电子病历元素命名规范V10.docx

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电子病历元素命名规范V10

附件3

电子病历元素命名规范V2.0

河南省新星科技有限公司

2014年3月15日

版本说明

版本

修订日期

内容

V1.0

2012-07-30

初稿

V2.0

2014-03-15

第二版

1．住院医生病历文书5

1.1住院志5

1.1.1入院记录5

1.1.224小时内入出院记录7

1.1.324小时内入院死亡记录7

1.2住院病程8

1.2.1首次病程记录8

1.2.2日常病程记录9

1.2.3上级医师查房记录9

1.2.4疑难病例讨论10

1.2.5交班记录10

1.2.6接班记录11

1.2.7转科记录（转出）11

1.2.8转科记录（转入）11

1.2.9阶段小结12

1.2.10抢救记录12

1.2.11会诊记录13

1.2.12术前小结13

1.2.13术前讨论14

1.2.14术后首次病程记录15

1.2.15出院小结15

1.2.16死亡医学记录16

1.2.17死亡病例讨论16

2．住院护理病例文书-护理评估与计划17

2.1入院评估记录17

2.2护理计划18

2.2.1护理计划主表18

2.2.2护理操作记录19

2.3出院评估及指导记录19

2.3一次性耗材使用记录20

2.4高值耗材使用记录20

3.知情告知信息20

3.1手术同意书20

3.2麻醉知情同意书21

3.3输血治疗同意书22

3.4特殊检查及特殊治疗同意书22

3.5病危（重）通知书23

3.6其他知情告知同意书23

4.麻醉记录23

4.1麻醉术前访归记录23

4.2麻醉记录单25

4.2.1麻醉记录单25

4.2.2麻醉用药记录26

4.2.3麻醉常规麻醉检测记录26

4.2.4麻醉特殊麻醉检测记录26

4.2.5麻醉生命体征监测26

4.3麻醉术后访视记录27

5.助产记录27

5.1待产记录27

5.2剖宫产记录29

5.3自然分娩记录31

6.护理记录33

6.1一般护理记录33

6.1.1一般护理记录33

6.1.2一般护理操作记录34

6.1.3一般护理观察记录35

6.2特殊护理记录35

6.2.1特殊护理记录病重（病危）护理记录35

6.2.2特殊护理操作记录35

6.2.3特殊护理观察项目记录36

6.3手术护理记录36

6.3.1术前访视记录36

6.3.2术中护理记录36

6.3.3术中护理操作记录37

6.3.4术中护理观察记录37

6.3.5术中护理器械物品查对记录38

6.3.6术后交接记录38

6.4生命体征记录38

6.4.1生命体征记录38

6.4.2生命体征观察记录39

6.5出入量记录39

6.5.1出入量记录子集39

6.5.2出入量-操作记录39

6.5.3出入量-观察记录40

6.5.4出入量-用药记录40

前言

为了配合河南省基于健康档案的卫生信息平台（以下简称“省级平台”）数据上传，要求每个医院的电子病历内容必须按照省级平台内容的要求进行结构化，这样健康档案接口才能正确提取病历文件内的省级平台要求的数据项到数据库中，进而上传省级平台，电子病历内容结构化要求模板首先结构化，为了接口能正确提取数据，减少现场维护工作量，制定模板内的电子病历中对应的元素名称规范。

该规范是按照河南省卫生厅发布的《河南省基于健康档案的卫生信息平台接口库说明（医疗服务V1.7）》的要求整理出来的，对每种病历文件的内容要求比较全面，可能不同医院的不同科室书写同一种病历时内容不尽相同，病历模板中没有的内容可以不设置，有的话一定要按照该命名规范进行。

设置固定元素不可删元素（例如：

主诉、现病史等）时注意层次号设置，层次号必须大于0，根据病历内容分层设置，同层次最后一个元素注意设置一个结束标志（同层次不显示不打印元素）。

表格病历设置模板时注意设置表格的层次号、表格名称以及“按列输出数据”。

要求医生每次病程记录必须是一个文档，不能在一个文档中每天一段书写病程记录，否则健康档案平台不能提取每次病程记录的内容。

对于医院没有启用的病历类型暂时不考虑。

其他未尽事宜，具体情况及时沟通。

维护方法

一、提取病历元素的规则：

①单选、多选、有无选择、格式化录入可以直接通过元素名称进行提取数据，但该内容不支持在表格中。

②固定文本是根据层次序号>0进行存储，第一个层次序号大于0的元素到第二个层次序号和其相同的元素为该元素的内容，如果需要提取的元素内容是在模板的最后维护，则需要在该位置最后再添加一个固定文本，层次序号与其一致。

