安全监理和旁站记录表格模板.docx
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安全监理和旁站记录表格模板
安全监理和旁站记录表
安全监理和旁站记录表式目录
序号
表格名称
表号
备注
施工安全监理月报表
01
工程安全隐患监理报告书
02
施工安全涉及强制性规定落实情况记录表
03
施工安全技术方案、措施落实情况监理检查记录表
04
安全检查巡视记录表
05
建筑工程施工安全管理检查表
06
建筑工程土方开挖与基坑支护安全要点检查表
07
建筑工程模板安全要点检查表
08
建筑工程高处作业安全要点检查表
09
建筑工程扣件式钢管脚手架安全要点检查表
10
建筑工程施工现场临时用电安全要点检查表
11
建筑工程物料提升机安全要点检查表
12
建筑工程塔式起重机安全要点检查表
13
建筑工程施工机具安全检查要点
14
旁站监理记录表（通用）
71c
旁站监理记录表（钢结构安装）
72·c
旁站监理记录表（现场预应力钢筋张拉施工）
72·c
旁站监理记录表（混凝土浇筑）
72·c
旁站监理记录表（卷材防水细部构造处理）
72·c
旁站监理记录表（土方回填）
72·c
旁站监理记录表（混凝土灌注桩浇筑）
72·c
施工安全监理月报表
01
项目名称
监理机构
建设单位
施工单位
施工进度
（填写要求：
对本月的形象进度作说明。
）
建设程序的完成情况
（填写要求：
对建设单位发包的专业施工许可证的办理情况及总包单位分包的专业工程分包合同备案情况作说明。
对总包及专业分包公司是否取得安全生产许可证及三类人员是否取得安全生产考核合格证作说明。
）
建设各方责任主体安全行为
（填写要求：
对建设各方的安全管理制度的落实及人员到位情况作说明。
对专项安全措施费的支付和使用情况作说明。
对总承包及专业分包公司安全责任的划分情况作说明。
对专项施工方案的制定、评审和实施情况作说明。
）
施工现场安全情况评述
（填写要求：
对本月工程安全与文明施工状况作出总体评述，包括做得较好的方面及存在的问题。
）
整改处理情况
（填写要求：
对现场存在的安全隐患是否提出整改意见并督促施工单位落实整改措施作说明，包括整改时间及监理验收人（附《安全隐患整改通知单》、《安全隐患暂时停工令》等）。
对安全监机构发出的安全文件的整改情况进行评价。
）
现场管理机构人员变更情况
（填写要求：
第一次施工安全监理月报表应填写建设各方现场安全管理人员的名单及联系电话。
以后若有变动应及时填写，无变动则不填。
当有新的分包队伍或专业承包队伍进场施工时，要填写相应的安全管理人员名单及联系电话。
）
本月安全监理主要工作及下月安全监理重点内容
（填写要求：
对本月安全监理工作的主要内容及工作措施进行叙述，对本月安全监理工作进行分析、总结，并对下月的主要安全监理工作内容提出计划、安排。
）
其他应说明的情况
（填写要求：
对施工单位现场安全教育、地方安全行政法规等落实情况作说明。
）
项目总监（签名并盖监理部公章）：
年月日
工程安全隐患监理报告书
02
监理单位：
编号：
：
（建设行政主管部门或施工安全监督机构）
由施工的工程，存在下列重大安全事故隐患：
我单位已于年月日时分发出□《监理通知》（编号：
号）/□《工程暂时停工令》（编号：
号），但施工单位拒不□整改/□停工。
特此报告！
附件：
□《监理通知》/□《工程暂时停工令》
报告事项评述：
总监理工程师签名：
监督机构接收人签名：
监理单位盖公章：
发出日期：
年月日
签收日期：
年月日
施工安全涉及强制性规定落实情况记录表
03
项目名称
监理单位
施工单位
施工安全主控内容
强制性规定的标准或规范及其条款号
落实执行情况
检查记录人：
检查日期：
施工安全技术方案、措施落实情况监理检查记录表
04
项目名称
监理机构
施工单位
序号
