临床护理实践指南 第六章.docx

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临床护理实践指南第六章

临床护理实践指南

（2011版）

第六章气道护理

一、吸氧

二、有效排痰

三、口咽通气道（管）放置

四、气管插管

五、人工气道固定

六、气管导管气囊压力监测

七、人工气道湿化

八、气道内吸引

九、气管导管气囊上滞留物清除

十、经口气管插管患者口腔护理

十一、拔除气管插管

十二、气管切开伤口换药

十三、气管切开套管内套管更换及清洗

十四、无创正压通气

十五、有创机械通气

第六章气道护理

肺的呼吸功能是指机体与外环境之间进行气体交换的能力，对维持机体正常新陈代谢起着关键作用。

保持通畅的气道，是呼吸的基本前提，丧失对气道的控制，数分钟内可对机体造成严重后果。

建立人工气道，及时、准确地应用机械通气，能迅速改善患者的缺氧状况，防止重要脏器的组织损害和功能障碍，是抢救呼吸衰竭患者的重要手段。

气道护理的目的是维持气道的通畅，保证肺通气和换气过程的顺利进行，改善缺氧状况，预防并发症的发生。

一、吸氧

（一）评估和观察要点。

1.评估患者的病情、意识、呼吸状况、合作程度及缺氧程度。

2.评估鼻腔状况：

有无鼻息肉、鼻中隔偏曲或分泌物阻塞等。

3.动态评估氧疗效果。

（二）操作要点。

1.严格掌握吸氧指征，选择适合的吸氧方式。

2.正确安装氧气装置，管道或面罩连接紧密。

3.根据病情调节合适的氧流量。

4.用氧的过程中密切观察患者呼吸、神志、氧饱和度及缺氧程度改善情况等。

（三）指导要点。

1.向患者解释用氧目的，以取得合作。

2.告知患者或家属勿擅自调节氧流量，注意用氧安全。

3.根据用氧方式，指导有效呼吸。

（四）注意事项。

1.保持呼吸道通畅，注意气道湿化。

2.保持吸氧管路通畅，无打折、分泌物堵塞或扭曲。

3.面罩吸氧时，检查面部、耳廓皮肤受压情况。

4.吸氧时先调节好氧流量再与患者连接，停氧时先取下鼻导管或面罩，再关闭氧流量表。

5.注意用氧安全，尤其是使用氧气筒给氧时注意防火、防油、防热、防震。

6.新生儿吸氧应严格控制用氧浓度和用氧时间。

二、有效排痰

（一）评估和观察要点。

1.评估患者的病情、意识、咳痰能力、影响咳痰的因素、合作能力。

2.观察痰液的颜色、性质、量、气味，与体位卧位的关系。

3.评估肺部呼吸音情况。

（二）操作要点。

1.有效咳嗽。

（1）协助患者取正确体位，上身微向前倾。

（2）缓慢深呼吸数次后，深吸气至膈肌完全下降，屏气数秒、然后进行2～3声短促有力的咳嗽，缩唇将余气尽量呼出，循环做2～3次，休息或正常呼吸几分钟后可再重新开始。

2.叩击或振颤法。

（1）在餐前30min或餐后2h进行。

（2）根据患者病变部位采取相应体位。

（3）避开乳房、心脏和骨突（脊椎、胸骨、肩胛骨）部位。

（4）叩击法：

叩击时五指并拢成空杯状，利用腕力从肺底由下向上、由外向内，快速有节奏地叩击胸背部。

（5）振颤法：

双手交叉重叠，按在胸壁部，配合患者呼气时自下而上振颤、振动加压。

（6）振动排痰仪：

根据患者病情、年龄选择适当的振动的频率和时间，振动时由慢到快，由下向上、由外向内。

3.体位引流。

（1）餐前1～2h或餐后2h进行。

（2）根据患者病灶部位和患者的耐受程度选择合适的体位。

（3）引流顺序：

先上叶，后下叶；若有二个以上炎性部位，应引流痰液较多的部位。

（4）引流过程中密切观察病情变化，出现心律失常、血压异常等并发症时，立即停止引流，及时处理。

（5）辅以有效咳嗽或胸部叩击或振颤，及时有效清除痰液。

（三）指导要点。

1.告知患者操作的目的、方法及注意事项。

2.告知患者操作过程中配合的方法。

