围手术期处理.docx
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围手术期处理
围手术期处理
一、围手术期处理概述
(一)围手术期概念入院→手术→出院时间。
(二)围手术期处理内容
1手术前处理
2手术后处理
3手术后处理
二、手术前处理
(一)明确诊断
1明确诊断的途径
1.1病史的询问
1.2体格检查
1.3辅助检查
(1)实验室检查
(2)影像学检查
(3)内镜
(4)病理学检查
2明确诊断的内容(要求)
2.1外科疾病的诊断
(1)原发疾病诊断
(2)疾病发展/转移病灶的诊断
2.2他科疾病的诊断
3明确诊断的意义
3.1外科疾病明确诊断的意义
(1)能否手术(手术禁忌症)
(2)如何手术
(3)何时手术
3.2他科疾病疾病明确诊断的意义
(1)能否手术(手术禁忌症)
(2)他科协助(请他科会诊充分术前准备)
(二)手术耐受力判断(有无禁忌症)
1手术耐受力好(无手术禁忌症):
各个脏器功能良好
2手术耐受力不良
2.1手术耐受力不良经过充分术前准备可以手术
2.2手术耐受力不良经过充分术前准备也不可以手术
(三)术前讨论
1术前讨论的意义:
集思广益,防漏补缺,完善方案。
2术前讨论的内容
2.1诊断是否明确
2.2手术指证是否具备
2.3是否有手术禁忌症(反手术指证)
2.4手术方案
2.5手术意外情况的处理
3术前讨论的组织形式
3.1医院组织(分管院长和医务处)
3.2科室组织(科室主任和治疗组)
4术前讨论的记录和签字
(四)手术前的谈话、签字与请示
1与患者的谈话
1.1谈话的必要性:
我国医疗政策的转变(必须向患者交代)
1.2谈话内容
(1)手术术式、并发症、利益与风险的告之(知情权及其选择权)
(2)手术期间的注意事项和配合
(3)精神的安慰
1.3谈话的方式:
知识性、关爱性、艺术性结合。
2与病人家属的谈话
2.1必要性
1.2谈话内容:
同上
1.3谈话的方式:
知识性、关爱性、艺术性结合。
2手术同意单的书写与签字
2.1病人的签字
2.2代理签字(家属、法人)
2.3同时签字
(五)术前准备
1心理准备
2生理准备
2.1适应性训练
(1)床上大小便的训练
(2)咳嗽的训练
(3)甲状腺手术肩部垫高训练
(4)戒烟训练
2.2皮肤准备洗澡、剪指甲、备皮
2.3肠道准备
(1)一般肠道准备术前8~12小时禁食;术前4小时禁水。
(2)特殊肠道准备结肠手术
■物理准备
■化学准备
2.4术前备血特别注意的问题
2.5术前置胃管
(1)指证:
胃肠手术、其他腹部手术
(2)方法
2.6术前置导尿管
(1)指证:
泌尿系手术、长时间手术
(2)方法
2.7术前用药
(1)术前抗生素应用注意:
指证、时机、种类、剂量、疗程。
(2)术前镇静剂应用
(3)术前抑制黏膜分泌药物应用
3病理准备(特殊准备)
3.1营养不良准备
(1)贫血准备输血
(2)低蛋白血症准备热量补充和蛋白补充
(3)电解质紊乱准备纠正
3.2脑卒中
(1)慢诊择期手术:
3~6个月后手术
(2)慢诊限期手术:
6周后手术
(3)急症手术:
ICU和神经内科协助完成
3.3高血压病
(1)慢诊手术:
160/100mmHg以下,不要求降至正常
(2)急症手术:
麻醉科和ICU协助完成
3.4心脏疾病
(1)心衰病人:
最少心衰控制3周,最好控制6周后手术
(2)心梗病人:
发生6个月后手术
(3)心律失常
①心律过缓:
起搏器/阿托品注射
②心律过快(房颤):
西地兰/β受体阻滞剂
3.5肺功能障碍
(1)原因:
哮喘、肺气肿、肺部感染
(2)评估
①肺功能检查
②胸部X线摄片和CT检查
(3)处理方案
■戒烟2周
■深呼吸和咳嗽训练
■雾化吸入湿化气道
■支气管扩张剂应用氨茶碱
■抗生素应用1~2周
3.6肝功能异常
(1)肝功能child分级A~B级,可以手术
(2)肝功能child分级C级,不可以手术
3.7肾功能异常
(1)预防:
血压和血容量的维持、不使用对肾功能有害的药物
(2)治疗:
血液滤过
3.8凝血功能异常
(1)轻度异常PT延长<3秒,可以不做特殊处理
(2)严重异常PT延长>3秒,不可以手术。
纠正后手术。
(3)血小板减少适当输注
3.9糖尿病
(1)病理危害
①严重并发症:
酮症酸中毒和高渗性昏迷
②感染并发症
③切开愈合并发症
三、手术后处理
(一)术后监测
1术后一般项目监测
1.1症状监测不适主诉、胃肠功能恢复
1.2体征监测局部体格检查、全身体格检查(血压、心率、体温等)
1.3心电监测仪器监测心电图
1.4中心静脉压和动脉压监测
1.5呼吸机监测血氧分析
1.6实验室监测常规与生化检查
1.7影像学监测
2术后引流管道的监测
2.1胃管的监测与管理