安全监理事项
方案及审批手续程序
（完整√,不完整×）
实施过程安全交底
（有√,无×）
施工机械验收手续
（有√,无×）
安全设施验收手续
（有√,无×）
备注
（检查日期）
发包方与承包方签订的安全管理协议及安全责任书
总包方对分包进场时的安全总交底
逐级进行安全技术交底
临时用电施工组织设计
桩基施工方案
特殊类脚手架施工方案
基坑施工方案
模板施工方案
塔吊搭、拆方案
人货电梯搭、拆
方案
起重吊装方案
井架装、拆方案
落地操作平台搭、拆方案
悬挑钢平台施工
方案
拆除爆破工程
施工方案
高处作业
安全监理人员：
总监理工程师：
安全检查巡视记录表
05
工程名称
监理单位
施工单位
巡视时间
巡视部位
是否存在安全问题和隐患
整改要求
备注
检查人：
日期：
建筑工程施工安全管理检查表
06
工程名称
施工单位（或分包单位）
监理单位
检查项目
检查内容
检查结果
资质及安全生产许可证
承包单位资质未超范围经营。
□
承包单位有安全生产许可证，未超范围、在有效期内、不存在转让和冒用现象。
□
管理人员持证上岗
项目经理、专职安全员经安全生产考核合格，证书有效。
□
专职安全员的配备符合规定要求。
□
项目经理、专职安全员有年度安全培训合格证。
□
人员名单与现场吻合。
□
安全生产责任制度
已建立安全生产责任制，并明确各部门各岗位的安全职责。
□
有安全生产责任制考核办法，并按规定期限考核。
考核结果有记录。
□
企业内部协议、总分包方协议中有安全生产具体指标和要求的条款。
□
项目的主要工种安全技术操作规程齐全。
□
安全管理制度
安全技术交底制度、安全检查制度、安全教育制度、消防安全制度等各项安全管理制度健全。
□
施工组织设计（专项安全施工方案）
危险性较大的工程编制了专项施工方案，并经施工企业技术负责人和总监理工程师签字审批；深基坑、地下暗挖工程、高大模板等工程的专项方案经专家论证、审查。
□
安全技术交底记录
各工序施工前及危险岗位必须进行安全技术交底，有具体的安全技术交底内容。
交底人、受交底人都履行签字（或按手印）手续。
□
安全检查记录
有公司（分公司）对项目部的检查记录，检查频率符合制度规定。
□
有项目部定期检查记录，检查频率符合制度规定。
□
检查出事故隐患已按要求发出整改通知书，做到定人、定时间、定措施整改，整改后有复查记录，整改记录与现场情况符合。
□
续前表
安全教育记录
施工单位作业人必须经过安全教育，有具体的教育内容。
教育者、受教育者都履行签字（或按手印）手续。
□
应急预案
项目部制定有生产安全事故应急救援预案，有演练记录。
□
实施项目总包的，由总包单位统一编制应急救援预案。
□
意外伤害保险
办理了意外伤害保险，有交费凭证。
□
分包单位管理
分包单位的安全资质已履行报审手续，且安全资格证明材料齐全。
□
分包合同中明确了各自的安全生产方面的权利和义务。
□
总包单位对分包单位的检查有记录。
□
特种作业人员资格证
各类特种作业人员均有上岗证，证件齐全并在有效期内。
□
特种作业人员名单与现场实际吻合。
□
施工机械、安全设施验收管理
验收手续齐全，记录齐全，证明材料齐全。
□
通过验收的机械、设施清单与现场吻合。
□
安全文明措施费使用计划
有安全文明施工措施费使用计划，且切合实际。
□
其它问题
检查结论
□1、通过□2、改进□3、整改
改进或整改内容如下：
总监理工程师签名：
日期：
加检查人员签名
检查日期
建筑工程土方开挖与基坑支护安全要点检查表
07
工程名称
施工单位（或分包单位）
监理单位
深基坑（判断标准见注2）
□
人工挖孔桩
□
资料检查
方案
是否需要编制专项施工方案
（判断标准见注3）
是□
有专项施工方案
□
经施工单位技术负责人审查
□
经总监理工程师批准
□
否□
有施工
方案
□
有项目技术负责人签字
□
经总监理工程师批准