（四）注意事项。

1.注意保护胸、腹部伤口，合并气胸、肋骨骨折时禁做叩击。

2.根据患者体型、营养状况、耐受能力，合理选择叩击方式、时间和频率。

3.操作过程中密切观察患者意识及生命体征变化。

三、口咽通气道（管）放置

（一）评估和观察要点。

1.评估患者的病情、生命体征、意识及合作程度。

2.评估患者的口腔、咽部及气道分泌物情况，有无活动的义齿。

（二）操作要点。

1.选择合适的体位。

2.吸净口腔及咽部分泌物。

3.选择恰当的放置方法

（1）顺插法：

在舌拉钩或压舌板的协助下，将口咽通气道放入口腔。

（2）反转法：

口咽通气道的咽弯曲部朝上插入口腔，当其前端接近口咽部后壁时，将其旋转180°成正位，并用双手拇指向下推送至合适的位置。

4.测试人工气道是否通畅，防止舌或唇夹置于牙和口咽通气道之间。

（三）指导要点。

告知患者及家属放置口咽通气道的目的、方法，以取得配合。

（四）注意事项。

1.根据患者门齿到耳垂或下颌角的距离选择适宜的口咽通气道型号。

2.禁用于意识清楚、有牙齿折断或脱落危险和浅麻醉患者（短时间应用的除外）。

3.牙齿松动者，插入及更换口咽通气道前后应观察有无牙齿脱落。

4.口腔内及上下颌骨创伤、咽部气道占位性病变、咽部异物梗阻患者禁忌使用口咽通气道。

5.定时检查口咽通气道是否保持通畅。

四、气管插管

（一）评估和观察要点。

1.评估患者的病情、意识、有无活动义齿、呼吸道通畅程度及既往病史。

2.评估负压吸引装置是否处于备用状态，备齐插管用物及急救药物等。

3.观察生命体征、血氧饱和度、双侧呼吸音及胸廓运动情况。

4.评估口鼻腔状况，选择合适型号的导管。

（二）操作要点。

1.取下活动义齿，观察牙齿是否松动并做妥善固定，清除口、鼻腔分泌物，经鼻插管还需检查鼻腔有无堵塞、感染、出血，鼻中隔是否偏曲。

2.检查气管导管气囊是否漏气，润滑导管前半部。

3.将患者置于正确体位，充分开放气道。

4.插管成功后，迅速拔除管芯，向气囊内充气。

5.放入牙垫或通气道，固定导管，听诊呼吸音，检查气道是否通畅，清理气道，连接呼吸机或简易呼吸气囊。

6.观察导管外露长度，做标记，并记录。

7.摆好患者体位，必要时约束患者双手。

8.做胸部X线检查，确定插管位置，观察有无口腔、牙齿损伤。

（三）指导要点。

告知患者或家属气管插管的目的、过程和潜在并发症，取得其合作。

（四）注意事项。

1.选择合适型号的气管导管，管芯内端短于导管口1～1.5cm。

儿童气管插管型号选择标准参见附录7。

2.选择合适的喉镜叶片，确保喉镜光源明亮。

3.避免反复插管。

4.严密观察患者生命体征及血氧饱和度、两侧胸廓起伏等变化。

五、人工气道固定

（一）评估和观察要点。

1.评估患者的病情、意识、生命体征及合作程度。

2.评估管路位置、深度，气囊压力，固定部位的皮肤情况。

（二）操作要点。

1.测量气管导管外露长度，经口插管者应测量距门齿处的长度，经鼻插管者应测量距外鼻孔的长度，记录并做标记。

2.监测气管导管气囊的压力，吸净气管及口腔内分泌物。

3.固定气管导管，将牙垫放置在导管的一侧嘱患者咬住；防止气管导管左右偏移，可在导管的两侧都放置牙垫。

4.采用蝶形交叉固定法，先固定气管导管和牙垫，再交叉固定气管导管，胶布末端固定于面颊部;或选择其它适宜的固定方法，如固定器。

5.气管切开导管固定时，在颈部一侧打死结或手术结，松紧度以能放入一指为宜，用棉垫保护颈部皮肤。

6.操作后，测量气管导管的气囊压力，观察两侧胸部起伏是否对称，听诊双肺呼吸音是否一致。

（三）指导要点。

1.告知患者插管的意义及固定的重要性，取得患者的配合。

2.嘱患者不要随意变换体位。

（四）注意事项。

1.操作前，测量气囊压力，使其在正常范围。