(1)日常监测与管理
■固定与防止脱落
■冲洗与防止堵塞
■引流物的观察:
引流量与引流性质
(2)拔管指证胃肠恢复功能
2.2导尿管的监测与管理
(1)日常监测与管理
■固定与防止脱落
■冲洗与防止堵塞
■引流物的观察:
引流量与引流性质
(2)拔管指证夹管后病人可以自行排尿
2.3胸腔引流管的监测与管理
(1)日常监测与管理
■固定与防止脱落
■防止堵塞、防止气体和液体进入
■引流物的观察:
引流量与引流性质
(2)置入指证胸腔剖开
(3)拔出指证
■观察引流瓶无气体和液体引出
■胸部摄片和B超检查无气体和液体积聚
2.4腹腔引流管的监测与管理
(1)日常监测与管理
■固定与防止脱落
■防止堵塞、防止气体和液体进入
■引流物的观察:
引流量与引流性质
(2)置入指证
■腹腔有积液可能
■腹腔有积脓可能
■腹腔有出血肯能
■腹腔有吻合口瘘可能
■有胰腺损伤和漏可能
(3)拔出指证
■观察引流瓶无液体引出
■腹部B超检查无液体积聚
3切口的监测
(1)切口的观察与换药
①切开裂开
②切口感染
③切口出血
(2)切口拆线
①拆线时间(由部位、血供和营养状况决定)
■头颈部5天
■下腹部/会阴部7天
■上腹部/胸部/背部/臀部9天
■四肢12天
■关节/减张缝合14天
■老年/营养不良延长拆线2天
②拆线方法减少外露缝线在切口皮下的经过
(3)切口愈合
①切口清洁程度分类
■Ⅰ类清洁无菌切口(甲状腺、乳腺、疝)
■Ⅱ类可能污染切口(胃肠、胆道)
■Ⅲ类污染感染切口(阑尾穿孔、消化道穿孔)
②切口愈合程度分级
■甲级愈合良好
■乙级愈合欠佳(有炎症反应)
■丙级愈合不良(感染/裂开)
③切口愈合程度的表达方式和记录
Ⅰ/甲甲状腺或乳腺切口愈合良好
Ⅱ/甲胃肠切除手术切口愈合良好
Ⅱ/乙胃肠切除手术切口愈合欠佳
Ⅲ/丙阑尾切除手术切口愈合不良
(二)术后处理
1一般处理术后常规医嘱(液体补充/营养支持/抗生素应用/引流管处理)
2手术不适处理
2.1疼痛
(1)疼痛的观察和鉴别
■创伤引起
■并发症引起
(2)处理口服/纳肛/透皮贴剂/肌注/静滴/硬膜外
2.2呕吐
(1)原因分析
■创伤与麻醉
■胃肠麻痹
(2)处理止呕剂(胃复安/格拉司琼)
2.3呃逆
(1)原因分析
■中枢刺激
■膈肌刺激
(2)处理
■中枢刺激压眼眶上缘/吸入二氧化碳/注射呼吸兴奋剂
■膈肌刺激明确原因了解膈下有无积液(B超、CT等)
2.4腹胀
(1)原因分析
■创伤与麻醉
■胃肠麻痹
(2)处理中药灌肠/中药敷脐/针灸/胃管置入
3术后并发症处理
3.1切口并发症
(1)切口出血止血剂应用/压迫/敞开缝合
(2)切口裂开
①裂开原因
■患者原因营养不良因素/腹内压增高因素
■医生因素缝合技术
②预防
■医生方面缝合技术/减张缝合/麻醉腹部松弛
■患者方面营养改善/咳嗽腹胀呕吐处理/腹带加压包扎
③治疗
■全层裂开手术室减张缝合
■深层裂开腹带加压包扎
■浅层裂开换药
(3)切口感染
①切口感染出现时间48~72小时
②切口感染临床表现形式
■局部切口红肿热痛
■全身体温升高和血象升高
③处理原则
■炎症反应酒精湿敷/理疗
■化脓形成敞开换药/全身应用抗生素
3.2出血并发症
①出血原因
■医生原因止血不彻底
■病人原因凝血功能障碍
②出血表现
■局部引流管有鲜血引出
■全身休克表现/血红蛋白下降
③出血预防
■术中彻底止血
■纠正凝血机制障碍
④出血处理
■非手术止血药物/输血
■手术非手术无效/休克表现
3.3感染并发症
(1)感染原因
■病人抵抗力低下
■医生无菌观念差
(2)感染部位
■切口同上
■手术部位(局部)脓肿形成
■全身见下
(3)感染表现
■局部红肿热痛/压痛肌紧张
■全身体温升高和血象升高
(4)处理
■局部处理换药和穿刺引流
■全身处理抗生素应用/营养支持增强免疫力
3.4呼吸系统并发症
(1)类型
■急性肺水肿
■肺不张
■肺炎
■ARDS
■肺功能衰竭
■肺栓塞
(2)表现
■胸闷呼吸困难
■胸痛
■咳嗽咳痰咳血
(3)处理原则
■会诊呼吸科会诊/ICU会诊/麻醉科会诊
■检查物理检查/实验室检查/影像学检查
■治疗机器呼吸机/吸痰吸氧/药物
3.5泌尿系并发症
(1)种类
■尿潴留小便不能解出
■泌尿系感染尿频尿急尿痛
(2)处理
■会诊泌尿外科/泌尿内科
■检查实验室
■治疗按会诊单
四、中药在围手术期应用
(一)术前应用
1术前肠道准备
2术前营养和免疫纠正
3术前异常脏器功能纠正
(二)术中应用
1针刺麻醉
2术中腹腔给药
3术中肠道给药
(三)术后应用
1术后口服健脾行气和通里攻下
2术后胃管给药健脾行气和通里攻下
3术后小肠内该药健脾行气和通里攻下
4术后中药敷脐芒硝/麝香/吴茱萸
5术后直肠给药健脾行气和通里攻下
6术后肌注青蒿素
7术后静脉给药中成药