□
深基坑有专家论证审查书面意见
□
人工挖孔桩有方案
□
有项目技术负责人签字
□
经总监理工程师批准
□
变形监测
施工方案中有基坑支护变形监测方案
□
有基坑支护变形监测记录
□
井下检测
人工挖孔桩每日开工前检测井下有毒有害气体，并做好记录。
□
其它问题
现场检查
临边防护
基坑开挖深度大于2m时，按规定搭设临边防护设施。
□
人工挖孔桩施工时，地面上有专人监护。
不施工时，做好孔洞防护。
□
边坡稳固
基坑坡度值符合施工方案要求
□
基坑壁支护方式符合施工方案或施工图要求。
□
排水措施
基坑排水措施符合施工方案要求
□
坑边荷载
基坑边土方距坑边≥1.2m、土方高度≤1.5m，坑边无堆放物。
□
人工挖孔桩挖出的土方距孔口＞1m
□
孔内环境
人工挖孔桩开挖深度＞10m时有专门向井下送风的设备，≤10m时根据地质情况采取有效措施保证孔内空气符合施工条件。
□
孔内有应急软爬梯，不使用麻绳和尼龙绳吊挂或脚踏井壁凸缘上下。
□
各类电器严格做接零保护和使用漏电保护器（15mA×0.1s）。
□
孔上电缆架空高度＞2m。
孔内照明采用安全矿灯或12伏以下的安全灯。
□
其它问题
检查结论
□1、通过□2、改进□3、停用
改进或停用范围如下：
检查人员签名
检查
日期
年月日
建筑工程模板安全要点检查表
08
工程名称
施工单位（或分包单位）
监理单位
立杆材质
□木□钢管
标准层高
m
高大模板（判断标准见注2）
□
资料检查
方案
有专项方案
□
经施工单位技术负责人审查
□
经总监理工程师批准
□
高大模板工程经专家论证，有书面审查报告（非高大模板不填此栏）。
□
有验算结果
□
拆模
有拆模申请
□
有混凝土试压报告
□
其它问题
现场检查
立杆稳定
底部不垫砖及其它脆性材料
□
扣件式钢管立杆采用对接，木材立杆无接长使用现象。
□
整体稳定
水平拉结
剪刀撑
纵横两个方向
有底座和垫木，并设置扫地杆
□
满堂红模板
竖直方向
沿纵横两向布置，从周边向内每隔4排立杆一道。
□
隔2m高设一道水平拉结
□
水平方向
高度大于4m的支架，周边向内每隔4排立杆，从上向下每隔2步设一道。
□
采用泵送混凝土时，有保证模板支撑系统整体稳定的措施。
□
荷载堆放
模板上荷载堆放均匀，未超过方案规定。
□
拆模作业
设置警戒区
□
无未拆净的悬空模板
□
高度≥2m的作业有可靠立足点
□
其它问题
检查结论
□1、通过□2、改进□3、停用
改进或停用范围如下：
检查人员签名
检查
日期
年月日
建筑工程高处作业安全要点检查表
09
工程名称
施工单位（或分包单位）
监理单位
资料检查
防护用品进场查验
分批次查验
□
有生产许可证、产品合格证、检测报告
□
发放记录
有安全防护用品发放记录，签字手续完备。
□
其它问题
现场检查
安全帽
作业人员均按规定正确佩戴安全帽
□
安全带
高处作业人员均按规定使用安全带
□
安全网
密目网张挂高度高于作业面1.2m
□
绑扎牢固、网面无明显破损。
□
安全通道
出入口、地面通道上部安装防护棚。
防护棚为落地式双层结构。
□
临边防护
楼梯口和梯段边安装防护栏杆
□
未砌筑墙体的建筑物楼层周边与脚手架相连处，每层均安装防护栏杆。
□
阳台周边、卸料平台周边、雨蓬周边、无外脚手架的屋面，安装防护栏杆。
□
物料提升机与建筑物之间的运输通道的两侧边，安装防护栏杆。
□
洞口防护
水平方向洞口
边长＜50cm，可用竹、木等作盖板盖住洞口，盖板固定不挪动。
□
50cm≤边长＜150cm，采用混凝土板内的钢筋网作为防护网。
□
边长≥150cm，四周设防护栏杆，洞口下张挂平网。
□
竖直方向洞口
落地式竖直方向的洞口，用固定栅门或防护栏杆防护，下设挡脚板。
□
电梯井内每隔两层并最多隔10m设一道平网。
□
悬空作业
绑扎圈梁、挑梁、挑檐、外墙、外柱等钢筋时搭设操作平台。
