眩晕量表.docx

1、眩晕量表附表一:MSQ量表注:由医生评估病人在改变体位时诱发得眩晕得严重程度等级与持续时间等级、运动敏感度指数(MS）由这些指标计算得出。请按实际情况进行评估，并按提供得标准将评眩晕症状强度与眩晕持续时间评估结果值01/3/4/5填写在每题后得单元格内。一、评估标准： 眩晕症状强度 眩晕持续时间 (05) （）0 没有 5秒或没有1 轻微 10秒2 轻度 1130秒3 中度 秒 严重5 重度二、测试结果: Q量表测试项目/测试结果眩晕症状强度眩晕持续时间强度持续时间、基线眩晕症状强度（改变体位前如有眩晕症状，请在此进行标记程度)、由坐立到仰卧位3、仰卧到左侧4、仰卧到右侧5、仰卧到坐立6、左侧

2、Hallk-Dix7、从左侧Halpke-Dix、右侧allpieDi、从右侧llpie-Di回到坐立10、坐立，头靠左膝1、头从左膝抬起12、坐立,头靠右膝13、头从右膝抬起14、坐立水平转头5次15、坐立垂直点头5次16、站立，右转180度7、站立，左转18度总得分： MSQ（运动敏感度）指数： MSQ评价:附表二：眩晕障碍量表(dizzssandiap ivetory ,DH)注:此问卷评估您出现头晕或平衡障碍时得严重程度。请在每个问题后选择就是/否,或者有时，并将自己所选答案得序号/C填写在题后得单元格内。根据您自己在眩晕或平衡障碍发生时得情况进行回答。项目眩晕障碍量表HI分值P1向上

3、瞧会加重眩晕或平衡障碍吗?A、就是B、否C、有时2您就是否会因为眩晕或平衡障碍而感到失落?A、就是B、否C、有时F3就是否会因为眩晕或平衡障碍而限制您得工作或休闲旅行?A、就是B、否C、有时P在超市得货架道中行走会加重眩晕或平衡障碍吗？A、就是B、否、有时5就是否会因为眩晕或平衡障碍,使您上下床有困难？A、就是B、否C、有时F6就是否会因为眩晕或平衡障碍限制了您得社交活动，比如出去晚餐,瞧电影,跳舞或聚会？A、就是、否、有时F7就是否会因为眩晕或平衡障碍使您阅读有困难？A、就是B、否C、有时P8进行剧烈活动时,比如运动、跳舞；或者做家务，比如扫除，放置物品会加眩晕或平衡障碍吗？A、就是、否C、

4、有时就是否会因为眩晕或平衡障碍，使您害怕在没有人陪伴时独自在家？A、就是B、否、有时E10就是否会因为眩晕或平衡障碍,使您在她人面前感到局促不安？A、就是B、否C、有时P11做快速得头部运动就是否会加重眩晕或平衡障碍?A、就是B、否C、有时F1就是否会因为眩晕或平衡障碍，而使您恐高？A、就是B、否C、有时P3在床上翻身会加重眩晕或平衡障碍吗？A、就是B、否C、有时F4就是否会因为眩晕或平衡障碍，而使您做较重得家务或体力劳动时感到有困难？、就是B、否C、有时E5就是否会因为眩晕或平衡障碍,而使您害怕别人误认为您就是喝醉了?A、就是B、否C、有时F16就是否会因为眩晕或平衡障碍,使您无法独立完成工

5、作？A、就是B、否C、有时P1在人行道上行走会加重眩晕或平衡障碍吗？A、就是B、否、有时E18就是否会因为眩晕或平衡障碍,而使您很难集中精力?、就是B、否、有时F19就是否会因为眩晕或平衡障碍，使您夜间在房子里行走有困难？A、就是B、否C、有时E0就是否会因为眩晕或平衡障碍,而害怕独自在家？A、就是B、否C、有时E1就是否会因为眩晕或平衡障碍，而感到自己有残疾？、就是B、否、有时E22就是否会因为眩晕或平衡障碍给您与家人或朋友得关系带来压力？A、就是B、否、有时E2会因为眩晕或平衡障碍而感到沮丧吗？A、就是、否C、有时F眩晕或平衡障碍，就是否已经影响到了您得工作或家庭责任?、就是B、否、有时P

6、25弯腰会加重眩晕或平衡障碍吗？ 、就是、否C、有时总分 DHP( ）；DHI-E（ ）；DHI-( ）眩晕评定DHI（眩晕残障程度评定量表中文版）指数及躯体P(28）、情绪（3)、功能F(6)三个指数；分级标准：00分轻微障碍;31-60分中等障碍;60分严重障碍。评估头晕与平衡障碍得严重程度及眩晕时对生活得影响程度，呈严重眩晕程度时，为跌倒高风险.回答选项:就是4分；有时分；否O分.评定方法：DHI量表得减少值；眩晕程度分为级,即:级0分（完全控制，不可理解为“治愈”）；B级10分（基本控制）；C级41分（部分控制);D级8110（未控制）；E级20分(加重）。参考文献：Vereec L，

