危重患者营养支持1.docx

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危重患者营养支持1

危重患者营养支持指导意见（草案）

中华医学会重症医学分会

2006年5月

1　危重症与营养支持

1.1　营养支持概念的发展:

现代重症医学与临床营养支持理论和技术的发展几乎是同步的,都已经历了约半个世纪的历史。

数10年来大量强有力的证据表明,住院患者中存在着普遍的营养不良;而这种营养不良（特别是低蛋白性营养不良）不仅增加了住院患者的病死率,并且显著增加了平均住院时间和医疗费用的支出;而早期适当的营养支持治疗,则可显著降低上述时间与费用。

近年来,虽然医学科学有了长足的进步,但住院重症患者营养不良的发生率却未见下降。

其原因包括:

社会人口老龄化;医学水平的提高使得重症患者生命延长、病情更加复杂迁延;应激时的乏氧代谢使得各种营养底物难以利用;严重的病理生理损害（意识、体力、消化器官功能）妨碍重症患者进食;部分慢性患者往往有长期的基础疾病消耗;病理性肥胖患者的增多;特别是许多患者在其入院时多忽视了营养状态的评估。

因此,临床营养支持作为重症患者综合治疗的重要组成部分,应该得到足够的重视。

重症医学是对住院患者发生的危及器官功能和生命的急性病理生理变化进行全方位支持和综合治疗的学科。

在重症医学的综合治疗中,关键是保护和改善全身与各器官的氧输送并使之与氧消耗相适应,即灌注与氧合。

灌注与氧合的目的是维持与改善全身与各器官组织的新陈代谢,而代谢的底物以及部分代谢过程的调理,营养支持是重要的手段。

早期的临床营养支持多侧重于对热量和多种基本营养素的补充,随着对机体代谢过程认识的加深以及对各种营养底物代谢途径的了解,人们发现各种营养底物在不同疾病的不同阶段通过不同的代谢途径与给予方式,对疾病的预后有着显著不同的影响。

例如不同蛋白质（氨基酸）对于细胞生长与修复、多种酶系统活性、核酸代谢、细胞因子产生、免疫系统功能影响各异;而不同脂质的代谢则对于细胞膜的功能和

稳定,各种甾体激素与性激素水平,以及众多炎性介质和凝血过程有着不同的作用。

碳水化合物在不同疾病状态和疾病不同时期的代谢也不一致。

而一些维生素与微量元素除了作为多种辅酶起作用之外,还具有清除氧自由基的功能。

因此,现代临床营养支持已经超越了以往提供能量,恢复“正氮平衡”的范畴,而通过代谢调理和免疫功能调节,从结构支持向功能支持发展,发挥着“药理学营养”的重要作用,成为现代危重病治疗的重要组成部分。

1.2　危重患者营养支持目的:

供给细胞代谢所需要的能量与营养底物,维持组织器官结构与功能;通过营养素的药理作用调理代谢紊乱,调节免疫功能,增强机体抗病能力,从而影响疾病的发展与转归,这是实现重症患者营养支持的总目标。

应指出,营养支持并不能完全阻止和逆转重症患者严重应激的分解代谢状态和人体组成改变。

患者对补充蛋白质的保存能力很差,但合理的营养支持可减少净蛋白分解及增加合成,改善潜在和已发生的营养不良状态,防治并发症。

1.3　危重患者营养支持原则:

严重应激后机体代谢率明显增高,出现一系列代谢紊乱,体重丢失平均0.5～1.0kg/d,机体营养状况迅速下降及发生营养不良（体重丢失≥10%）是重症患者普遍存在的现象,并成为独立因素影响危重症预后。