□
浇注、砌筑离地2m以上的框架、过梁、雨篷、墙体时，应搭设操作平台。
□
其它问题
检查结论
□1、通过□2、改进□3、停用
改进或停用范围如下：
检查人员签名
检查
日期
年月日
建筑工程扣件式钢管脚手架安全要点检查表
10
工程名称
施工单位
搭设单位
监理单位
脚手架
类型
□落地式□悬挑式
设计搭设高度H
m
已搭设高度
m
资料检查
方案
落地式
H＞24m
有专项方案
□
经施工单位技术负责人审查
□
H≤24m
有方案
□
经项目技术负责人审查
□
有验算结果
□
经总监理工程师批准
□
经总监理工程师批准
□
悬挑式
有专项方案
□
经施工单位技术负责人审查
□
卸料平台
有专项方案
□
经项目技术负责人审查
□
有验算结果
□
经总监理工程师批准
□
经总监理工程师批准
□
验收单
分段验收
□
人员签名
□
量化内容
□
人员
登高架设作业人员人，持证上岗人。
其它问题
现场检查
立杆基础
落地式
基础平整、夯实、不积水。
□
悬挑式
悬挑梁安装符合设计要求
□
有底座和垫木并符合要求，无悬空杆。
□
立杆底部固定牢固、支座稳固。
不固定在水平杆上。
□
有纵横向扫地杆并符合要求。
□
连墙件
24m≤H≤50m
采用刚性拉结
□
H＜24m
三步三跨，柔性拉结须设顶撑
□
三步三跨
□
H＞50m
刚性拉结，二步三跨。
□
架体封闭
首层和作业层满铺脚手板
□
密目式安全网张挂高度高于作业面1.2m
□
中间每隔12m满铺一层脚手板，或每隔10m设置一道安全平网。
□
作业层脚手架内侧与建筑物楼板之间的空隙已满辅脚手板
□
架体稳定
剪刀撑
H≤24m，两端设置且净间距≤15m。
□
H＞24m，全高全长连续设置
□
架体自成体系
模板支架、缆风绳、泵送混凝土的输送管等，不固定在脚手架上。
□
卸料平台自成受力系统，不与脚手架连接。
□
横向水平杆设置
在立杆与纵向水平杆交点处必须设置，并且无缺漏。
□
其它问题
检查结论
□1、通过□2、改进□3、停用
改进或停用范围如下：
检查人员签名
检查
日期
年月日
建筑工程施工现场临时用电安全要点检查表
11
工程名称
施工单位
总容量
kW
监理单位
进线截面
mm2
资料检查
方案
5台及以上设备或总容量在50kW及以上有设计并符合规范要求
□
5台以下设备或总容量在50kW以下有措施
□
经过
审批
□
验收单
人员签字
□
内容量化
□
测试报告
接地电阻至少每月测试一次。
工作接地≤4Ω，重复接地≤10Ω，防雷接地≤30Ω。
□
人员
电工人，持证上岗人。
其它问题
现场检查
外电防护
最小安全操作距离大于：
1kV以下4m；1~10kV6m；35~110kV8m
□
达不到最小安全操作距离时，采取有效防护措施并悬挂警告牌。
□
防护设施与外电线路之间的最小安全距离大于：
10kV以下1.7m；35kV，2m。
□
接零
与接地
在施工现场专用的中性点直接接地的电力线路中，采用TN-S接零保护系统。
□
PE线由工作接地线、配电室或总漏电保护器电源侧零线引出。
□
电气设备不带电的金属外壳和配电箱体与PE线做电气连接。
□
PE线为绿/黄双色绝缘多股铜芯线。
与电气设备连接线截面≥2.5mm2
□
PE线与N线不混接
□
PE线不少于3次重复接地
□
做防雷接地的设备，PE线应同时做重复接地，接地电阻值≤10Ω。
□
三级配电二级保护
使用总配电箱、分配电箱、开关箱三级配电。
□
总配电箱和开关箱装设漏电保护器，且参数匹配。
□
漏电保护器安装在配电箱、开关箱隔离开关的负荷侧。
□
开关箱内的漏电保护器额定漏电动作电流≤30mA，额定漏电动作时间＜0.1S。
□
电箱设置
开关箱实行“一机一闸一漏一箱”制。
动力、照明开关箱分设。
□
分配电箱与开关箱水平距离≤30m，开关箱与固定式用电设备水平距离≤3m。
□