2.操作前后，检查气管导管深度和外露长度，避免气管导管的移位。

3.躁动者给予适当约束或应用镇静药。

4.更换胶布固定部位，避免皮肤损伤，采取皮肤保护措施;气管切开患者，注意系绳的松紧度，防止颈部皮肤受压或气切套管脱出。

5.调整呼吸机管路的长度和位置，保持头颈部与气管导管活动的一致性。

六、气管导管气囊压力监测

（一）评估和观察要点。

1.评估患者的病情、意识及合作程度。

2.评估气管导管或气切套管的型号、插管深度及气囊充盈情况。

3.观察患者的生命体征、血氧饱和度及呼吸机参数。

（二）操作要点。

1.将气囊压力监测表连接于气管导管或气切套管气囊充气口处，调整气囊压力在适当范围内。

2.应用最小闭合容量技术，将听诊器放于气管处，向气囊内少量缓慢充气，直到吸气时听不到漏气声为止。

（三）指导要点。

1.向清醒患者说明气囊压力测定的目的及意义。

2.在监测过程中嘱患者平静呼吸，勿咳嗽。

（四）注意事项。

1.定时监测气囊压力，禁忌在患者咳嗽时测量。

2.避免过多、过快地抽出和充入气囊气体。

3.患者出现烦躁不安、心率加快、血氧饱和度下降、呼吸机气道低压报警或低潮气量报警时，应重新检查气囊压力。

4.呼吸机持续低压报警，在气管插管处可听到漏气声或者用注射器从气囊内无限抽出气体时，可能为气囊破裂，立即通知值班医师进行处理。

5.放气前，先吸净气道内及气囊上滞留物。

七、人工气道湿化

（一）评估和观察要点。

1.评估患者意识、生命体征、血氧饱和度、双肺呼吸音及合作程度。

2.评估患者痰液的黏稠度、颜色、性质、量及气道通畅情况。

（二）操作要点。

1.使用恒温湿化器，及时添加灭菌注射用水，调节适宜温度;湿化罐水位适宜，定期更换。

2.使用温湿交换器（人工鼻）时，应与气管导管连接紧密。

3.使用雾化加湿时，保持管路装置密闭。

4.湿化后配合胸部物理治疗，及时清理呼吸道分泌物。

（三）指导要点。

1.向患者解释人工气道湿化的目的、意义，以取得配合。

2.指导患者有效咳嗽。

（四）注意事项。

1.保证呼吸机湿化装置温度在合适的范围之内。

2.及时倾倒管道内积水。

3.定期更换人工鼻，若被痰液污染随时更换;气道分泌物多且黏稠、脱水、低温或肺部疾病引起的分泌物潴留患者应慎用人工鼻。

4.不建议常规使用气道内滴注湿化液。

5.恒温湿化器、雾化装置、呼吸机管路等应严格消毒。

八、气道内吸引

（一）评估和观察要点。

1.评估患者病情、意识、生命体征、合作程度、双肺呼吸音、口腔及鼻腔有无损伤。

2.评估痰液的性质、量及颜色。

3.评估呼吸机参数设置、负压吸引装置、操作环境及用物准备情况。

（二）操作要点。

1.吸痰前后，听患者双肺呼吸音，给予纯氧吸入，观察血氧饱和度变化。

2.调节负压吸引压力0.02～0.04MPa。

3.经口鼻腔吸痰：

吸痰管经口或鼻进入气道，边旋转边向上提拉。

4.人工气道内吸痰：

正确开放气道，迅速将吸痰管插入至适宜深度，边旋转边向上提拉，每次吸痰时间不超过15s。

5.吸痰管到达适宜深度前避免负压，逐渐退出的过程中提供负压。

6.观察患者生命体征和血氧饱和度变化，听诊呼吸音，记录痰液的性状、量及颜色。

（三）指导要点。

1.告知患者气道内吸引的目的，取得配合。

2.吸痰过程中，鼓励并指导患者深呼吸，进行有效咳嗽和咳痰。

（四）注意事项。

1.观察患者生命体征及呼吸机参数变化。

2.遵循无菌原则，每次吸痰时均须更换吸痰管，应先吸气管内，再吸口鼻处。

3.吸痰前整理呼吸机管路，倾倒冷凝水。

4.掌握适宜的吸痰时间。

5.注意吸痰管插入是否顺利，遇有阻力时，应分析原因，不得粗暴操作。

6.选择型号适宜的吸痰管，吸痰管外径应≤气管插管内径的1/2。

九、气管导管气囊上滞留物清除