7、ruije S， Wuts L,etl、 h dinesshndicpnvntoryand tsrlatinship wth functinal balance perfrmnceJ、 Otol el， 20,28（）：893、附表三:眩晕问卷1、描述您所经历得感觉（发作性质）：A、天旋地转、头昏脑胀、晕厥昏倒D、喝醉了一样E、头晕头痛、倾斜不稳G定向混乱I、其她 2、您得这种感觉(眩晕-头晕)持续多久（持续时间）?A、几秒、几秒至几分钟C、几分钟至几小时D、几小时至1天E、几天、持续性得其她3、眩晕发作频率？A、次B、不止一次C、频繁、其她4、在什么时候或者什么情况下眩晕发作（诱发因素)?A

8、、站起来时 B、头部运动时C、声音很大时 D、咳嗽或喷嚏时E、过于疲劳时 F、睡觉翻身时 紧张压力大时 H、与饮食有关I、乘车船时J、其她_5、典型发作时有没有以下得情况发生(伴随症状)？、听力丧失 B、耳鸣C、头痛 D、面部麻木 、焦虑F、视力改变G疼痛 H、其她_6、现在存在下列疾患与问题(现病史）:A、糖尿病、中风 C、高血压/高血脂 、冠心病、痉挛抽搐、视觉障碍 G偏头痛（偏头痛问卷） H、精神性疾患(HS量表)I、神经性疾患（植物神经功能紊乱/多发性硬化)J、 其她_7、目前服用什么药物(药物史）？_8、 过去曾经有过下列情况（过去史)？A、抗生素 B、放射治疗C、耳部手术 D、化疗

9、 、抽搐F、梅毒G接触噪音 、其她_、对于眩晕或头晕对我造成得功能障碍程度，最恰当得描述就是（残障程度）：、我可以工作，驾车，没有感觉受到此种疾患得影响。B、虽然我有眩晕头晕，但就是可以持续正常工作,只就是效果不就是最佳。C、当眩晕发作时我需要停止工作，但发作后能很快恢复工作。D、我常常由于眩晕或头晕发作，很长时间都不能正常工作。、我不能离开房间。F、有功能残障。1、家庭中就是否有人有下列情况（家族史）：A、偏头痛 B、梅尼埃病C、神经疾病 D、晕动症E、焦虑忧郁症(PAS/I量表)F、听力丧失 G其她_11、与第一次发作情形比较,眩晕或头晕就是否出现变化（病程转归)？、有变化B、没有变化如果

10、有变化得话：变好一变坏 时间变短一 时间变长12、请给您目前感觉得好坏程度从01评分（严重程度）：无 轻 -重0-1-3-5-8910附表四：医院焦虑抑郁量表（HAD)HDS【海兹】量表注:这些问题就是用来确定您可能有得感觉与情绪,可能适用于您也可能不适用于您。不要过分注重细节,只选择符合您目前状况得答案即可。请将自己所选项得序号A/B/C/D填写在题后得单元格内。项目医院焦虑抑郁量表HA选项评分1我觉得很紧张或伤感：（A)从来没有时不时这样，偶尔大部分时间就是这样几乎总就是这样2我对过去感兴趣得事依然感兴趣(D）：保持一样浓厚得兴趣 比以前得感兴趣程度要差一些只有一点兴趣几乎不感兴趣3我有一

11、种害怕得感觉，好像有什么可怕得事情要发生（A）：没有有一点，但就是不会吓到我就是得,但就是不就是特別可怕得事非常确定而且就是十分可怕得事4我能瞧到事情积极乐观得一面（D):与以前一样 与以前不太一样,要差一些与以前完全不一样 完全瞧不到乐观得事5我满脑子都就是烦心得事（A）:偶然这样有时就是这样，但不就是经常这样大部分时间就是这样绝大部分时间都就是这样我觉得很高兴(D）：大部分时间有时很少没有7我能很安静得坐着并且觉得很放松（A):就是得，我能通常就是这样得 很少 基本没有我觉得我好像变得迟缓了（）:没有有时这样 经常这样几乎所有得时间都就是这样我有一种害怕得感觉，心里七上八下得(A）：没有偶

