电话:
传真:
电子邮件:
申请日期:
年月
填报说明
一、填写申报书前,请先查阅《广元市第二人民医院医疗新技术准入制度》《广元市第二人民医院医疗新技术管理制度》有关项目申请规定。
申报书各项内容,应实事求是,逐条认真填写。
表达明确、严谨,字迹清晰易辨。
外来语应同时使用原文和中文表达。
第一次出现的缩写词,须标注出全称。
二、申报书文本采用A4纸,双面复印。
对篇幅不够的栏目可自行加页。
一式四份(至少一份为原件),由项目负责人所在单位审查签署意见后,报送医务科。
三、封面右上角“项目编号”由医务科填写。
四、下列人员不得作为申请技术项目研究的负责人提出申请,但可作为项目组成员参加研究:
—在读(含在职)研究生
—已离退休的科研人员
五、申请项目名称要确切反映申请期内的研究内容。
实施年限一般为1-3年。
申请者“专业”一栏是指所学的专业或长期从事研究的专业。
六、申请者所在科室应对申请人进行资格审查,对申报书内容进行审核,并保证在项目获得资助后做到以下几点:
1)保证对研究计划实施所需的人力、物力和工作时间等条件给予支持;2)严格遵守管理办法;3)督促项目负责人按基金管理办法规定及时报送有关报表和材料。
七、申请者可因同类项目竞争等原因,提出不宜评议本项目的专家名单,密封于信封中,钉在申报书原件封面。
医教部将对此信息保密。
一、基本情况:
研究项目
项目名称
所属学科
技术水平
□世界先进□亚洲先进
□国内先进□院内空白
起止年月
自年月至年月
申请者
姓名
性别
□男□女
出生
年月
专业技术职称
学位
□学士
□硕士
□博士
专业
项目组
总人数
高级
中级
初级
博士后
博士
硕士
辅助人员
项目
组主
要成
员
(限4人)
姓名
年龄
专业
技术职称
项目分工
参加时间
签名
研究
项目
主要
内容
和意
义摘
要
300字
二、立项依据
1、项目的研究意义
2、国内外研究现状分析
3、描述项目的技术水平(世界先进、亚洲先进、国内先进或院内空白)及国内外技术应用、开展的情况。
4、附主要参考文献及出处、国内外研究、批准资料,如国内FSDA或国外FDA批准资料等。
三、研究内容
1.研究目标、研究内容和拟解决的关键问题
2.拟采取的研究方法、技术路线、实验方案及可行性分析
3.本项目的创新之处
4.年度研究计划及进展
5.预期研究成果
四、研究基础
1.与本项目有关的研究工作积累和已取得的研究工作成绩
2.已具备的研究条件,尚缺少的研究条件和拟解决的途径
3.申请者和项目组主要成员的学历和研究工作简历
五、申请者承担(负责或参加)新技术、项目的情况
批准号
项目名称
起止年月
负责或参加
进展或完成情况
对申请者负责的前一个已结题临床新诊疗技术、项目(项目名称及批准号)完成情况,后续研究进展,以及与本申请项目的关系加以说明。
如前一项临床新诊疗技术、项目与本申请技术、项目有关系,请另附该已结题技术、项目研究工作总结摘要(300字)。
六、合作单位(科室)的审查与保证
合作单位的审查意见与保证
同意参加合作研究,保证对参加合作研究人员时间及工作条件的支持、督促其按计划完成所承担的任务以及需要说明的其它问题
主任签字:
年月日
七、所在科室意见
(对申报技术与项目的意义、目标、内容、真实性和安全性等作出评价,并写明是否同意其申请。
)
主任签字:
年月日
八、专家评审意见
九、医务科意见
科长(签字):
(公章)
二○年月日
十、医院伦理委员会意见