临床研究表明,延迟的营养支持将导致重症患者迅速出现营养不良,并难以为后期的营养治疗所纠正。

此外,营养摄入不足（underfeeding）和蛋白质能量负平衡,与发生营养不良及血源性感染相关,并直接影响重症监护室（ICU）患者的预后。

对危重症患者来说,维持机体水、电解质平衡为第一需要。

在复苏早期、血流动力学尚未稳定或存在严重的代谢性酸中毒阶段,均不是开始营养支持的安全时机。

此外还需考虑不同原发疾病、不同阶段的代谢改变与器官功能的特点。

存在严重肝功能障碍、肝性脑病、严重氮质血症、严重高血糖未得到有效控制等情况下,营养支持很难有效实施。

应激性高糖血症是ICU患者普遍存在的问题。

临床研究表明,任何形式的营养支持如肠内营养（enteralnutrition,EN）和肠外营养（parenteralnutrition,PN）,均应配合使用胰岛素控制血糖。

严格控制血糖水平（≤6.1～8.3mmol/L）可明显改善重症患者的预后,使机械通气时间、住ICU时间、多器官功能障碍综合征（MODS）发生率及病死率明显下降。

推荐意见1:

重症患者常合并代谢紊乱与营养不良,需要给予营养支持。

（C级）

推荐意见2:

重症患者的营养支持应尽早开始。

（B级）

推荐意见3:

重症患者的营养支持应充分考虑到受损器官的耐受能力。

（E级）

1.4　营养支持途径与选择原则:

根据营养素补充途径,临床营养支持分为PN支持（通过外周或中心静脉途径）与EN支持（通过喂养管经胃肠道途径）两种方法。

随着临床营养支持的发展,营养支持方式已由PN为主要营养供给方式转变为通过鼻胃/鼻空肠导管或胃/肠造口途径为主的EN,这种转换是基于我们对营养及其供给方面的深入了解和认识。

设计较好的随机对照研究（randomizedcontrolledtrial,RCT）及有外科患者的荟萃分析结果显示,PN与感染性并发症的增加有关,而接受EN患者感染的风险要比接受PN者低。

有关营养支持时机的临床研究显示,早期EN可使感染性并发症的发生率降低、住院时间缩短,但并非所有重症患者均能获得同样效果,特别是在比较EN与PN对预后改善、降低住院时间与机械通气时间等方面,尚缺乏有力的证据。

这可能与多种因素有关,如所患疾病情况、营养供给量及营养支持相关并发症等。

有关外科重症患者营养支持方式的循证医学研究表明,80%的患者可以完全耐受EN,另外10%可接受PN和EN混合形式营养支持,其余的10%不能使用胃肠道,是选择全胃肠外营养（totalparenteralnutrition,TPN）的绝对适应证。

应该指出,重症患者EN不耐受的发生率高于普通患者,有回顾性调查（MICU）显示,仅有50%左右接受EN的重症患者可达到目标喂养量（104.6kJ·kg-/d-）。

对于合并肠功能障碍的重症患者,PN支持是其综合治疗的重要组成部分。

研究显示,合并有营养不良,而又不能通过胃肠道途径提供营养的重症患者,如不给予有效的PN治疗,死亡危险将增加3倍。

总之,经胃肠道供给营养应是重症患者首先考虑的营养支持途径。

因为它可获得与PN相似的营养支持效果,且在发生全身性感染等并发症及费用方面较TPN更具优势。

推荐意见4:

只要胃肠道解剖与功能允许,并能安全使用,应积极采用EN支持。

（B级）

推荐意见5:

任何原因导致胃肠道不能使用或应用不足,应考虑PN,或联合应用EN（PN+EN）。

（C级））

1.5　危重患者能量补充原则:

合理的热量供给是实现重症患者有效的营养支持保障。

有关应激后能量消耗测定的临床研究表明:

合并全身感染患者,其能量消耗率（rateofenergyexpenditure,REE/MEE）第1周为104.6kJ/kg-·d-,第2周可增至167.4  kJ/kg-·d。