（一）评估和观察要点。

1.评估患者的病情、生命体征、意识及合作程度。

2.评估呼吸机参数设置、负压吸引装置、操作环境、用物准备情况;了解患者所用气管导管的型号、插管深度及气囊充盈情况。

3.评估患者痰液的性状、量及颜色。

（二）操作要点。

1.协助患者取合适体位。

2.吸尽口、鼻腔及气管内分泌物。

3.在患者呼气初挤压简易呼吸器的同时将气囊放气。

4.使用较大的潮气量，在塌陷的气囊周围形成正压，将滞留的分泌物“冲”到口咽部，于呼气末将气囊充气。

5.立即清除口鼻腔内分泌物。

6.连接呼吸机，吸纯氧2min。

7.使用有气囊上分泌物引流功能气管导管时，应用适宜负压持续或间断进行分泌物清除，或使用Evac泵。

（三）指导要点。

1.告知患者操作的目的、步骤和配合方法。

2.操作过程中，鼓励并指导患者深呼吸。

（四）注意事项。

1.挤压简易呼吸器及气囊充气、放气的时机正确。

2.反复操作时，可让患者休息2～5min，酌情予以吸氧。

十、经口气管插管患者口腔护理

（一）评估和观察要点。

1.评估患者的病情、生命体征、意识和合作程度。

2.评估操作环境和用物准备情况。

3.观察口腔黏膜有无出血点、溃疡、异味及口腔内卫生情况。

（二）操作要点。

1.根据患者的病情，协助患者摆好体位。

2.保证气囊压力在适宜范围，吸净气管及口腔内的分泌物。

3.记录气管导管与门齿咬合处的刻度，测量气管导管外露部分距门齿的长度。

4.2人配合，1人固定导管，另1人进行口腔护理（口腔护理具体要点见第一章）。

5.操作过程观察患者病情变化，必要时停止操作。

6.将牙垫置于导管的一侧并固定，定期更换牙垫位置。

7.操作完毕后，再次测量气管导管外露长度和气囊压力，观察两侧胸部起伏是否对称，听诊双肺呼吸音是否一致。

（三）指导要点。

1.告知患者及家属口腔护理的目的、方法及可能造成的不适，以取得配合。

2.指导清醒患者充分暴露口腔以利于操作。

（四）注意事项。

1.操作前测量气囊压力。

2.操作前后认真清点棉球数量，禁止漱口，可采取口鼻腔冲洗。

3.检查气管导管深度和外露长度，避免移位和脱出。

4.躁动者适当约束或应用镇静药。

十一、拔除气管插管

（一）评估和观察要点。

1.评估患者的病情、意识、血氧饱和度和合作程度。

2.评估拔管指征：

撤离呼吸机成功，患者咳嗽和吞咽反射恢复，可自行有效排痰，上呼吸道通畅，无喉头水肿、喉痉挛等气道狭窄表现。

3.评估呼吸功能、操作环境、用物准备情况。

（二）操作要点。

1.拔管前给予充分吸氧，观察生命体征和血氧饱和度。

2.吸净气道、口鼻内及气囊上的分泌物。

3.2人配合，1人解除固定，1人将吸痰管置入气管插管腔内，另1人用注射器将气管导管气囊内气体缓慢抽出，然后边拔除气管导管边吸引气道内痰液。

4.拔管后立即给予吸氧，观察患者生命体征、血氧饱和度、气道是否通畅等。

5.协助患者排痰，必要时继续吸引口鼻内分泌物。

（三）指导要点。

1.告知患者拔除气管导管的目的、方法，以取得配合。

2.指导患者进行有效咳嗽和咳痰。

（四）注意事项。

1.拔管前吸净口鼻内分泌物。

2.拔管后若发生喉痉挛或呼吸不畅，可用简易呼吸器加压给氧，必要时再行气管插管。

十二、气管切开伤口换药

（一）评估和观察要点。

1.评估患者的病情、意识及合作程度。

2.评估操作环境，用物准备情况。

3.评估气管切开伤口情况，套管有无脱出迹象，敷料污染情况，颈部皮肤情况。

（二）操作要点。

1.协助患者取合适体位，暴露颈部。

2.换药前充分吸痰，观察气道是否通畅，防止换药时痰液外溢污染。

3.操作前后检查气管切开套管位置，气囊压力及固定带松紧度，防止操作过程中因牵拉使导管脱出。

4.擦拭伤口顺序正确;无菌纱布敷料完全覆盖气管切开伤口。