③表格中提取数据使用固定文本，并且一个表格中只能提取一个元素内容。

二、根据该规则对模板进行重新维护和定义。

三、维护提取规则，即需要提取哪些数据信息。

维护位置在“病历质控管理子系统”中“系统维护”中“提取元素内容列表维护”，“元素类型”为病历模板上需要提取内容的元素的格式（单选、多选、有无选择、格式化录入、固定文本），“元素名称”为提取内容的元素名称，“病历类型”为所要提取内容的病历模板的目录，“用途”选择“格式化查询”。

四、以下表格中，凡是“电子病历中对应的元素名城”据左，说明目前通用的病历文书中可以提取该数据内容，如果居右，则说明目前通用的病历文书中不具备提取该数据内容，如果想要提取该部门数据内容，可在相应的病历文中按照病历提取规则进行维护和增加。

举例说明如下：

1、提取规则

Ⅰ、主诉，元素名称为主诉，层次序号为1；

Ⅱ、现病史：

元素名称为现病史，层次序号为1；

Ⅲ、症状体征：

元素名称为症状体征，层次序号为2；

Ⅳ、持续时间：

元素名称为持续时间，层次序号为2；

Ⅴ、如果维护提取规则为主诉，则提出的数据信息为“主诉”到“现病史”之间的内容，如果维护提取的规格是症状体征，则提取的数据信息为“症状体征”到“持续时间”之间的内容。

2、表格数据提取规则

Ⅰ、“T:

”、“P:

”、“R:

”、“Bp:

