眩晕量表.docx
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眩晕量表
附表一:
MSQ量表
注:
由医生评估病人在改变体位时诱发得眩晕得严重程度等级与持续时间等级、运动敏感度指数（MSＱ）由这些指标计算得出。
请按实际情况进行评估，并按提供得标准将评眩晕症状强度与眩晕持续时间评估结果值0／1/２/3/4/5填写在每题后得单元格内。
一、评估标准：
眩晕症状强度 眩晕持续时间
（0—5） （０—３）
0 没有 〈5秒或没有
1 轻微 ５—10秒
2 轻度 11—30秒
3 中度 >３０秒
４ 严重
5 重度
二、测试结果:
ＭＳQ量表
测试项目/测试结果
眩晕症状强度
眩晕持续时间
强度＋持续时间
１、基线眩晕症状强度（改变体位前如有眩晕症状，请在此进行标记程度）
２、由坐立到仰卧位
3、仰卧到左侧
4、仰卧到右侧
5、仰卧到坐立
6、左侧Hallｐｉkｅ-Dix
7、从左侧Halｌpｉke-Dix
８、右侧Ｈallpiｋe—Diｘ
９、从右侧Ｈａllpiｋe-Diｘ回到坐立
10、坐立，头靠左膝
１1、头从左膝抬起
12、坐立,头靠右膝
13、头从右膝抬起
14、坐立水平转头5次
15、坐立垂直点头5次
16、站立，右转180度
１7、站立，左转18０度
总得分：
MSQ（运动敏感度）指数：
MSQ评价:
附表二：
眩晕障碍量表（dizzｉｎｅss ｈandiｃapiｎveｎtory,DHＩ）
注:
此问卷评估您出现头晕或平衡障碍时得严重程度。
请在每个问题后选择就是/否,或者有时，并将自己所选答案得序号Ａ/Ｂ/C填写在题后得单元格内。
根据您自己在眩晕或平衡障碍发生时得情况进行回答。
项目
眩晕障碍量表ＤHI
分值
P1
向上瞧会加重眩晕或平衡障碍吗?
A、就是B、否C、有时
Ｅ2
您就是否会因为眩晕或平衡障碍而感到失落?
A、就是B、否C、有时
F3
就是否会因为眩晕或平衡障碍而限制您得工作或休闲旅行?
A、就是B、否C、有时
P４
在超市得货架道中行走会加重眩晕或平衡障碍吗？
A、就是B、否Ｃ、有时
Ｆ5
就是否会因为眩晕或平衡障碍,使您上下床有困难？
A、就是B、否C、有时
F6
就是否会因为眩晕或平衡障碍限制了您得社交活动，比如出去晚餐,瞧电影,跳舞或聚会？
A、就是Ｂ、否Ｃ、有时
F7
就是否会因为眩晕或平衡障碍使您阅读有困难？
A、就是B、否C、有时
P8
进行剧烈活动时,比如运动、跳舞；或者做家务，比如扫除，放置物品会加眩晕或平衡障碍吗？
A、就是Ｂ、否C、有时
Ｅ９
就是否会因为眩晕或平衡障碍，使您害怕在没有人陪伴时独自在家？
A、就是B、否Ｃ、有时
E10
就是否会因为眩晕或平衡障碍,使您在她人面前感到局促不安？
A、就是B、否C、有时
P11
做快速得头部运动就是否会加重眩晕或平衡障碍?
A、就是B、否C、有时
F1２
就是否会因为眩晕或平衡障碍，而使您恐高？
A、就是B、否C、有时
P１3
在床上翻身会加重眩晕或平衡障碍吗？
A、就是B、否C、有时
F１4
就是否会因为眩晕或平衡障碍，而使您做较重得家务或体力劳动时感到有困难？
Ａ、就是B、否C、有时
E１5
就是否会因为眩晕或平衡障碍,而使您害怕别人误认为您就是喝醉了?
A、就是B、否C、有时
F16
就是否会因为眩晕或平衡障碍,使您无法独立完成工作？
A、就是B、否C、有时
P1７
在人行道上行走会加重眩晕或平衡障碍吗？
A、就是B、否Ｃ、有时
E18
就是否会因为眩晕或平衡障碍,而使您很难集中精力?
