医院症状护理常规.docx

医院症状护理常规.docx

《医院症状护理常规.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《医院症状护理常规.docx（6页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

医院症状护理常规

文档序号：

XXYY-ZWK-001

文档编号：

ZWK-20XX-001

XXX医院

症状护理常规

编制科室：

知丁

日期：

年月日

症状护理常规

第一节高热护理

发热是人体对致病因子产生的一种全身反应，表现为体温升高。

发热是一种症状而非独立的疾病，对发热患者除症状护理外，重要的是协助医师积极寻找病因，进行治疗。

一、观察和监测：

1.密切观察体温、脉搏、呼吸变化，体温39℃（口腔温度）以上者，每4小时测量一次；体温在38℃～38.9℃者，每日测量4次；体温在37.5℃～37.9℃者,每日测量3次至正常后3天。

2.注意观察发热规律、特点及伴随症状，有无大量出汗、虚脱、抽搐、血压下降、神志改变等症状。

3.出现高热及时汇报医生。

二、护理措施

1.休息与环境：

高热期间卧床休息。

保持室内空气新鲜，定时开窗通风，但注意勿使病人着凉。

2.降温措施：

（1）低于39℃可通过提供合适的环境如加强通风、调整盖被来使患者感觉舒适。

（2）39℃以上，给予物理降温或遵医嘱使用药物降温，采取任何降温措施后半小时观察疗效。

3.饮食：

发热期间给予高热量易消化饮食，保证足够热量。

鼓励病人多进食、多吃水果、多饮水；保持大便通畅，保证每日液体入量达3000ml以上。

4.口腔与皮肤护理：

饮食前后漱口。

高热患者在退热过程中往往大量出汗，应及时擦干汗液，更换衣被，保持全身皮肤的清洁，但要防止着凉。

5.安全护理：

高热患者有时会躁动不安、谵妄，应注意防止坠床、舌咬伤，必要时使用护栏、约束带固定患者。

6.心理护理：

注意病人的心理变化，及时疏导，保持病人心情愉快，处于接受治疗护理最佳状态。

7．健康教育：

针对患者的护理问题给予相应的健康教育。

第二节昏迷护理

昏迷是因脑功能严重障碍引起，以意识丧失、运动感觉障碍和反射消失为主的一系列临床表现，是大脑皮质和网状结构发生高度抑制的一种状态，其病情特点是重而复杂，变化快，随时都有危及生命的可能，因此必须予以严密全面观察和护理。

一、观察和监测：

按医嘱定时观察血压、脉搏、呼吸、瞳孔大小、对光反应、意识状态及程度，经常呼唤病人了解其意识状态，发现异常及时报告医师。

二、护理措施

1.保持呼吸道通畅：

平卧时置头部转向一侧或取侧卧位，以保持呼吸道通畅，及时吸出口、鼻、喉中的分泌物，分泌物粘稠时给予超声雾化吸入，气管切开者遵循气管切开护理常规。

2.饮食：

按医嘱给予合适的饮食，以高热量，高维生素饮食为主，补充足够的水分。

鼻饲者，应注意鼻饲饮食的温度、浓度、剂量等；滴注能全力等营养素时，应经常巡视患者，调整合适的速度、温度，并观察有无恶心、呕吐、腹胀、腹泻等症状，及时查明原因；鼻饲患者给药时应研碎调成液态注入。

3.预防并发症：

（1）观察大小便情况，如发生尿潴留，先采用能帮助病人排尿的方法，以减轻病人痛苦，必要时遵医嘱留置导尿，并做好会阴护理，防止泌尿道感染；大便干结者，按摩腹部或遵医嘱使用缓泻剂。

