20110412安顺市民办学校办学申报表.doc
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举办民办学历教育机构申报表
教育机构名称：
白石岩喜洋洋幼儿园
举办者：
李艳
法定注册地址：
紫云县白石岩乡幸福园村板伍组
邮政编码：
联系电话：
15185438269
联系人：
李艳
填表日期：
2011年4月12日
安顺市教育局印制
填表说明
一、本表的内容须真实，按栏目要求认真填写；
二、需粘贴照片、加盖公章处应按规定完成；
三、此表需填写一式两份。
一、举办者情况
（一）举办者——社会组织表1
单位名称
法人类型
成立日期
注册资金
发证机关
业务（经营）
范围
房屋产权
自有（）租用（）借用（）
用房面积
米²
租（借）用期限
年
单位地址
邮编
法人代表
职务
电话
业务主管单位
电话
业务主管部门意见
该单位属于法人组织，具有民事权利能力和民事行为能力，并能依法独立享有民事权利和承担民事义务。
自成立以来，经营（活动）未曾受到过行政、刑事等处罚，未曾有不良记录。
特此证明。
（盖章）
年月日
法人代表（签字）年月日
（二）举办者——社会组织表2
（在工商行政部门登记注册，举办经营性的民办培训机构）
单位名称
企业类型
成立日期
注册资金
发证机关
业务（经营）
范围
房屋产权
自有（）租用（）借用（）
用房面积
米²
租（借）用期限
年
单位地址
邮编
法人代表
职务
电话
法人代表户籍所属地
市（区、县）派出所
业务主管部门或法人代表户籍所在地公安机关意见
该单位属于法人组织，具有民事权利能力和民事行为能力，并能依法独立享有民事权利和承担民事义务。
该组织的法人代表未曾受到过行政、刑事等处罚，未曾有不良记录。
特此证明。
（盖章）
年月日
法人代表（签字）__________________年月日
（三）举办者——个人情况表3
姓名
李艳
性别
女
民族
穿青人
一寸免
冠近照
政治
面貌
入党积极分子
文化程度
中专（学前教育）
出生
年月
1991、06
身份证号
522426199106052504
从教
年限
幼教5年，小学无年，中学无年
职称
初级
家庭
住址
镇宁县城关镇沙关路22号
邮编
561200
电话
15185438269
户籍所在地
安顺市镇宁（区、县）城关镇派出所
人事关系所在单位
镇宁县城关镇沙关路22号
电话
15185438269
本人简历
何年月至何年月
在何地区和单位
任（兼）何职
2010年3月
—2010年9月
安顺市镇宁县七彩童年幼儿园
幼儿教师
2010年9月
—2012年3月
安顺市黄果树喜洋洋幼儿园
幼儿教师
2012年3月
—2013年9月
关岭县坡贡镇喜洋洋幼儿园
业务园长
人事关系所在单位或当地街道以上政府有关部门和户籍所在地公安机关的意见
兹证明同志具备完全民事行为能力，未曾受到过剥夺政治权利或者故意犯罪受到有期徒刑以上的刑事处罚，未曾有过不良行为记录。
特此证明。
（盖章）公安机关（盖章）
年月日年月日
本人确认（签字）__________________年月日
二、举办教育机构情况
表4
教育机构名称
白石岩喜洋洋幼儿园
注册地址
紫云县白石岩乡幸福园村板伍组
邮政编码
联系电话
15185438269
联系人
李艳
培养目标
以《幼儿园教育工作规程》、《幼儿园教育指导纲要》和2011年安顺市教育工作会议精神为指导思想，以“学会求知、学会做事、学会共处、学会生存”为幼儿园发展主题，在促进幼儿德、智、体、美、劳全面发展的基础上，注重培养幼儿创新精神及实践能力，重点从健康、语言、社会、科学、艺术等等各方面对幼儿科学适度地进行启蒙教育。
办学规模
80人
办学范围
（内容）
开设幼儿小班、中班、大班等学前教育
