产后出血管理与介入干预策略全文.docx

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产后出血管理与介入干预策略全文

产后出血管理与介入干预策略（全文）

产后出血（postpartumhemorrhage,PPH）仍是目前世界范围内孕产妇死亡的主要原因1。

PPH还可导致成人呼吸窘迫综合征、休克、弥散性血管内凝血（DIC）、急性肾衰竭、生育力丧失以及Sheehan综合征等严重并发症。

随着各国临床工作者不懈努力及各项指导性文件推出，PPH处置结局正不断改善。

2014年中华医学会妇产科学分会产科学组在草案基础上形成了《产后出血预防与处理指南》2，2015 年美国公布了《产后出血孕产妇安全管理共识》3，2016 年法国、2017英国分别更新了PPH指南4-5，2017年美国妇产科学会（ACOG）发布了《产后出血指南》6。

现有研究表明，介入技术针对多项PPH始动因素均能发挥积极作用，使得PPH患者病程获得良性转归。

但目前国内暂未见有介入相关PPH的共识性文献发表7-8。

本共识旨在规范PPH诊断、治疗和预防的同时，为广大介入和产科临床工作者提供合适的介入治疗策略选择。

1 PPH定义PPH概念经历了一个递进演化的过程。

随着对PPH认识不断加深，重视程度逐渐提高。

临床上曾定义PPH为阴道分娩后24h累计失血量500mL、剖宫产术后累计失血量1000mL2。

ACOG对PPH最新定义为，生理产或剖宫产后24h内累计出血量1000mL或伴有低血容量症状和体征6。

新定义不仅依据失血量，还兼顾了血流动力学改变，同时指出失血量在5001000mL时，应启动预警并加强监护。

2 PPH介入治疗适应证与介入干预时机产妇产后24h内累计失血5001000mL，或出现血流动力学改变时，即应纳入PPH管理进程，并首先对产妇子宫、宫颈、阴道、外阴和会阴进行快速体格检查，以明确出血原因。

妇产科医师及其他相关人员熟练掌握PPH诊断和处理流程，是高水平管理并成功抢救PPH的关键9。

ACOG在最新PPH指南中建议，应在患者血流动力学稳定、有持续性缓慢出血且于较小侵入性治疗失败时，及时采用子宫动脉栓塞术（uterinearteryembolization,UAE）治疗6。

介入治疗在PPH发生发展各始动因素及早期和晚期PPH治疗中，均可发挥一定的积极作用。

PPH产科管理与介入干预时机，如图1。

2.1 宫缩乏力所致PPH宫缩乏力是导致PPH的最常见原因，且呈逐年增加趋势10。

宫缩乏力所致PPH的介入干预建议：

患者经子宫按摩、药物促宫缩、输血及宫腔球囊填塞等非侵入操作处理之后，如仍有活动性出血，应在血流动力学失稳定前及时行UAE，以减少出血11。

2.2 产道损伤所致PPH产道损伤主要分为产道撕裂伤和产道血肿，是PPH又一主要原因。

产道损伤所致PPH的介入干预建议：

介入栓塞对于组织损伤、血管破裂所致出血具有天然的治疗优势。

会阴、外阴、阴道及宫颈等处撕裂，肉眼无法明确出血点，在手术缝扎止血效果不满意时，应在介入血管造影明确出血血管后进行栓塞治疗；如为子宫动脉撕裂，UAE与开腹血管结扎相比有明显优势，在结扎止血失败时可作为有效的补救手段12；当怀疑腹膜后血肿时，介入技术不仅可明确出血部位，还可对出血血管施行迅速而精准的栓塞止血，且创伤明显小于外科手术。