（2）预防口腔感染：

每日口腔护理２次，张口呼吸者以生理盐水消毒纱布盖于口鼻上。

（3）预防角膜损伤：

对眼睑不能闭合者涂抗生素眼膏，用消毒的生理盐水纱布覆盖于眼部，保护口鼻粘膜和角膜免受损伤和感染。

（4）预防褥疮：

保持床单柔软、清洁、平整，每2～3小时翻身1次；可使用气垫床；骨突处，作定时减压，定时协助病人作被动性肢体运动，并保持功能位。

（5）预防病人肺部感染，保持室内空气流通，每2～3小时翻身拍背1次，并刺激病人咳嗽，及时吸痰。

4.安全护理：

（1）对躁动不安者应预防意外损伤，加用床栏或保护带，以防坠床；

（2）牙关紧闭、抽搐者，应用牙垫垫于上下磨牙之间，以防舌咬伤；如有活动假牙应取下，以防误入气管；

（3）修剪指甲以免抓伤，室内光线宜暗，动作宜轻，避免外界刺激；

（4）注意保暖，避免受凉，使用热水袋水温不得超过50℃。

防烫伤。

第三节瘫痪护理

肢体因肌力低下而出现运动障碍称为瘫痪。

各种原因引起的大脑皮层运动区、椎体外系统、小脑、周围神经等障碍均可引起肢体瘫痪。

根据瘫痪性质分为上运动神经元性瘫痪（中枢性瘫痪）和下运动神经元性瘫痪（周围性瘫痪），根据瘫痪的部位分为单瘫、偏瘫、交叉性瘫痪、截瘫、四肢瘫、局限性瘫痪。

一、观察及监测：

1.肢体感觉、运动受损的部位与程度。

2.受损部位皮肤及肢体的情况。

二、护理措施

1.预防并发症：

（1）预防褥疮：

保持床单柔软、清洁、平整，每2～3小时翻身1次；可使用气垫床；骨突处，作定时减压，定时协助病人作被动性肢体运动，并保持功能位。

（2）预防泌尿道感染：

每日清洗外阴和肛门，保持清洁干燥；排尿困难者，定时按摩膀胱但不可重压；尿潴留者，应在严格无菌操作下导尿，必要时作留置导尿，并鼓励病人多饮水。

（3）预防肠胀气及便秘：

鼓励病人多吃水果蔬菜，少食胀气食物。

便秘者按医嘱给予缓泻剂。

（4）预防病人肺部感染，保持室内空气流通，注意保暖，每2～3小时翻身拍背1次，鼓励患者咳痰，保持呼吸道通畅。

2.预防肢体畸形、挛缩，促进功能恢复：

（1）瘫痪肢体要保持功能位置，防止足下垂，可用枕头支撑足掌；患侧卧位及健侧卧位的取用，参照《护理操作规程》。

（2）按摩肢体，协助做被动性功能锻炼，每日1～2次，活动量逐渐增加，病人运动功能开始恢复时，应鼓励其早期做肢体及躯干的功能锻炼，并给予指导和协助。

3.安全护理：

（1）预防跌伤：

瘫痪伴神志不清者，加用床栏。

（2）预防烫伤：

应用热水袋水温不可超过50℃，并加套使用。

（3）预防冻伤：

寒冬季节及时采取保暖措施。

第四节休克护理

休克是人体受到各种有害因素侵袭后，迅速出现以循环系统为主的功能急剧降低的临床综合征。

表现为有效循环血量骤降，组织器官血液灌注不足，病情复杂，变化快。

一、观察及监测：

1.监测生命体征，尤其是血压与脉压差的变化。

2.观察神志及精神状态，有无烦躁、焦虑、表情淡漠、意识模糊及昏迷等。

3.观察皮肤粘膜色泽、温湿度，有无苍白、紫绀、片状瘀斑、四肢湿冷等情况。

4.观察尿量变化。

5.按医嘱及时抽取血标本，监测血液生化。

6.创伤患者观察伤口出血等情况。

二、护理措施

1.根据不同的病因，做好急救处理。

遵医嘱进行抗过敏、抗感染及止血处理。

2.建立静脉通路，补充血容量，维持体液平衡。

合理安排输液顺序和正确调整补液速度。

正确使用药物，观察药物副反应。

3.保持静脉通路畅通，24小时输液维持者每日更换输液器。

长期使用血管活性药物者，防范静脉炎及静脉渗漏的发生。

采用深静脉穿刺者按常规护理。

4.保持环境安静，避免不必要的搬动。

5.注意保暖，根据病情给予适宜体位。

6.保持呼吸道通畅，给予高流量氧气吸入。

气管切开者按气管切开常规护理。

7.神志淡漠或昏迷者，按昏迷常规护理。

8.备齐抢救用品，病情变化及时报告医师予以立即处理。

第五节抽搐护理

抽搐是多种原因引起的突然、短暂、反复发作的脑功能紊乱，临床表现为突然意识丧失，呼吸暂停，瞳孔散大，对光反应消失，四肢强直，双手握拳。

一、观察要点

1.抽搐的程度及伴随症状。

2.神志与瞳孔的变化。

二、护理措施

1.抽搐发作时应有专人守护，迅速解开病人衣扣，用包好的压舌板放入口腔内，以防舌咬伤，必要时加用床档，防止坠床。

2.保持呼吸道通畅，将病人头转向一侧，如有呕吐物，须及时清理，抽搐时禁食。

3.抽搐时减少对病人任何刺激，一切动作要轻，保持安静，避免强光刺激等。

4.密切观察抽搐发作情况，并详细记录全过程，应特别注意神志与瞳孔的变化，以及抽搐部位和持续时间、间隔时间等，并及时与医师联系。

5.备好急救用品，如吸引器、张口器、拉舌钳等。

6.抽搐后应让病人安静休息，室内光线偏暗、安静，伴高热、

昏迷者，按昏迷常规护理。