”、“/”都设置为“固定元素不可删除”，对应的名称分别为“体温”、“脉搏”、“呼吸频率”、“收缩压”、“舒张压”。

Ⅱ、血压拆分为两格，固定元素不可删除“收缩压”和“舒张压”各占一格，才能提取相应的数据信息。

3、模板末端提取规则

Ⅰ、初步诊断为“入院记录”中最后一个提取内容，初步诊断层次序号为1，名称为“入院初步诊断”。

Ⅱ、如果要提前“初步诊断”的内容，则需要把“责任医生”设置为“固定文本”，层次序号为1。

4、“提取元素内容列表维护”内容举例

1．住院医生病历文书

1.1住院志

1.1.1入院记录

省级平台要求的数据项

电子病历中对应的元素名称

病史记录时间

记录时间

入院日期时间

入院时间

病史陈述人

陈述人

陈述者与患者关系

与患者关系

陈述内容可靠性

可靠性

主诉

现病史

既往一般健康状况

既往健康

既往疾病史

既往传染病史

患者是否传染病

传染病标志

既往预防接种史/免疫史

既往免疫史

既往手术外伤史

既往输血史

既往食物或药物过敏史

既往过敏史

个人史

婚育史

月经史

家族史

查体一般情况

查体

体温

脉搏

呼吸频率

收缩压

舒张压

身高

体重

查体_肤色

查体肤色

查体_淋巴结

查体淋巴结

查体_头部

查体头部

查体_颈部

查体颈部

查体_胸部

查体胸部

查体_腹部

查体腹部

查体_肛门指针检查结果描述

查体肛门指针检查

查体_肛门及外生殖器

查体肛门及外生殖器

查体_脊柱

查体脊柱

查体_四肢

查体四肢

神经系统

专科情况

辅助检查

病历摘要

入院初步诊断

初步诊断日期时间

补充诊断

补充诊断日期时间

接诊医师签名

接诊医师签字时间

确定诊断

确定诊断日期时间

住院医师姓名

主任医师姓名

主治医师姓名

记录人姓名

1.1.224小时内入出院记录

省级平台要求的数据项

电子病历中对应的元素名称

病史陈述人

陈述人

陈述者与患者关系

与患者关系

陈述内容可靠性

可靠性

主诉

现病史

入院时情况

入院诊断

症状描述

诊疗过程描述

诊疗描述

入院日期时间

入院时间

出院时间

出院时情况

出院诊断

出院医嘱开立时间

医嘱开立时间

出院医嘱开立人签字

医嘱开立人

接诊医生签名

接诊医生

住院医师姓名

住院医师

主任医师姓名

主任医师

主治医师姓名

主治医师

记录人姓名

记录人

1.1.324小时内入院死亡记录

省级平台要求的数据项

电子病历中对应的元素名称

病史记录时间

记录时间

入院日期时间

入院时间

病史陈述人

陈述人

陈述者与患者关系

与患者关系

陈述内容可靠性

可靠性

主诉

入院时情况

入院诊断

诊疗过程描述

诊疗描述

死亡日期时间

死亡时间

死亡原因

死亡诊断

接诊医生签名

接诊医生

住院医师姓名

住院医师

主任医师姓名

主任医师

主治医师姓名

主治医师

记录人姓名

记录人

1.2住院病程

1.2.1首次病程记录

省级平台要求的数据项

电子病历中对应的元素名称

首程记录时间

记录日期

主诉

病理特点

病例特点

现病史

既往病史

体格检查

辅助检查

入院初步诊断

诊断依据

鉴别诊断

诊疗计划

住院医师签名

住院医师

上级医师签名

上级医师

记录人姓名

记录人

1.2.2日常病程记录

省级平台要求的数据项

电子病历中对应的元素名称

病程记录时间

记录日期

病程内容

专业技术职务

医嘱内容

辨证论治详细描述

医师签名时间

医师签名姓名

医师姓名

记录人姓名

记录人

1.2.3上级医师查房记录

省级平台要求的数据项

电子病历中对应的元素名称

记录时间

记录日期

查房日期时间

主诉

病史

体格检查

辅助检查

临床诊断

诊断依据

鉴别诊断

病情分析

诊疗计划

诊疗原则

目前病情危重评估和预后判断

病情评估判断

医嘱内容

执行情况记录

注意事项

查房记录

主治医师签名

主治医师

主任医师签名

主任医师

签名日期时间

签名时间

辨证论治详细描述

记录人姓名

记录人

1.2.4疑难病例讨论

省级平台要求的数据项

电子病历中对应的元素名称

讨论记录时间

记录日期

讨论日期时间

讨论地点

主持人姓名

主持人

主持人专业技术职务

主持人专业

医生签名姓名

医生姓名

参加人员

参加人员专业技术职务

参加人员专业

讨论目的

病理报告

讨论纪要

主持人总结

讨论意见

主治医师签名

主治医师

主任医师签名

主任医师

医嘱内容

中药处方医嘱内容

中药处方医嘱

中药用药方法

重要用药方法

辨证论治详细描述

记录人姓名

记录人

1.2.5交班记录

省级平台要求的数据项

电子病历中对应的元素名称

记录单号

交班时间

入院初步诊断

目前诊断

主诉

入院情况

诊疗过程描述

诊疗描述

目前情况

交接注意事项

交班者姓名

交班者

1.2.6接班记录

省级平台要求的数据项

电子病历中对应的元素名称

记录单号

接班时间

主诉

入院情况

入院初步诊断

诊疗过程描述

诊疗描述

目前情况

目前诊断

接班诊疗计划

接班者签名

1.2.7转科记录（转出）

省级平台要求的数据项

电子病历中对应的元素名称

记录单号

转出日期时间

转出时间

入院日期时间

入院时间

转科原因

转出科室名称

转出科室

转入科室名称

转入科室

入院初步诊断

目前诊断

入院情况

诊疗过程描述

诊疗描述

目前情况

转科注意事项

转出医生签名

转出医生

转科目的

1.2.8转科记录（转入）

省级平台要求的数据项

电子病历中对应的元素名称

记录单号

转入日期时间

转入时间

入院日期时间

入院时间

转科原因

转出科室名称

转出科室

转入科室名称

转入科室

入院初步诊断

目前诊断

既往病史

体格检查

会诊情况

目前情况

转入诊疗计划

转出医生签名

转出医生

转科目的

1.2.9阶段小结

省级平台要求的数据项

电子病历中对应的元素名称

记录单号

小结记录时间

记录日期

入院日期时间

入院时间

主诉