12、尔 经常 很频繁10我已经失去了关注自己着装与外表得兴趣(D）：我与以往一样关注我不就是特別得关注我不再像以前那样关注了 就是得1我觉得我无法休息,好像我必须不停得动（A）：没有不就是特别强烈基本上就是这样就是得，经常12我渴望享受生活： （）：与以往一样比以前差一些 绝对不如以前基本上没有13我突然感到恐慌,好像体内某个内脏器官发生了变化（）:没有不就是很多经常非常频繁14我能够欣赏一本好书、广播节目、或者电视节目（)：经常 有时 不就是很多 很少总分指数说明：本表包括焦虑与抑郁2个亚量表,分别针对焦虑(A）与抑郁(D)问题各7题。对应严重程度分值3、2、1、0。焦虑与抑郁亚量表得分值区分为

13、: 07分属无症状;810分属可疑存在；11-21分属肯定存在；在评分时,以8分为起点,即包括可疑及有症状者均为阳性.对于眩晕得病人,如果焦虑或者抑郁得单项指数8或者总指数2提示有显著临床精神性疾患症状。AD量表：眩晕伴随焦虑与抑郁得程度参考文献：Mare ,eth P，PterH、Cnstuc valiionofhoptal axieya depressinscale with ciicalpoultion、rnl fPsychosatic Reserch、200、 (8):57-584 医院焦虑抑郁量表(Hspital nxiety Deressin cal)附表五:活动能力评定0分:任何

14、活动不受影响;1分:活动轻度受影响;2分:活动中度受影响，但无活动受限；分:活动受限,无法工作,必须在家中休息；4分:活动严重受限，整日卧床或绝大多数活动不能.附表六:眩晕常规床边检查一、生命体征1、血压： （）两臂血压 （2)直立性血压 2、心脏： （1）心率心律 （2）心脏杂音 (3)心功能状态 3、颈部： （1)行不活动度及范围 （2)颈部压痛 (）颈部杂音听诊 4、VA测定: （1）眩晕-头晕 (2)视震荡 ()不稳 二、眼部检查1、视觉功能 (1）静态视敏度(视力） (2）动态视敏度(DVA） (）视野 （4）复视 2、眼球静止状态 （1)睁闭目检查 (2)双眼固视功能检查 （3)自

15、发性眼震 (4）两侧眼位一致性检查(斜视检查) (5）两眼垂直一致性检查（眼偏斜) 、眼球运动 （1)眼球运动范围 (2)非协同性眼球运动（异向项运动） (3)离心性固视维持能力 （4)视跟踪 （5)扫视 (）反扫视 三、头部检查1、前庭动态功能检查: （1)摇头眼震 （2）转圈式摇头 2、HTS敏感床边检查： （)水平头脉冲检查 （2）自发性眼震 （3）眼偏斜 3、诱发性前庭眼震 (1）Vslva手法 （2）振动诱发性眼震 （）Tulli现象 （4)Henebert现象 （5）过度换气诱发眼震 4、眼倾斜反应: 四、听力检查1、检查者避开患者视线，双手指在患者耳边搓动,两者声音大小可不一致，

16、瞧病人就是否恩能辨别，那一侧声音大. 2、音叉检查： （1)er试验 (2）inne试验 五、步态检查1、肌力检查: 、肌张力检查： 、步基宽度: 4、站立状态检查: (1)张闭目双腿站立： （2）omeg试验： （3）单腿站立试验： 5、Fukada原地踏步： 6、行走步态: （1）自然平常步态: (2)一脚在另一脚之前得方式行走: 7、边走边转头: 8、过指试验: 9、动态步态指数(DGI)： 0、akn ih menar(WMW）： 六、位置检查1、iHalpike手法: 2、Supine Rol检测(平卧翻转检测） 3、VB筛查手法或AS（Veerbral Atery筛查试验）： 4、

17、颈行眩晕筛查手法: 5、前庭源性位置筛查法： 6、Sidelyi手法(侧卧BPV诱发手法): 7、完全支撑型Halpk手法： 、中枢源性眼震: 9、MSQ量表： 附表7:耳鸣致残量表(tinnitusndicapinventor）以下问卷将有助于我们了解您耳鸣得程度。请逐条回答问题。有：分;B没有：0分;C有时候：2分1、耳鸣使您注意力难以集中吗? 2、 耳鸣得声音使您很难听清别人讲话吗? 3、耳鸣使您生气吗？ 4、 耳鸣使您困惑(烦恼)吗? 5、耳鸣使您有绝望得感觉吗？ 6、 您总就是才抱怨耳鸣吗? 、耳鸣使您晚上入睡困难吗? 8、 您有不能摆脱耳鸣得感觉吗? 9、 耳鸣干扰您得社交活动吗？