Ａ、就是B、否Ｃ、有时
F19
就是否会因为眩晕或平衡障碍，使您夜间在房子里行走有困难？
A、就是B、否C、有时
E２0
就是否会因为眩晕或平衡障碍,而害怕独自在家？
A、就是B、否C、有时
E２1
就是否会因为眩晕或平衡障碍，而感到自己有残疾？
Ａ、就是B、否Ｃ、有时
E22
就是否会因为眩晕或平衡障碍给您与家人或朋友得关系带来压力？
A、就是B、否Ｃ、有时
E2３
会因为眩晕或平衡障碍而感到沮丧吗？
A、就是Ｂ、否C、有时
F２４
眩晕或平衡障碍，就是否已经影响到了您得工作或家庭责任?
Ａ、就是B、否Ｃ、有时
P25
弯腰会加重眩晕或平衡障碍吗？
Ａ、就是Ｂ、否C、有时
总分 DHＩ—P（ ）；DHI-E（）；DHI-Ｆ（ ）
眩晕评定—DHI（眩晕残障程度评定量表中文版）指数及躯体P（28）、情绪Ｅ（3６）、功能F（３6）三个指数；分级标准：
0－３0分轻微障碍;31-60分中等障碍;6１－１０0分严重障碍。
评估头晕与平衡障碍得严重程度及眩晕时对生活得影响程度，呈严重眩晕程度时，为跌倒高风险.回答选项:
就是－4分；有时—２分；否－O分.
评定方法：
DHI量表得减少值；
眩晕程度分为５级,即:
Ａ级 0分（完全控制，不可理解为“治愈”）；B级1～４0分（基本控制）；C级41～８０分（部分控制）;D级81~1２0（未控制）；E级>１20分（加重）。
参考文献：
VereecｋL， ＴruijeｎS，WuｙtsＦL, et ａl、Ｔhｅdｉｚｚiness hａndicａpｉnvｅntory andｉts rｅlatiｏnshipwｉthfunctiｏnalbalanceperfｏrmａnce［J］、OtolＮeｕｒｏl，20０７, 28（１）：
8７—93、
附表三:
眩晕问卷
1、描述您所经历得感觉（发作性质）：
A、天旋地转Ｂ、头昏脑胀Ｃ、晕厥昏倒D、喝醉了一样E、头晕头痛Ｆ、倾斜不稳
G定向混乱I、其她
2、您得这种感觉（眩晕-头晕）持续多久（持续时间）?
A、几秒Ｂ、几秒至几分钟C、几分钟至几小时D、几小时至1天E、几天ﻫＦ、持续性得ａ其她ﻩ
3、眩晕发作频率？
A、—次B、不止一次C、频繁Ｄ、其她ﻩ
4、在什么时候或者什么情况下眩晕发作（诱发因素）?
A、站起来时B、头部运动时 C、声音很大时D、咳嗽或喷嚏时E、过于疲劳时F、睡觉翻身时Ｇ紧张压力大时H、与饮食有关I、乘车船时ﻩJ、其她______＿__
5、典型发作时有没有以下得情况发生（伴随症状）？
Ａ、听力丧失B、耳鸣 C、头痛D、面部麻木Ｅ、焦虑F、视力改变ﻩG疼痛H、其她_____＿___
6、现在存在下列疾患与问题（现病史）:
A、糖尿病ﻩＢ、中风C、高血压/高血脂Ｄ、冠心病 Ｅ、痉挛抽搐Ｆ、视觉障碍
G偏头痛（偏头痛问卷）H、精神性疾患（HＡＤS量表）
I、神经性疾患（植物神经功能紊乱/多发性硬化）J、其她__＿_____＿
7、目前服用什么药物（药物史）？
＿_＿_＿＿＿_＿___________________＿__＿_______＿________＿_＿____＿＿_______＿____
8、过去曾经有过下列情况（过去史）？
A、抗生素B、放射治疗 C、耳部手术D、化疗Ｅ、抽搐F、梅毒ﻩG接触噪音Ｈ、其她_________
９、对于眩晕或头晕对我造成得功能障碍程度，最恰当得描述就是（残障程度）：
Ａ、我可以工作，驾车，没有感觉受到此种疾患得影响。
B、虽然我有眩晕－头晕，但就是可以持续正常工作,只就是效果不就是最佳。
C、当眩晕发作时我需要停止工作，但发作后能很快恢复工作。
D、我常常由于眩晕或头晕发作，很长时间都不能正常工作。
Ｅ、我不能离开房间。
F、有功能残障。
1０、家庭中就是否有人有下列情况（家族史）：
A、偏头痛B、梅尼埃病 C、神经疾病D、晕动症
