急性左心功能衰竭.docx
《急性左心功能衰竭.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《急性左心功能衰竭.docx（8页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。
急性左心功能衰竭
急性左心功能衰竭临床路径
（2009年版）
一、急性左心功能衰竭临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为急性左心功能衰竭（ICD-10：
I50.1）
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-心血管内科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年），《欧洲急性心力衰竭临床诊疗指南》
1.临床表现：
呼吸困难（端坐呼吸）。
2.体征：
肺部干湿性罗音。
3.辅助检查：
胸片呈肺淤血或肺水肿表现，超声心动图提示心脏扩大、心功能严重低下，心电图可出现严重心肌缺血的客观证据。
（三）治疗方案的选择及依据。
根据《临床诊疗指南-心血管内科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年），《欧洲急性心力衰竭临床诊疗指南》
1.一般治疗：
取坐位，吸氧，心电、血压和指端氧饱和度监测。
2.急救措施：
根据病情使用吗啡。
3.消除肺淤血的治疗措施：
利尿剂和血管扩张剂的应用。
4.稳定血流动力学的措施：
若血压降低（收缩压≤90mmHg），使用血管活性药物。
5.洋地黄制剂的应用：
无禁忌证、必要时可使用。
6.其他药物：
解痉平喘、糖皮质激素。
7.原发病的治疗：
治疗原发病和诱因。
8.非药物治疗措施：
必要时可给予气管插管和呼吸机辅助呼吸、血液超滤等治疗。
（四）标准住院日为7-14天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：
I50.1急性左心功能衰竭疾病编码。
2.如患有其他非心血管疾病，但在住院期间不需特殊处理（检查和治疗），也不影响第一诊断时，可进入路径。
（六）必需的检查项目。
1.血常规、尿常规。
2.肝肾功能、电解质、血糖、心力衰竭的生化标志物（如BNP或NT-ProBNP）、血清心肌损伤标志物（如TNT或TNI、CK-MB）、凝血功能、D-二聚体、血气分析。
3.心电图、心电监测、床旁胸片及超声心动图。
（七）出院标准。
1.症状缓解，可平卧。
2.生命体征稳定。
3.胸片显示肺水肿、肺淤血征象明显改善或正常。
4.原发病得到有效控制。
（八）变异及原因分析。
1.病情危重，需气管插管及人工呼吸机辅助呼吸。
2.合并肾功能不全需血液超滤或血液透析。
3.合并心肌缺血或心肌梗死需行冠脉造影和介入治疗。
4.合并严重感染不易控制者。
5.等待外科手术。
二、急性左心功能衰竭临床路径表单
适用对象：
第一诊断为急性左心衰竭（ICD-10：
I50.1）
患者姓名：
性别：
年龄：
门诊号：
住院号：
住院日期：
年月日住院日期：
年月日标准住院日7-14天
发病时间：
年月日时分到达急诊时间：
年月日时分
时间
到达急诊科30分钟内
到达急诊科30-120分钟
主
要
诊
疗
工
作
□完成病史采集与体格检查
□描记18导联心电图并对其作出评价
□生命体征监测，完善检查
□对急性左心衰作出初步诊断和病情判断
□向患者家属交待病情
□心内科专科医师会诊
□持续心电监测
□无创血压监测
□血氧饱和度监测
□完善检查
□进一步抢救治疗
□尽快收入监护病房住院治疗
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□持续心电监测
□无创血压监测
□血氧饱和度监测
临时医嘱：
□描记18导联心电图
□血气、血常规、心肌损伤标志物、电解质、肝肾功能、血糖
□静脉应用利尿剂
长期医嘱：
□心力衰竭常规护理
□特级护理
□重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等）
□吸氧
□卧床
□记24小时出入量
临时医嘱：
□调整血压药物
□快速房颤者纠正心律失常药物
□吗啡3-5mgiv（酌情）
□拍床旁胸片
□做床旁超声心动图
□纠正水电解质和酸碱平衡紊乱
主要
护理
工作
□协助患者或家属完成急诊挂号、交费
□入院宣教
□静脉取血
□心衰护理常规
□特级护理
病情
变异
记录
□无□有，原因:
1.
□无□有，原因:
1.
2.
护士
签名
医师
签名
时间
住院第1天
住院第2天
住院第3-4天
主
要
诊
疗
活
动
□上级医师查房
□制订下一步诊疗方案
□完成病历书写
□完成上级医师查房记录
□进一步完善检查
□对各系统功能做出评价
□密切观察生命体征
□上级医师查房
□完成上级医师查房记录
□根据病情调整诊疗方案
□复查有关检查
□上级医师查房
□完成三级医师查房记录
□根据病情调整诊疗方案
□心衰常规治疗
□复查电解质
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□心力衰竭常规护理
□特级护理
□重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等）
□吸氧
□卧床
□记录24小时出入量
临时医嘱：
□利尿剂
□扩血管药
□升压药（必要时）
□纠正水电解质和酸碱平衡紊乱
□抗心律失常（必要时）
□抗菌药物（必要时）
□复查血气、电解质
长期医嘱：
□心力衰竭常规护理
□特级护理
□重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等）
□吸氧
□卧床
□记录24小时出入量
临时医嘱：
□复查床旁胸片（酌情）
□复查电解质
□用药同前
□完善有关检查如尿常规、大便常规、凝血功能、D-二聚体等
长期医嘱：
□心力衰竭常规护理
□特级护理
□重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等）
□吸氧
□卧床
□记录24小时出入量
临时医嘱：
□复查床旁胸片（酌情）
□复查电解质
□用药同前，根据情况调整
主要
护理
工作
□心力衰竭常规护理
□特级护理
□静脉取血
□心力衰竭常规护理
□特级护理
□心力衰竭常规护理
□特级护理
病情
变异
记录
□无□有，原因:
1.
2.
□无□有，原因:
1.
2.
□无□有，原因:
1.
2.
护士
签名
医师
签名
时间
住院第5-6天
住院第6-13天
住院第7-14天（出院日）
主
要
诊
疗
工
作
□上级医师查房
□完成上级医师查房记录
□根据病情调整诊疗方案
□心衰竭常规治疗
□病情稳定者可转普通病房
□上级医师查房，根据病情调整诊疗方案，评估治疗效果，判断可否出院
□完成上级医师查房记录
□心衰竭常规治疗
□通知患者和家属
□通知住院处
□向患者交待出院后注意事项，预约复诊日期
□完成病历书写
□将出院记录副本交给患者
□如果患者不能出院，在病程记录中说明原因和继续治疗的方案
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□心力衰竭常规护理
□一级或二级护理（转入普通病房后）
□吸氧（必要时）
□重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等）
□卧床
□记录24小时出入量
临时医嘱：
□复查床旁胸片（酌情）
□复查电解质
□利尿剂
□扩血管药（必要时）
□升压药（必要时）
□纠正水电解质和酸碱平衡紊乱
长期医嘱：
□心力衰竭常规护理
□二级护理
□卧床或床旁活动
□普食
□心衰常规治疗
临时医嘱：
□复查床旁胸片（酌情）
出院医嘱：
□注意事项
□出院带药
□门诊随诊
主要护理
工作
□心力衰竭常规护理
□一级护理
□根据病情可转入普通病房
□心力衰竭常规护理
□二级护理
□出院准备指导
□出院宣教
□协助办理出院手续
病情变异记录
□无□有，原因:
1.
2.
□无□有，原因:
1.
2.
□无□有，原因:
1.
2.
护士签名
医师签名
（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报）
升级会员 