18、 （如外出用餐或瞧电有影，打牌，朋友聚会 ） 10、耳鸣使您沮丧吗? 1、 您认为耳鸣就是种可怕得疾病吗? 2、 耳鸣使您很难享受生活吗? 13、 耳鸣干扰您得工作与家务吗？ 14、 耳鸣让您容易发脾气吗？ 15、 耳鸣使您阅读出现困难吗？（静下心做事吗？ 6、 耳鸣使您心烦意乱吗? 7、 耳鸣使您与朋友或家人得关系紧张吗？ 18、 注意力从耳鸣转移到其它事情有困难吗? 、 您感到不能控制您得耳鸣吗？ 20、耳鸣使您经常感到疲惫吗？ 21、 耳鸣使您情绪低落吗？(做事情提不起兴趣） 2、 耳鸣使您焦虑不安吗? 23、 您有拿耳鸣没办法得感觉吗？ 24、 有压力时耳鸣会加重吗?（如考试） 25、

19、 耳鸣使您没有安全感吗？(不稳定，无保障) 说明：根据耳鸣致残量表(TI)评分将耳鸣分为级级(轻微),THI评分116分;2级（轻度)，HI评分1836分;3级(中度)，THI评分386分； 4级(重度)，HI评分5876分;级(灾难性),THI评分81分参考文献：Baguly DM， Anderssn G、actor analyssof theTinnitusHandcap nvntry J 、 Am J Auiol， 2003, 2（1) : 4附表八：GI4量表(动态步态指数）进行个方面得步态测试并评估跌倒得可能性。测试时间为15分钟。在按要求完成测试后，请将结果所对应得选项/B/填写在

20、每项测试所对应得括号内.A0分，1分,C-2分，D-3分,分数越高表示平衡功能越好。(注：20英尺约等于6、1米）1、水平表面步态 （ ） 测试说明：以您正常得速度从起点走到下一个标记。(2英尺）A、正常：步行20英尺，不适用任何辅助设备,良好得速度,没有平衡失调，正常得步态模式。B、 轻度损害：步行20英尺，使用辅助装置，速度较慢，轻度步态偏差.C、 中度损害，步行2英尺,速度慢，不正常得步态模式，明显得失衡.D、重度损害,没有援助,则无法步行20英尺，严重步态偏差或失衡。2、步速得变化 ( )测试说明:开始先以正常步伐走（5英尺）,当喊“走得时候,用您尽可能快得速度走(5英尺）,当喊“慢下

21、来”得时候，用您尽可能慢得速度走（5英尺）。A、正常:能顺利改变步行速度而不会失去平衡或步态偏离.能体现出正常步速,快与慢步速见得显著步速差别.B、轻度损害：能改变步速，但瞧不出显著得速度变化而需使用器械辅助步速改变。没有或仅有步态偏离。、中度损害：只能稍微改变步速,或可明显改变步速但有步态显著或重大偏离,或在改变步速时失去平衡，不过可在恢复平衡后继续行走。D、重度损害：不能改变步速,或在改变步速时失去平衡，不得不靠着墙或有人扶着。3、步态与水平头转 ( )测试说明:开始先以正常步伐走。当喊“向右瞧时,保持直走，但头转向右边。一直向右瞧直到“向左瞧”，然后继续保持直走，头转向左边.一直向左瞧,

22、直到喊“直视”，然后就继续保持直走，而头回到中心位置。A、 正常：顺利转头,没有任何步态改变。、轻度损害：顺利完成转头，但伴轻微步速与步态改变（光滑步履稍有中断或需使用手杖）。C、中度损害:在转头时有中度得步速与步态改变（速度放慢,步态蹒跚),但可以恢复并继续行走。D、重度损害：在转头时严重扰乱步态（步态蹒跚宽度可达步基15之外,失去平衡而停止,或靠扶墙壁）4、步态与垂直头转 ( ）指导说明:开始先以正常步伐走，当喊“向上瞧“时，保持直走，但头往上。一直向上瞧直到喊“向下瞧”时，头往下但继续保持直走。一直向下瞧直到喊“直视”时头回到中心位置，但继续保持直走。A、 正常：完成转头而没有任何步态改

23、变。B、轻度损害:顺利完成转头，但伴轻微步速与步态改变(光滑步履稍有中断或需使用手杖）C、中度损害：在转头时有中度得步速与步态改变(速度放慢，步态蹒跚）,但可以恢复并继续行走.D、重度损害:转头时严重扰乱步态(步态蹒跚宽度可达步基1之外，失去平衡而停止，或靠扶墙壁) 步态指数评分： （10则提示跌倒风险)参考文献：Wrisey M，Marhetti GF, Khrsky DK, et l、 Reliity,iteral cosisc， and vlitof data obtained wthtefuntioa aitasssmt、Phys Ther, 004， 8（10）：0698、附表九:中医症候评分量表结合王永炎主编得97版中医内科学及202版中药新药临床研究指导原则制定,属痰湿证.主症2分,次症分;主症具备2项，次症具备1项或以