护士日班病室报告.docx

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护士日班病室报告

护士日班病室报告

病室交班报告书写标准

护士病室交班记录是由值班护士针对值班期间病室情况及病人病情动态变化书写的书面交班报告，也是向接班护士交待工作的重点。

通过阅读病室交班记录，接班者可了解病室全天工作动态，病人的身心状况，继续观察的问题和实施的护理措施。

通过交班报告又有助于护理工作的衔接。

一、交班报告书写顺序：

出院→转出→转床（迁床）→死亡→特殊检查、治疗及护理→新入院→转入→手术→分娩→术后一天→病危→病重→其它病情变化需交班者（如奶胀、红臀、皮肤破溃、体温发热等）。

每类病人书写完后需空一行。

二、眉栏写科别、病室及年、月、日。

三、信息栏所有项目填全，缺项填“0”．阿拉伯数字书写书写日期和时间，采用24小时制记录。

四、床号、姓名共一行书写，下面写主要诊断，特殊标识另起一行，居中填写，如“※”、“△”、“预期手术”、“手术”、“分娩”、“新”、“转入”等。

如同时为新入、手术及危重患者，其标识各占一行。

五、每个病人的第一行用来报告体温、脉搏、呼吸及测量时间，如“T36.8℃P84次／分R18次／分BP100／70mmHgat14：

00”；危重、手术或有监测血压需要的病人需记录血压。

六、交班内容：

１、死亡病人：

报告简要抢救经过和死亡时间。

2、新病人：

报告病人入院或转入的原因（主诉）、时间、入院时病情和主要治疗护理措施与效果、病人的心理状态等。

3、当日手术病人：

报告手术名称、麻醉方式、手术过程是否顺利、回病房时间、全身麻醉病人清醒时间、血压是否平稳、引流管道是否通畅、引流物性状和量、

能否自解小便、伤口情况、止痛剂的使用和效果、手术部位脏器功能等。

4、次日准备手术病人：

报告术前准备情况、夜间睡眠情况、病人心理等。

5、术后或产后病人：

手术病人交至术后一天拔导尿管自解小便及肛门排气后；分娩病人交至产后12小时自解小便后。

6、分娩病人：

报告分娩过程是否顺利、分娩时间、产时出血情况、胎盘胎膜娩出情况、毛毛简要情况、会阴伤口情况、子宫收缩及阴道流血情况、产后小便等。

7、危重病人：

报告患者意识、生命体征、体位、皮肤完整性、引流情况、特殊主诉、异常检验、病情变化、采取措施等。

可以索引式简要书写，以护理病历交班为主。

8、其它特殊病情变化病人：

记录需相应交班的内容，如奶胀、红臀、输血、蓝光照射等，记录需下班注意的事项。

八、书写要求

1、使用医学术语确切，文理通顺，阐述简明，重点突出，

2、报告不允许涂改及伪造；不滥用简化字，无错别字；字迹清晰、整洁。

3、除特殊标识外，其余内容无论白班、夜班均用蓝黑笔记录。

4、内容要前后衔接，如白班交代渗血较多，夜班应注明是否终止或仍渗血、是新鲜还是陈旧性血液等；需下班执行或观察的内容及注意事项要注明清楚。

5、使用三联交班本，夜班如果病情变化大，交班内容多，估计在白班所留空格内不够书写时，可按本班新患者方法书写，不要将上一个病人的交班内容写在下一个病人格内。

6、交班内容大于1页时，在右下角标明页码，如“1、2、3……”。

7、下班前一小时开始书写，不得提前书写。

病室交班报告书写规范

一、交班报告书写原则

二、病室交班报告书写要求

1.楣栏填写：

楣栏填写清楚日期（年月日）病人总数，以及页码、入院、1.客观、真实、准确、及时、动态、完整、规范。

2.使用医学术语确切，文理通顺、阐述简明、重点突出。

3.报告不允许涂改和伪造，不滥用简化字，无错别字，字迹清晰整洁。

4.特殊标识外。

白班用蓝黑笔，晚夜班用红笔记录。

5.内容前后衔接，反映护理工作的连续性和重要性。

转入、出院、转出、手术、分娩、病重、病危等人数。

2.病室交接班报告书写顺序及写法：

2.1出院、转出患者的姓名、床号、诊断及出院或转出时间，转出患者注明转往何院、何科。

2.2死亡患者姓名、床号、诊断及呼吸心跳停止时间。

2.3出院、转出书写只占一行表格，如内容在日期病情栏内容纳不下，可直接延续书写到夜间病情栏内。

2.4病危、病重患者姓名、床号、诊断、病重注明“重”。

病危注明“※”。

内容见危重护理记录单。