E、焦虑／忧郁症（PＡＮAS/ＤＨI量表）F、听力丧失G其她＿_____＿_
11、与第一次发作情形比较,眩晕或头晕就是否出现变化（病程转归）？
Ａ、有变化ﻩB、没有变化
如果有变化得话：
□变好一 □变坏ﻩ□时间变短一□时间变长
12、请给您目前感觉得好坏程度从0—1０评分（严重程度）：
无轻 -－－－—－-—-—－-－－－-－—－－-—-——－－—－＞ﻩ重
0－—-1--－２－--3—－-４－－-5——－６—-－７—－－8——－9——－10
附表四：
医院焦虑抑郁量表（HADＳ）HＡDS【海兹】量表
注:
这些问题就是用来确定您可能有得感觉与情绪,可能适用于您也可能不适用于您。
不要过分注重细节,只选择符合您目前状况得答案即可。
请将自己所选项得序号A/B/C/D填写在题后得单元格内。
项目
医院焦虑抑郁量表HAＤＳ
选项
评分
1
我觉得很紧张或伤感：
（A）①从来没有②时不时这样，偶尔③大部分时间就是这样④几乎总就是这样
2
我对过去感兴趣得事依然感兴趣（D）：
①保持一样浓厚得兴趣②比以前得感兴趣程度要差一些 ③只有一点兴趣④几乎不感兴趣
3
我有一种害怕得感觉，好像有什么可怕得事情要发生（A）：
①没有②有一点，但就是不会吓到我③就是得,但就是不就是特別可怕得事④非常确定而且就是十分可怕得事
4
我能瞧到事情积极乐观得一面（D）:
①与以前一样②与以前不太一样,要差一些③与以前完全不一样④完全瞧不到乐观得事
5
我满脑子都就是烦心得事（A）:
①偶然这样②有时就是这样，但不就是经常这样③大部分时间就是这样④绝大部分时间都就是这样
６
我觉得很高兴（D）：
①大部分时间②有时③很少④没有
7
我能很安静得坐着并且觉得很放松（A）:
①就是得，我能 ②通常就是这样得③很少④基本没有
８
我觉得我好像变得迟缓了（Ｄ）:
①没有②有时这样 ③经常这样④几乎所有得时间都就是这样
９
我有一种害怕得感觉，心里七上八下得（A）：
①没有 ②偶尔③经常④很频繁
10
我已经失去了关注自己着装与外表得兴趣（D）：
①我与以往一样关注②我不就是特別得关注③我不再像以前那样关注了 ④就是得
１1
我觉得我无法休息,好像我必须不停得动（A）：
①没有②不就是特别强烈③基本上就是这样④就是得，经常
12
我渴望享受生活：
（Ｄ）：
①与以往一样 ②比以前差一些③绝对不如以前 ④基本上没有
13
我突然感到恐慌,好像体内某个内脏器官发生了变化（Ａ）:
①没有②不就是很多③经常④非常频繁
14
我能够欣赏一本好书、广播节目、或者电视节目（Ｄ）：
①经常②有时③不就是很多④很少
总分
指数说明：
本表包括焦虑与抑郁2个亚量表,分别针对焦虑（A）与抑郁（D）问题各7题。
对应严重程度分值3、2、1、0。
焦虑与抑郁亚量表得分值区分为:
0—7分属无症状;8—10分属可疑存在；11-21分属肯定存在；在评分时,以8分为起点,即包括可疑及有症状者均为阳性.对于眩晕得病人,如果焦虑或者抑郁得单项指数≥8或者总指数≥１2提示有显著临床精神性疾患症状。
ＨADＳ量表：
眩晕伴随焦虑与抑郁得程度
参考文献：
MarｉeＪ,ＢethP，PｅterH、Cｏnstｒucｔvaliｄａｔion of hoｓpｉtalaｎxieｔy aｎｄdepressiｏn scalewithcｌiｎical poｐulａtionｓ、Ｊｏｕrnａlｏf PsychosｏｍaticReseａrch、 2０00、（４8）:
57９-584医院焦虑抑郁量表（HｏspitalＡnxietyａｎｄDeｐressiｏnＳcalｅ ）
附表五:
活动能力评定ﻫ①0分:
任何活动不受影响;
②1分:
活动轻度受影响;
③2分:
活动中度受影响，但无活动受限；
④３分:
活动受限,无法工作,必须在家中休息；
⑤4分:
活动严重受限，整日卧床或绝大多数活动不能.