（三）指导要点。

1.告知患者气管切开伤口换药的目的及配合要点，取得配合。

2.指导患者及家属气管切开伤口的护理方法和注意事项，预防并发症。

（四）注意事项。

1.根据患者气管切开伤口情况选择敷料。

2.每天换药至少一次，保持伤口敷料及固定带清洁、干燥。

3.操作中防止牵拉。

十三、气管切开套管内套管更换及清洗

（一）评估和观察要点。

1.评估患者的病情、意识、呼吸型态、痰液、血氧饱和度和合作程度。

2.评估患者的气管切开伤口，气管套管的种类、型号和气囊压力。

3.评估气管切开套管内套管有无破损及异物。

（二）操作要点。

1.协助患者取合适体位。

2.取出气管切开内套管，避免牵拉。

3.冲洗消毒内套管。

4.戴无菌手套，将干净内套管放回气管切开套管内。

（三）指导要点。

告知患者操作目的及配合要点。

（四）注意事项。

操作中保持呼吸道通畅，取出和放回套管时动作轻柔。

十四、无创正压通气

（一）评估和观察要点。

1.评估患者的病情、意识、生命体征、呼吸道通畅程度、排痰情况及血氧饱和度。

2.评估操作环境、设备仪器准备及运行情况。

3.评估呼吸机参数、人机同步性及患者合作程度等。

（二）操作要点。

1.正确连接呼吸机管路，湿化器中加无菌蒸馏水，接电源、氧源。

2.患者取坐位或半卧位。

3.选择合适的鼻罩或面罩，使患者佩戴舒适，漏气量最小。

4.根据病情选择最佳通气模式及适宜参数。

5.指导患者呼吸频率与呼吸机同步，从较低压力开始，逐渐增加到患者能够耐受的适宜压力，保证有效潮气量。

6.观察有无并发症：

恐惧或精神紧张、口咽部干燥、腹胀气、鼻面部压迫性损伤、气胸等。

（三）指导要点。

1.告知患者及家属无创通气的目的、方法，可能出现的不适及如何避免，取得患者和家属的配合。

2.教会患者正确使用头带，固定松紧适宜。

3.指导患者有规律地放松呼吸，不要张口呼吸。

4.指导患者有效排痰。

（四）注意事项。

1.每次使用前检查呼吸机管路连接情况，避免破损漏气，保持呼气口通畅，使用过程中检查呼吸机管道及接头是否漏气。

2.固定松紧适宜，避免张力过高引起不适。

3.保护受压部位皮肤，必要时使用减压贴。

4.在治疗前或治疗中协助患者翻身拍背，鼓励患者有效咳嗽、咳痰，适当间隙饮水。

5.注意气道湿化。

6.注意呼吸机管道的消毒及鼻罩或面罩的清洁，鼻罩或面罩专人专用。

7.避免在饱餐后使用呼吸机，一般在餐后1h左右为宜。

8.若使用后出现不适，如胸闷、气短、剧烈头痛、鼻或耳疼痛时，应停止使用呼吸机，并通知医生。

十五、有创机械通气

（一）评估和观察要点。

1.评估患者病情、意识状态、合作程度。

2.评估人工气道类型、气道通畅程度、肺部情况、痰液性质及量。

3.评估呼吸机参数设定，报警设定;观察自主呼吸与呼吸机是否同步，呼吸机运转情况。

4.观察患者的氧合状况，包括血氧饱和度水平，血气分析的指标变化等。

（二）操作要点。

1.连接好呼吸机，接模拟肺试机，试机正常方可与患者连接。

2.调节呼吸机参数，设置报警限。

3.加湿装置工作正常，温度适宜。

4.监测患者生命体征、血氧饱和度及呼吸机实际监测值的变化。

5.听诊双肺呼吸音，检查通气效果。

（三）指导要点。

1.告知患者及家属机械通气的目的、方法、可能出现的不适，取得患者和家属的配合。

2.指导患者正确使用肢体语言进行交流。

3.指导患者进行呼吸功能锻炼及有效排痰。

（四）注意事项。

1.执行标准预防，预防医院感染。

2.无禁忌症患者保持床头抬高30°～45°。

3.间断进行脱机训练，避免患者产生呼吸机依赖。

4.及时处理报警，如呼吸机发生故障或报警未能排除，应断开呼吸机给予简易呼吸器手动通气，待故障解除试机正常后再连接呼吸机。