配电箱内的电器安装在金属或非木质阻燃绝缘板上
□
箱体用钢板或阻燃绝缘材料制作并防雨。
箱内分别设置N线和PE线端子板。
□
熔断器的熔体符合规格，不用铝、铜等其它金属丝代替。
□
照明
隧道、高温、潮湿等特殊场所使用规范规定的安全电压照明。
□
电器、灯具的相线经过开关控制
□
架空线路
架空线路设在专用电杆上。
线路设有短路保护和过载保护。
□
电缆线路
采用五芯电缆，埋地或沿墙壁、电杆设置，用绝缘子固定，穿越建筑物加套管。
□
其它问题
检查结论
□1、通过□2、改进□3、停用
改进或停用范围如下：
检查人员签名
检查
日期
年月日
建筑工程物料提升机安全要点检查表
12
工程
名称
施工单位
安装单位
监理单位
提升机
类型
□龙门架□井字架
□高架机□低架机
设计安装
高度H
m
已安装高度
m
资料检查
产品
提升机有产品合格证，生产厂家有生产许可证。
□
方案
有拆装方案，并制定了安全施工措施。
□
已审批签字
□
验收单
人员签字
□
内容量化
□
低架机基础砼强度不低于C20
□
高架机分段验收
□
资质
安装单位具有“起重设备安装工程专业承包资质”。
□
人员
安装作业人员人，持证上岗人。
司机人，持证上岗人
其它问题
现场检查
基础
高架机的基础埋深与做法符合设计和出厂使用要求
□
排水良好，不积水。
□
架体
拉结
低架机
圆股钢丝绳直径≥9.3mm
□
高架机
使用附墙架
□
20m及以下，1组；21~30m，2组。
□
自由高度≤6m
□
同一水平面对称设置，架体有横向缀件
□
不与脚手架连接
□
安全
装置
上极限限位器灵敏可靠，吊篮越程≥3m。
□
高架机还需要有下极限限位器、缓冲器、超载限制器和通讯装置。
□
断绳保护装置、楼层安全门、吊篮安全门、上料口防护棚符合要求。
□
停靠装置与吊篮安全门联动
□
传动
系统
滑轮与架体、吊篮刚性连接
□
提升钢丝绳不接长使用并缠绕整齐。
□
钢丝绳有过路保护装置
□
钢丝绳未达到报废标准
□
楼层
通道
独立搭设，不与脚手架连接
□
电气系统
不使用倒顺开关
□
使用钢管搭设，不用木杆接长。
□
接地电阻≤10Ω
□
其它问题
检查
结论
□1、通过□2、改进□3、停用
改进或停用范围如下：
检查人员签名
检查
日期
年月日
建筑工程塔式起重机安全要点检查表
13
工程名称
施工单位
安装单位
监理单位
最大力矩
t·m
设计安装高度
m
已安装高度
m
资料检查
产品
塔式起重机有产品合格证，生产厂家有生产许可证。
□
方案
有拆装方案，并制定了安全施工措施。
□
已审批签字
□
验收单
分段验收
□
人员签字
□
内容量化
□
基础砼强度≥C35
□
资质
安装单位具有“起重设备安装工程专业承包资质”。
□
人员
安装作业人员人，持证上岗人。
司机人，信号指挥人，持证上岗人
其它问题
现场检查
基础
排水良好，不积水。
□
附墙装置
按照出厂使用说明书规定超过m设置附墙架，应安装组，
已安装组。
□
安全装置
力矩限制器、超高限位器、变幅限位器、行走限位器动作准确。
□
吊钩保险装置、卷扬机圈筒保险装置灵活牢固。
□
吊钩安全
吊钩未见施焊，挂绳处断面磨损量未超过原高的10%。
□
电气安全
塔吊重复接地电阻值≤10Ω。
□
多塔作业
同一施工地点有两台以上的起重机时，保持两机间任何接近部位（包括吊重物）距离＞2m，并有防碰撞措施。
□
其它问题
检查结论
□1、通过□2、改进□3、停用
改进或停用范围如下：
检查人员签名
检查
日期
年月日
建筑工程施工机具安全检查要点
14
工程名称
施工单位（分包单位）
监理单位
检查项目
检查内容
检查结果
平刨
有护手装置。
外露的机械传动部位有牢固、适用的防护罩。
□
设备外壳有保护接零，开关箱内装设漏电保护器（30mA×0.1s）。
不使用倒顺开关或闸刀开关。
不使用平刨、
升级会员 