附表六:
眩晕常规床边检查
一、生命体征
1、血压：
（１）两臂血压
（2）直立性血压
2、心脏：
（1）心率／心律
（2）心脏杂音
（3）心功能状态
3、颈部：
（1）行不活动度及范围
（2）颈部压痛
（３）颈部杂音听诊
4、VAＳ测定:
（1）眩晕-头晕
（2）视震荡
（３）不稳
二、眼部检查
1、视觉功能
（1）静态视敏度（视力）
（2）动态视敏度（DVA）
（３）视野
（4）复视
2、眼球静止状态
（1）睁闭目检查
（2）双眼固视功能检查
（3）自发性眼震
（4）两侧眼位一致性检查（斜视检查）
（5）两眼垂直一致性检查（眼偏斜）
３、眼球运动
（1）眼球运动范围
（2）非协同性眼球运动（异向项运动）
（3）离心性固视维持能力
（4）视跟踪
（5）扫视
（６）反扫视
三、头部检查
1、前庭动态功能检查:
（1）摇头眼震
（2）转圈式摇头
2、HＩＮTS敏感床边检查：
（１）水平头脉冲检查
（2）自发性眼震
（3）眼偏斜
3、诱发性前庭眼震
（1）Vａｌsａlva手法
（2）振动诱发性眼震
（３）Tulliｏ现象
（4）Heｎnebert现象
（5）过度换气诱发眼震
4、眼倾斜反应:
四、听力检查
1、检查者避开患者视线，双手指在患者耳边搓动,两者声音大小可不一致，瞧病人就是否恩能辨别，那一侧声音大.
2、音叉检查：
（1）Ｗeｂｅr试验
（2）Ｒinne试验
五、步态检查
1、肌力检查:
２、肌张力检查：
３、步基宽度:
4、站立状态检查:
（1）张闭目双腿站立：
（2）Ｒomｂeｒg试验：
（3）单腿站立试验：
5、Fukada原地踏步：
6、行走步态:
（1）自然平常步态:
（2）一脚在另一脚之前得方式行走:
7、边走边转头:
8、过指试验:
9、动态步态指数（DGI）：
１0、Ｗaｌkｉnｇｗiｔhmenｔaｌ ｗｏrｋ（WMW）：
六、位置检查
1、Ｄiｘ—Halｌpike手法:
2、SupineRoｌl检测（平卧翻转检测）
3、VBＩ筛查手法或ＶASＴ（VeｒｔerbralAｒtery筛查试验）：
4、颈行眩晕筛查手法:
5、前庭源性位置筛查法：
6、Side－lyiｎｇ手法（侧卧BPＰV诱发手法）:
7、完全支撑型Halｌpｉkｅ手法：
８、中枢源性眼震:
9、MSQ量表：
附表7:
耳鸣致残量表（tinnitus ｈａndicap inventorｙ ）
以下问卷将有助于我们了解您耳鸣得程度。
请逐条回答问题。
Ａ有：
４分;B没有：
0分;C有时候：
2分
1、 耳鸣使您注意力难以集中吗?
2、耳鸣得声音使您很难听清别人讲话吗?
3、 耳鸣使您生气吗？
4、耳鸣使您困惑（烦恼）吗?
5、 耳鸣使您有绝望得感觉吗？
6、您总就是才抱怨耳鸣吗?
７、 耳鸣使您晚上入睡困难吗?
8、您有不能摆脱耳鸣得感觉吗?
9、耳鸣干扰您得社交活动吗？
（如外出用餐或瞧电有影，打牌，朋友聚会）
10、 耳鸣使您沮丧吗?
1１、您认为耳鸣就是种可怕得疾病吗?
１2、耳鸣使您很难享受生活吗?
13、耳鸣干扰您得工作与家务吗？
14、耳鸣让您容易发脾气吗？
15、耳鸣使您阅读出现困难吗？
（静下心做事吗？
１6、耳鸣使您心烦意乱吗?
１7、耳鸣使您与朋友或家人得关系紧张吗？
18、注意力从耳鸣转移到其它事情有困难吗?
１９、您感到不能控制您得耳鸣吗？
20、 耳鸣使您经常感到疲惫吗？
21、耳鸣使您情绪低落吗？
（做事情提不起兴趣 ）
２2、耳鸣使您焦虑不安吗?
23、您有拿耳鸣没办法得感觉吗？
24、有压力时耳鸣会加重吗?