2.3 胎盘因素所致PPH存有副胎盘、既往子宫手术史、胎盘滞留、胎盘前置及伴有胎盘残留/粘连/植入13-16的孕产妇，PPH发生率和子宫切除率均明显增高。

胎盘因素所致PPH的介入干预建议：

不同胎盘因素引发PPH的主要机制为第3产程胎盘不能完全娩出，影响子宫肌层收缩，剥离面血窦无法及时有效关闭。

已有研究表明，介入血管栓塞技术对上述出血的治疗安全有效17，同时可加速妊娠残留物坏死、剥脱，利于后期清除并减少清宫术中再次发生大出血风险。

因此，除胎盘残留经徒手剥除或器械清除顺利且出血被有效控制外，对其余胎盘因素相关PPH，均应尽早行介入干预。

ACOG在最新指南中建议：

确定有胎盘残留时，UAE后应尽快去除残留组织6。

UAE治疗后短期内完成宫腔残留妊娠物清除，可避免侧支循环建立而导致妊娠物清除术中大出血风险增高。

清宫时间建议在UAE术后72h内。

如清宫术中、术后宫腔活动性出血较多，可再次行介入栓塞止血。

2.4 凝血功能障碍所致PPH凝血功能障碍是引起PPH的原因，同时也可能是PPH病程发展的结局。

伴发凝血功能障碍的PPH患者，病情更加危重且复杂。

除急性大量失血外，胎盘早剥和羊水栓塞是导致凝血功能障碍的两个不可忽略的原因。

凝血功能障碍所致PPH的介入干预建议：

患者经各种保守处理效果均不理想，在决定子宫切除前，可积极尝试介入栓塞止血。

已有文献支持，对伴有胎盘早剥或羊水栓塞患者分娩后发生难以控制的出血，可在积极纠正凝血功能、维持生命体征稳定的同时，迅速行介入栓塞止血，有可能促使疾病进程获得良性转归18。

虽然患者发生严重凝血功能障碍时选择介入治疗的循证医学证据尚不充分，但在子宫出血危及生命情况下，果断予以UAE是可取的。

术后可保留股动脉导管鞘，待凝血功能改善后拔除，以防止股动脉穿刺部位出血或血肿形成。

2.5 晚期PPH晚期PPH又称继发性PPH，发生在产后24h至产后12周内19。

晚期PPH常见原因,包括胎盘附着部位复旧不良、妊娠物残留、假性动脉瘤形成以及感染和凝血功能障碍等20。

晚期PPH的介入干预建议：

对于保守效果不佳、清宫术指征不明确或清宫术可能诱发新的大出血风险，或出血原因不明确患者，可行血管造影＋UAE/出血血管栓塞。

尤其是对高度怀疑假性动脉瘤引起的晚期PPH，应尽早行介入栓塞治疗21。

但对伴发严重感染的晚期PPH患者，选择介入栓塞治疗应慎重22，宜在全身应用有效抗生素且感染得到基本控制情况下实施介入栓塞治疗，术中可经子宫动脉灌注奥硝唑、头孢菌素类抗生素等，同时将栓塞颗粒浸泡于抗生素中与对比剂混合注射至子宫动脉分支内，以减少栓塞术后感染加重的风险。

 3 介入技术在PPH预防中的应用凶险性前置胎盘（perniciousplacentaprevia，PPP）指既往有剖宫产史孕产妇本次妊娠为前置胎盘，且胎盘附着于剖宫产瘢痕处，常伴发胎盘植入，是目前导致PPH及产科子宫切除的重要原因之一23。

针对PPP引发PPH的术前介入干预，主要有分娩前UAE24、子宫动脉导管预置25、腹主动脉球囊封堵术26及髂总/髂内动脉球囊封堵术27。

目前腹主动脉球囊封堵和髂内动脉球囊封堵技术应用最为广泛28。

 4 PPH介入干预策略4.1 介入技术应用于PPH总体原则干预不及时是导致PPH患者发生严重不良事件的重要原因29。

成立PPH快速反应小组、制定多学科协作规范，有利于进一步优化PPH患者管理30。

介入医师有责任在PPH救治团队中发挥更大作用。

患者经产道损伤修补、药物促宫缩、输血及宫腔球囊压迫等对症对因处理后，如仍有活动性出血，应及时介入干预。

有时因某些原因未能在第一时间行介入干预，在选择子宫压迫缝合、血管结扎、子宫局部切除等外科有创处理后患者如仍有多量活动性出血，行补救性介入干预仍然可行。

即使发生严重PPH，如具备迅速实施介入操作的硬件条件（如复合手术室等）和技术熟练的介入团队，仍可在决定子宫切除术前尝试UAE治疗。

由于存在潜在的侧支血管，手术结扎子宫动脉或髂内动脉有时无法获得满意的止血效果31，且紧急子宫切除存在死亡率高、使患者永久丧失生育能力等严重弊端32。

因此，在有条件的医疗机构，介入治疗可作为处理PPH的一线方案。

患者血流动力学不稳定并非介入治疗PPH的绝对禁忌证33。

对于预期PPH发生率较高的孕产妇（PPP等），推荐分娩前采取预防性介入干预措施，并在具备DSA设备和子宫切除手术条件的手术室行剖宫产术，如术中出血多，即刻行介入栓塞止血。