2.5新入或者转入的患者，应报告入科时间，生命体征，主要体征、有无过敏史，现在存在的护理问题，给予的治疗和护理措施及效果等。

2.6已手术患者，应报告施行何种麻醉，何种手术，简要手术经过，清醒时间，回病房后的情况。

如生命体征，切口有无渗血、排气，各引流管是否顺畅，及引流液情况。

输液、输血及镇痛药的运用等。

2.7预约手术，预约检查和待行特殊治疗的患者。

应报告须注意事项。

术前用药和术前准备情况等。

2.8老年，小儿和生活不能自理的患者，应报告生活自理情况，如口腔护理，褥疮护理及饮食护理等。

报告上述患者心理状态和需要接班者重点观察项目，及继续完成事项。

报告内容要前后衔接。

如白天交班时渗血较多，夜班应根据白班提醒的质疑事项严格观察，夜班应有交班内容记录，是仍在出血，还是终止等。

保留导尿管拔出后能否自排小便，通畅或不适症。

肠胃功能恢复肛门排气等。

体现报告内容前后衔接和延续性。

禁内容脱节，无记录。

三、交班内容：

1.新病人：

报告病人入院或转入的原因（主诉）时间、入院时病情和主要治疗护理措施和效果，病人的心理状态。

2.当日手术病人：

报告手术全称，麻醉方式，手术过程是否顺利，回病房时间，全身麻醉病人清醒时间，血压是否平稳，引流管是否通畅，引流物性状和量能否自解小便，伤口情况，止痛剂的使用和效果，手术部位，脏器功能等。

3.次日准备手术病人：

报告术前准备情况，病人心理，夜间睡眠情况。

4.术后或产后病人：

没有特殊情况手术病人交至术后二天，拔除手导尿管自解小便及肛门排气后，大小便排泄正常，分娩病人交至产后二天，自解大小便后，子宫收缩满意。

5.分娩病人：

报告分娩过程是否顺利，分娩时间，产时流血情况。

胎盘胎膜娩出情况。

新生儿主要情况，会阴伤口，阴道恶露，产后小便情况。

6.分娩后新生儿：

性别、出生时间、体重、呼吸面色、是否畸形、保暖情

况、母婴同室、母乳喂养、吸吮情况、脐带有无渗血、臀部皮肤、大小便情况的护理以及新生儿预防接种及筛查情况，新生儿用药处理等。

7.危重病人：

报告患者意识，瞳孔，生命体征，体位，皮肤完整性，引流情况，特殊检验，病情变化，采取措施，以危重病人护理记录单，护理病历记录为准。

8.其他特殊病情变化病人：

记录须相应交班内容，如奶胀，红臀，输血，蓝光照射等，提示需下一班注意事项，记录完善。

四、交班报告书写顺序是

出院、转出------入院、转入------手术------分娩------危重、抢救------------大手术前后或特殊检查处理------有病情变化者

五、交班内容书写范例：

1.

出院范例：

21床，王光光，“右腹股疝气”住院8天，治愈出院，于10:

00离开病室。

转出范例：

2-09床，罗艳“肺部感染”，本科住院6天，病情好转。

因合并左输尿管下段结石而转外科2-32床。

2.

入院范例：

例：

3-10床邓智英“盆腔炎”“新”（红笔）患者女，42岁，因腰骶部坠痛，并阴道分泌物增多，门诊以“盆腔炎”于8:

50收入院，体温36.8℃，脉搏76次/分，呼吸20次/分，血压126/86mmHg，消瘦体质，精神差，给予安慰心理指导及入院宣教。

治疗均以抗炎，下腹部

物理疗法，阴道冲洗和阴道上药。

护理：

1.二级护理，注重休息，配合治疗。

2.适宜活动，避免重体力劳动。

3.增加营养饮食，保持良好睡眠习惯，提高自身免疫及体质。

4.保持愉悦心情，树立治疗疾病的信心。

5.注意外阴部的清洁，干燥，勤换洗。

6.注意用药后的效果评价，及不良反应。

例：

2-11床王素英“转入”（红笔）患者女，67岁，因“慢性胃炎”内科治疗9天，病情好转，近段时间自感外阴瘙痒不适，妇科会诊后以“老年性阴道炎”，于xx年-5月-4日15:

32转入妇科。

T37.1℃，P68次/分，R18次/分，BP120/88mmHg，治疗目的是：

输液抗炎，外阴清洗，物理疗法，调整激素水平。

护理：

1.置单间，安静环境，陪护一人。

2.交待住院环境注意事项。

3.富有营养，易消化，易吸收半流质，禁刺激性食物。

4.注意休息，适宜活动。

5.多交流，多沟通，多予问候，分散紧张心理，安心治疗。

6.观察用药后的效果评估和异常反应。

仁怀华为医院

xx年8月14日

病情交班报告

内容仅供参考