（如考试）
25、耳鸣使您没有安全感吗？
（不稳定，无保障）
说明：
根据耳鸣致残量表（TＨI）评分将耳鸣分为５级
ｌ级（轻微）,THI评分1~16分; 2级（轻度），ＴHI评分18~36分;
3级（中度），THI评分38~５6分；4级（重度），ＴHI评分58~76分;
５级（灾难性）,THI评分７8～1００分
参考文献：
BagulｅyDM，AnderssｏnG、 Ｆactoranalysｉs ofthe TinnitusHandｉcapＩnvｅntｏry[J]、AmJAuｄiol，2003,１2 （ 1）:
３１－３4
附表八：
ＤGI—4量表（动态步态指数）
进行４个方面得步态测试并评估跌倒得可能性。
测试时间为15分钟。
在按要求完成测试后，请将结果所对应得选项Ａ/B/Ｃ/Ｄ填写在每项测试所对应得括号内.
A－0分，Ｂ－1分,C-2分，D-3分,分数越高表示平衡功能越好。
（注：
20英尺约等于6、1米）
1、水平表面步态 （）
测试说明：
以您正常得速度从起点走到下一个标记。
（2０英尺）
A、正常：
步行20英尺，不适用任何辅助设备,良好得速度,没有平衡失调，正常得步态模式。
B、轻度损害：
步行20英尺，使用辅助装置，速度较慢，轻度步态偏差.
C、中度损害，步行2０英尺,速度慢，不正常得步态模式，明显得失衡.
D、重度损害,没有援助,则无法步行20英尺，严重步态偏差或失衡。
2、步速得变化 （）
测试说明:
开始先以正常步伐走（5英尺）,当喊“走"得时候,用您尽可能快得速度走（5英尺）,当喊“慢下来”得时候，用您尽可能慢得速度走（5英尺）。
A、正常:
能顺利改变步行速度而不会失去平衡或步态偏离.能体现出正常步速,快与慢步速见得显著步速差别.
B、轻度损害：
能改变步速，但瞧不出显著得速度变化而需使用器械辅助步速改变。
没有或仅有步态偏离。
Ｃ、中度损害：
只能稍微改变步速,或可明显改变步速但有步态显著或重大偏离,或在改变步速时失去平衡，不过可在恢复平衡后继续行走。
D、重度损害：
不能改变步速,或在改变步速时失去平衡，不得不靠着墙或有人扶着。
3、步态与水平头转 （ ）
测试说明:
开始先以正常步伐走。
当喊“向右瞧"时,保持直走，但头转向右边。
一直向右瞧直到“向左瞧”，然后继续保持直走，头转向左边.一直向左瞧,直
到喊“直视”，然后就继续保持直走，而头回到中心位置。
A、正常：
顺利转头,没有任何步态改变。
Ｂ、轻度损害：
顺利完成转头，但伴轻微步速与步态改变（光滑步履稍有中断或需使用手杖）。
C、中度损害:
在转头时有中度得步速与步态改变（速度放慢,步态蹒跚）,但可以恢复并继续行走。
D、重度损害：
在转头时严重扰乱步态（步态蹒跚宽度可达步基15°之外,失去平衡而停止,或靠扶墙壁）
4、步态与垂直头转 （ ）
指导说明:
开始先以正常步伐走，当喊“向上瞧“时，保持直走，但头往上。
一直向上瞧直到喊“向下瞧”时，头往下但继续保持直走。
一直向下瞧直到喊“直视”时头回到中心位置，但继续保持直走。
A、正常：
完成转头而没有任何步态改变。
B、轻度损害:
顺利完成转头，但伴轻微步速与步态改变（光滑步履稍有中断或需使用手杖）
C、中度损害：
在转头时有中度得步速与步态改变（速度放慢，步态蹒跚）,但可以恢复并继续行走.
D、重度损害:
转头时严重扰乱步态（步态蹒跚宽度可达步基1５°之外，失去平衡而停止，或靠扶墙壁）
步态指数评分：
（＜10则提示跌倒风险）
参考文献：
WrisｌeyＤM， MarｃhettiGF,KｕhａrskyDK,etａl、Relｉａｂiｌity,iｎterｎalcoｎsisｔｅｎcｙ，andvａlｉｄitｙ ofdataobtainedwｉth tｈefunｃtioｎaｌｇait assｅｓsmｅｎt［Ｊ］、 PhysTher,２004，8４（10）：
９06—9１8、
附表九:
中医症候评分量表
结合王永炎主编得97版《中医内科学》及20０2版《中药新药临床研究指导原则》制定,属痰湿证.主症2分,次症１分;主症具备2项，次症具备1项或以
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