在子宫切除或UAE期间，可同时采用介入球囊封堵技术协助维持血流动力学稳定34，一切措施均应以确保患者生命安全为首要原则。

PPH介入干预流程，如图2。

4.2 栓塞风险管控子宫血液供应来源复杂。

卵巢动脉35、肠系膜下动脉36、圆韧带动脉37、阴部内动脉及髂外动脉分支38等常与子宫动脉形成复杂的吻合网参与子宫供血，并且有时可能正是PPH出血来源。

对于此类血管栓塞，必须建立在充分的影像评估基础上，准确插管，严格控制栓塞范围和程度，避免反流和误栓。

患者某些特殊情况，如子宫为双侧卵巢动脉供血为主时，不充分栓塞难以达到止血目的，栓塞充分则有引起较高的卵巢功能衰竭39风险，此时行栓塞应格外慎重，必要时应果断改为子宫切除等手术治疗；对永久坐骨动脉畸形患者，子宫动脉栓塞时栓塞剂推注应缓慢平稳，严格控制反流，且严禁对髂内动脉进行栓塞操作，以免发生下肢不可逆缺血性损伤40。

4.3 栓塞程度把握栓塞终点，是PPH介入干预实际操作过程中无法回避的现实问题。

对于血管造影发现有明确出血血管（产道损伤血管、剖宫产术中子宫血管缝扎不牢固等），应力争栓塞至靶血管不显影；对于宫缩乏力、胎盘因素和凝血功能障碍引起的PPH，有时无法发现明确的出血部位，栓塞时以降低子宫血流灌注、促进宫缩为主要目的，应栓塞至子宫动脉主干血流停滞，各主要分支不显影或仅少量分支显影。

4.4 栓塞材料选择明胶海绵颗粒是PPH最常用和首选栓塞材料，理论上36周后可让栓塞血管再通，利于保护患者生育力41。

海藻酸钠微球（kelpmicrogelation，KMG）分解时间为36个月，也被用于PPH栓塞治疗。

聚乙烯醇（PVA）颗粒有导致子宫坏死风险42，故不推荐将其作为PPH常规栓塞材料。

假性动脉瘤破裂出血可用金属弹簧圈或医用胶-碘化油混合物辅助栓塞43。

对于有再次生育要求的患者，原则上应选择较大规格栓塞剂。

但对于多次剖宫产、有UAE治疗史患者，其子宫供血血管重构明显、主干较细、侧支循环丰富，予以过大的栓塞颗粒易形成“近端栓塞”，导致栓塞不完全，影响止血效果。

因此，实施介入操作医师应根据每例患者子宫血供特点，合理且个体化地选择栓塞剂规格，但粒径一般不应小于500μm，常用范围为5601400μm。

部分PPH患者栓塞后因靶血管再通或侧支血管开放再发出血，可考虑采用长效栓塞剂再次栓塞44。

4.5 介入术中用药甲氨蝶呤（MTX）可有效促进滋养叶细胞坏死脱落，对于伴发胎盘残留、粘连、植入的PPH患者，可于栓塞前经导管动脉灌注45。

MTX灌注安全剂量推荐为1mg/kg体重。

盐酸罂粟碱对血管平滑肌有直接的非特异性松弛作用，可用于栓塞术中解除靶血管痉挛，但药物过量有引起心律失常风险，应用总剂量不应超过120mg。

阴道分娩或未预防性应用抗生素的剖宫产PPH患者，栓塞术前可经导管灌注抗生素，以降低子宫内膜炎、切口感染等发生率。

推荐应用第一代头孢菌素类抗生素46（需皮试），如头孢唑啉。

栓塞术中动脉灌注剂量参照该药单次静脉使用量，并确保患者当日用药总量不高于药品说明书规定的单日最大剂量。

4.6 血管造影评估PPH患者介入干预效果、生育力保护及并发症风险管控，均离不开充分的影像学评估。

同时影像学评估也是栓塞方案、栓塞材料选择的依据。

因此，PPH救治时间虽然紧迫，但仍不应忽视对PPH患者栓塞术前、术中、术后的全面评估。

建议在时间允许前提下，先行腹主动脉、髂内/髂外动脉造影，整体分析供血特点，有无异位供血。

子宫动脉插管完成后栓塞操作前，行双侧子宫动脉造影评估，对出血侧予分层足量栓塞，对非出血侧以大颗粒限流、降低灌注压，既确保止血效果，又避免过度栓塞对生育力的负面影响。