办学层次
幼教（√）
初级（）
中级（）
高级（）
招生对象
3—6岁
办学形式
民办全日制幼儿教育
办学场所及设备
自有
租（借）用
校园面积
／（亩）
校园面积
1（亩）
校舍建筑面积
／平方米
校舍建筑面积
400平方米
标准教室
／个
标准教室
3个
学校固定资产
万元
教学设备
16万元
办学出资
来源
自筹资金
三、办学出资证明文件
表5
出资主体
李艳
出资数额
（人民币）大写：
贰拾万元
验资证明复印件粘贴处
其他有关办学资产补充说明及有效证明文件
（相关证明文件附后）
附：
1、出资办学者的资金存入银行的账单（粘贴）
2、公证机关对该项资金用途的公证书（附后）
法人代表：
___________________（签名）
申请个人：
___________________（签名）
日期：
年月日
附：
董事长（理事长）基本情况备案表
表6
姓名
性别
民族
一寸免
冠近照
政治
面貌
文化程度
出生
年月
身份证号
家庭
住址
邮编
电话
人事关系所在单位
电话
本教育机构任职
本人主要简历
何年月至何年月
在何地区和单位
任（兼）何职
人事关系所在单位或当地街道以上政府有关部门和户籍所在地公安机关的意见
兹证明同志具备完全民事行为能力，品行良好。
未曾受到过剥夺政治权利或者故意犯罪受到有期徒刑以上的刑事处罚，未曾有过不良行为记录。
特此证明。
单位（盖章）派出所（盖章）
年月日年月日
附：
1、个人身份证复印件。
（属非国家机关工作人员）
本人确认（签字）__________________年月日
附：
法定代表人基本情况备案表
表7
姓名
李艳
性别
女
民族
穿青人
一寸免
冠近照
政治
面貌
入党积极分子
文化程度
中专
出生
年月
1991、06
身份证号
522426199106052504
家庭
住址
镇宁县城关镇沙关路22号
邮编
561200
电话
15185438269
人事关系所在单位
镇宁县城关镇沙关路22号
电话
15185438269
本人主要简历
何年月至何年月
在何地区和单位
任（兼）何职
2010年3月
—2010年9月
安顺市镇宁县七彩童年幼儿园
幼儿教师
2010年9月
—2012年3月
安顺市黄果树喜洋洋幼儿园
幼儿教师
2012年3月
—2013年9月
关岭县坡贡镇喜洋洋幼儿园
业务园长
人事关系所在单位或当地街道以上政府有关部门和户籍所在地公安机关的意见
兹证明同志具备完全民事行为能力，品行良好。
未曾受到过剥夺政治权利或者故意犯罪受到有期徒刑以上的刑事处罚，未曾有过不良行为记录。
特此证明。
单位（盖章）派出所（盖章）
年月日年月日
附：
1、个人身份证复印件。
（属非国家机关工作人员）
本人确认（签字）__________________年月日
8
附：
董事（理事）决策机构成员名单备案表
表8
姓名
性别
文化程度
政治面貌
从事教育
工作年限
现供职单位
[现在职（岗）
人员填写]
原供职单位
[已退休人员填写]
本教育机构
任职
签名
说明：
上述人员非国家机关工作人员。
附：
教育机构负责人（校长、主任）备案表
表9
姓名
李艳
性别
女
民族
穿青人
一寸免
冠近照
政治
面貌
入党积极分子
文化程度
中专
出生
年月
1991、06
身份证号
522426199106052504
从教
年限
幼教5年，小学_/__年，中学_/__年
职称
初级
家庭
住址
镇宁县城关镇沙关路22号
邮编
561200
电话
15185438269
人事关系所在单位
镇宁县城关镇沙关路22号
电话
15185438269
本人主要简历
何年月至何年月
在何地区和单
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