山西省工程招标代理机构资格动态考核申请表.docx

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山西省工程招标代理机构资格动态考核申请表

附件：

山西省工程招标代理机构资格动态考核

申请表

企业名称：

填表日期：

年月日

山西省建设厅制．

一、工程招标代理机构基本情况

机构名联系电

经济性成立时

营业执照注册

开户银行及帐

注册资万

（省（市县（区、市详细地邮政编号（村街（路、道、巷、乡、镇

是否本单位专职人法定代表学从事是否本职称或技术经程管位专职业注册负责年

是否本单位专职人财务负责学具有中级以上职称或其中具有造价工

师执业资格人相应执业注册资格人

具有工程建设类年其中具业注册资格人理资格以上人主营范兼资本万流动资万万资产总

利润总万万国家资本

资所有者权万法人资本万所得万及营个人资本万万净利负债总万

外商资本实收资万万资产负债营业盈资本收益万

近三年内代理招标的工程累计中标金万

现资格等现资格批准时现资格证书编号．

二、工程招标代理机构出资人（单位）简况

序号

身份证号（营业执照注册号）出资人（出资单位）

出资额（万元）

计万元合

三、工程招标代理机构法定代表人简况

姓名身份证证件名称

性别出生期年月日

身份证照件号日码片

职务文化程度执业注册资格工程管理资历区号及电话

称职

职称证号

毕业

所学

毕业时间

年月日院校

专业

执业注册资格证书号

是否本单位专

传真年

职人员

手机

工

由何年月日至何年月日作

从位单何在

何任、作工何事

月年简．

日月年日至

职

历

年月日至年月日

本人签章：

年

月日

四、工程招标代理机构技术经济负责人简况

姓名性别出生期年月日

身份证照身份证证件名称件号日码片职称职务称职证号毕业毕业文化所学年月日院校程度专业时间

是否本执业注执业注册单位专册资格资格证书号职人员

传真工程管理资历年

区号及电话手机由何年月日至何年月日职何任、作工何事从位单何在工作日日至年月年月简历日月年日至月年．

年月日至年月日

本人签章：

200年月日

五、工程招标代理机构财务负责人简况

姓名性别

出生期年月日

身份证照身份证证件名称件号日码片

职务

职称

职称证号

文化

毕业

年月日

毕业

所学

程度执业注

时间

执业注册

院校

专业是否本单位专

册资格工程管理资历

资格证书号年

传真

职人员

区号及电话

手机

由何年月日至何年月日

在

事从位单何

职何任、作工何

工作简历

年月日至年日月

日日至年月年月

日月年日至月年．

年月日至年月日

：

章签人本

日月年200

六、工程招标代理机构中级以上专业技术职称或者相应执业注册资格专职人员名单

序号123456

是否出生日性学历姓名离退

身份证现从事执业职称证号职称

执业注册资格证号

期别休

号码资格专业

毕业院校联毕业时电所学专

七、工程招标代理机构外聘中级以上专业技术职称或者相应执业注册资格人员名单

序号

姓名

性别

出生日期

是否离退休

学历

身份证号码

现从事专业

职称或执业资格

职称证号或执业注册资格证号

原工作单位

毕业时间

毕业院校及所学专业

联系电话

是兼

八、技术经济专家库

序号1

姓名

工作单位

职称

职称证号

执业注册

执业注册资格证书号资格

专业及突出业绩

联系区号及电话

是否离退休

九、工程招标代理机构营业场所、

设施、办公条件和管理规章制度情况

十、工程招标代理机构内部职能结构情况（用框图表示）

十一、工程招标代理机构简历

十二、近三年内承担过的主要招标代理项目

招标代理工招标代理代理开始代理终止程中标金额序号工程名称委托单位

日期内容日期（万元）

近三年内代理中标金额1000万元以上、3000万元以下工程个数累计个

近三年内代理中标金额3000万元以上工程个数累计个

万元近三年内代理招标的工程累计中标金额

中标通委托单委托单委托评价意电书编联系

十三、各级主管部门考核意见

市级建设行政主管部门动态考核意见

企业不良行为记录：

（公章）年月

日

经审核，该企业资质动态考核意见为：

（公章）

年月

日

省级建设行政主管部门动态考核意见

企业不良行为记录：

（公章）年月

日

经审核，该企业资质动态考核意见为：

（公章）

年月日

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