入院情况

入院初步诊断

诊疗过程描述

诊疗描述

目前情况

目前诊断

今后治疗方案

医师签名姓名

医师姓名

签名日期时间

签名时间

1.2.10抢救记录

省级平台要求的数据项

电子病历中对应的元素名称

记录单号

记录时间

记录日期

病情变化情况

抢救措施

抢救经过

抢救结果

参加抢救人员

抢救医生专业职务

抢救医生专业

特别注意事项

注意事项

医师签名

医师姓名

1.2.11会诊记录

省级平台要求的数据项

电子病历中对应的元素名称

会诊记录单号

记录单号

记录时间

记录日期

病房

床号

会诊分类

会诊类型

申请日期时间

病情摘要

会诊原因

会诊目的

申请会诊机构名称

申请会诊机构

申请会诊科室名称

申请会诊科室

申请医师签名姓名

申请医师姓名

会诊开始时间

会诊结束时间

会诊意见

会诊科室名称

会诊科室

会诊医师签名

会诊医师

记录人姓名

记录人

1.2.12术前小结

省级平台要求的数据项

电子病历中对应的元素名称

记录单号

住院天数

简要病情

术前诊断

手术指征

拟施手术名称

拟施手术目标部位名称

拟施手术目标部位

拟施手术日期

拟施手术时间

拟施麻醉方法

拟施麻醉方式

注意事项

手术者术前查看患者相关情况

术前查看

小结日期时间

记录日期

手术禁忌症

诊断依据

会诊意见

手术要点

术前准备

签名日期时间

签名时间

医师姓名

1.2.13术前讨论

省级平台要求的数据项

电子病历中对应的元素名称

记录单号

讨论记录时间

记录日期

讨论地点

主持人姓名

参加人员

参加人员专业技术职务

参加人员专业

讨论目的

具体讨论意见

病例报告

讨论纪要

讨论结论

主持人总结

主持人小结

术前诊断

手术要点

术前准备

术前准备情况

术前指征

手术指征

手术方案

医师签名

医师姓名

签名日期时间

签名时间

记录人姓名

记录人

1.2.14术后首次病程记录

省级平台要求的数据项

电子病历中对应的元素名称

记录单号

记录时间

记录日期

手术时间

术中诊断

手术方式

麻醉方式

手术简要经过

术后处理措施

术后注意观察事项

术后注意事项

术后诊断

诊断依据

医生签名名称

医生姓名

签名日期时间

签名时间

记录人姓名

记录人

1.2.15出院小结

省级平台要求的数据项

电子病历中对应的元素名称

记录单号

记录时间

记录日期

入院日期时间

入院时间

出院日期时间

出院时间

住院天数

入院科室名称

入院科室

转科科室名称

转科科室

出院科室名称

出院科室

入院诊断

入院情况

诊疗经过

出院诊断

出院情况

出院医嘱

阳性辅助检查结果

阳性检查结果

出院时症状与体征

出院症状体征

上级医师签名

上级医师

主任医师签名

主任医师

主治医师签名

主治医师

住院医师签名

住院医师

记录人姓名

记录人

1.2.16死亡医学记录

省级平台要求的数据项

电子病历中对应的元素名称

记录单号

记录时间

记录日期

入院日期时间

入院时间

入院情况

入院诊断

诊断过程描述

诊断描述

死亡日期时间

死亡时间

死亡原因

死亡诊断

家属是否同意尸体解剖标志

是否解剖

主治医师签名

主治医师

主任医师签名

主任医师

住院医师签名

住院医师

签名日期时间

签名时间

记录人姓名

记录人

1.2.17死亡病例讨论

省级平台要求的数据项

电子病历中对应的元素名称

记录单号

记录时间

记录日期

讨论日期时间

讨论时间

地点

主持人姓名

主持人

主持人专业技术职务

参加人员

参加人员专业技术职务

讨论目的

病例报告

死亡讨论纪要

主持人总结意见

主治医师签名

主治医师

主任医师签名

主任医师

签名日期时间

签名时间

记录人姓名

记录人

2．住院护理病例文书-护理评估与计划

2.1入院评估记录

省级平台要求的数据项

电子病历中对应的元素名称

评估记录单号

记录单号

入院护理评估时间

评估时间

科室

床号

入院日期时间

入院时间

入院方式

入院诊断

既往疾病史

既往史

家族史

过敏史

过敏源

手术史

传染病史

预防接种史

输血史

患者传染性标志

患者传染性

资料收集时间

体重

体温测量方式

体温

脉搏

呼吸频率

舒张压

收缩压

营养描述

饮食情况

自理能力描述

自理能力

对疾病的认知

睡眠状况

经济负担

入院指导

资料来源

接诊护士签名

接诊护士

主要症状

入院原因

入院来源

Apgar评分值

发育程度

精神状态正常标志

精神状态

特殊情况

心理状态

一般健康状况标志

一般健康状况

吸烟标志

停止吸烟时长

停驶吸烟时长

吸烟状况

日吸烟量

饮酒标志

饮酒频率

日饮酒量

通知医生标志

通知医生

通知医生时间

责任护士姓名

责任护士

签名日期

签名时间

2.2护理计划

2.2.1护理计划主表

省级平台要求的数据项

电子病历中对应的元素名称

科室

床号

计划开始时间

护理问题或护理诊断

护理问题或诊断

计划停止时间

护士姓名

护理等级

护理类型

导管护理描述

体位护理

气管护理

皮肤护理

安全护理

饮食指导

签名日期

签名时间

2.2.2护理操作记录

省级平台要求的数据项

电子病历中对应的元素名称

护理操作名称

护理操作结果

2.3出院评估及指导记录

省级平台要求的数据项

电子病历中对应的元素名称

记录单号

记录时间

科室

床号

出院情况

生活能力评估

饮食情况

用药指导

活动指导

复诊就医指导

出院诊断

自理能力

出院方式

生活方式指导

宣教内容

护士签名

护士

签名日期时间

签名时间

2.3一次性耗材使用记录

省级平台要求的数据项

电子病历中对应的元素名称

序号

植入性耗材标志

植入性耗材

材料名称

材料规格

耗材单位

数量

使用时间

使用途径

护士签名

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