子宫动脉插管困难时，为抢救患者生命，可栓塞髂内动脉，但栓塞颗粒不宜选择过小，且必须排除永久坐骨动脉畸形者。

4.7 介入相关并发症及其防范过度栓塞、误栓塞及血管损伤，如卵巢功能永久性损伤、子宫内膜基底层血管受损等，是导致栓塞相关并发症的主要原因，有可能导致不可逆性严重后果。

减少栓塞并发症发生的主要措施有：

①栓塞前实施全面腹主动脉、髂内/髂外动脉造影评估；②精准插管；③合理选择栓塞剂，避免应用永久性和粒径过小栓塞剂；④操作轻柔，避免穿刺引起的血肿、导管损伤血管，如血管破裂、夹层等。

介入治疗后合理规范的导管管理是减少导管相关并发症的关键。

目前提倡在治疗68h后解除患者股动脉压迫，并及时下床活动。

对于因产科因素不适合下床活动患者，也应鼓励其适当活动或按摩下肢。

封堵器、压迫器、血管闭合装置（球囊封堵）等的应用，可进一步缩短制动时间，减少穿刺点血肿、下肢动脉栓塞及血栓形成风险。

 5 PPH介入干预中生育力保护问题与子宫切除相比，介入栓塞治疗PPH最大优势在于保留患者子宫，保护患者潜在生育力。

规范、精准的介入操作可显著降低栓塞对患者月经和受孕率的影响47。

Lee等33研究表明，251例PPH患者经介入栓塞治疗后，97.3%均恢复了正常月经。

Hardeman等48报道显示，严重PPH患者接受介入栓塞治疗后生育力与对照组相比，差异并无统计学意义，而预防PPH的介入球囊封堵技术，因球囊为可回收性，对患者卵巢和基底层血供不产生永久性损害，理论上不会对患者生育力造成负面影响。

但也有学者认为，介入栓塞治疗可能有潜在引起卵巢功能减退49和永久性闭经50的风险。

我国生育政策已发生转变，部分育龄期女性有再次生育的现实需求，这就在生育力保护方面对介入技术提出了新的更高要求。

临床实践中介入栓塞治疗妇产科疾病的生育力保护问题，越来越受到重视，已有共识性文件51对此给出操作性较强的指导意见。

现根据PPH介入治疗特点，将生育力保护改进原则总结如下：

①可吸收栓塞剂在生育力保护方面更具优势52；②栓塞剂颗粒不宜选择过小，建议选择粒径500μm，常用范围为5601400μm，在确保止血效果的同时尽可能减少对子宫内膜微循环的影响；③严格控制栓塞程度，避免过度栓塞；④缓慢平稳地推注栓塞剂，防止反流，减少卵巢动脉误栓塞。

 6 小结①对于产前已确诊为PPP、胎盘植入的孕产妇，预期出血风险高，鼓励在有条件的医疗机构预先行腹主动脉/髂内动脉球囊封堵，预防PPH发生。

②对于宫缩乏力引起的PPH，经子宫按摩、药物促宫缩、输血及宫腔球囊填塞等非侵入操作后仍有活动性出血，建议及时行UAE控制出血。

③对于产道损伤引起的PPH，若手术修补失败，建议第一时间行介入血管造影，明确出血部位后行出血血管栓塞治疗。

④对于胎盘因素引起的PPH，UAE不仅能迅速止血，还可加速妊娠残留物坏死、剥脱，利于后期清除并减少清宫术中再次发生大出血风险，故建议将其作为优先选项。

⑤对于凝血功能障碍，甚至已发生DIC的PPH，有效控制出血是治疗成功的重要环节，在纠正凝血功能、维持生命体征稳定并经全面评估的同时，可尝试介入栓塞治疗。

⑥对于晚期PPH，介入栓塞治疗不仅可有效控制出血，降低子宫切除风险，而且可避免二次进腹，易于被产科医师接受并推广。

⑦栓塞治疗前应充分造影评估，明确出血部位、子宫血供来源、是否存在异位供血等，施行精准栓塞，必要时可使用微导管。

⑧必须重视PPH多学科协作团队的建设，产科医师和介入科医师密切协作是避免延误介入干预时机的关键。

⑨国内外既往多个版本PPH相关共识中均肯定介入技术在PPH治疗中的地位和作用。

在查阅大量文献资料、结合全国多家医疗机构临床经验及江苏省PPH介入治疗现状基础上，经多名介入医学和妇产科学专家讨论，形成此共识：

在一定条件下，对PPH患者进行积极的介入干预，并选择适当的介入干预策略，可降低PPH严重不良事件发生率，使患者临床获益。