创伤患者REE/MEE第1周为125.5kJ·kg-1·d-1,某些患者第2周可高达230.1kJ·kg-1·d-1。

大手术后能量消耗为基础能量需要（BMR）的1.25～1.46倍,但这并非是急性应激状态重症患者的能量供给目标。

不同疾病状态、时期以及不同个体,其能量需求亦是不同的。

应激早期,合并有全身炎症反应的急性重症患者,能量供给在83.7～104.6kJ/kg-·d被认为是大多数重症患者能够接受并可实现的能量供给目标,即所谓“允许性低热量喂养”,其目的在于:

避免营养支持相关并发症,如高血糖、高碳酸血症、淤胆与脂肪沉积等。

值得注意的是,对于ICU患者,营养供给时应考虑到危重机体的器官功能、代谢状态及其对补充营养底物的代谢、利用能力。

在肝、肾功能受损情况下,营养底物的代谢与排泄均受到限制,供给量超过机体代谢负荷,将加重代谢紊乱与脏器功能损害。

肥胖的重症患者应根据其理想体重计算所需能量。

对于病程较长、合并感染和创伤的重症患者,病情稳定后的能量补充则需要适当的增加,目标喂养可达125.5～146.4kJ/kg-·d,否则将难以纠正患者的低蛋白血症。

由于重症患者EN不耐受的发生率增高,常影响EN的有效实施而导致喂养不足（underfeeding）,并使获得性血源性感染的发生率增高。

近年来多中心研究证明,根据营养治疗管理方案,有助于使更多的患者达到目标能量供给、提高EN所占的比例以及保证EN的有效实施。

推荐意见6:

重症患者急性应激期进行营养支持应掌握“允许性低热量喂养”的原则（83.7～104.6kJ/kg-·d）;在应激与代谢状态稳定后,能量供给量需要适当的增加（125.5～146.4kJ/kg-·d）。

（C级）

2　PN支持

2.1　应用指征:

不能耐受EN和EN禁忌的重症患者,应选择TPN支持的途径。

主要指:

①胃肠道功能障碍的重症患者;②由于手术或解剖问题,胃肠道禁止使用的重症患者;③存在尚未控制的腹部情况,如腹腔感染、肠梗阻、肠瘘等。

对于EN禁忌的重症患者,如不及时有效地给予PN,将使其死亡的风险增加3倍。

荟萃分析表明:

与延迟的EN相比,早期PN支持（入ICU或创伤后24h内）的感染并发症明显降低。

PN支持是合并肠功能障碍患者治疗的重要组成部分。

近年来,随着对PN了解的深入,特别是对“过度喂养”危害的认识,实施PN的安全有效性大大提高,成为任何原因导致胃肠道不能使用的ICU患者的营养支持方式。

胃肠道仅能接受部分营养物质补充的重症患者,可采用部分肠内营养（partialenteraluntrition,PEN）与部分肠外营养（partialparenteralnutrition,PPN）相结合的联合营养支持方式,目的在于支持肠功能。

一旦患者胃肠道可以安全使用时,则逐渐减少及至停止PN支持,联合肠道喂养或开始经口摄食。

当存在以下情况时,不宜给予PN支持:

①早期复苏阶段,血流动力学尚未稳定或存在严重水、电解质与酸碱失衡;②严重肝功能衰竭,肝性脑病;③急性肾功能衰竭时存在严重氮质血症;④严重高血糖尚未控制。

推荐意见7:

一旦患者胃肠道可以安全使用时,则应逐渐向EN或口服饮食过渡。

（D级）

2.2　经肠外补充的主要营养素及其应用原则

2.2.1　碳水化合物:

碳水化合物（葡萄糖）是非蛋白质热量（NPC）的主要部分,临床常用的是葡萄糖。

葡萄糖能够在所有组织中代谢,提供所需要的能量,是蛋白质合成代谢所必需的物质,是脑神经系统、红细胞等所必需的能量物质,每日需要量>100g。

其他乳果糖、山梨醇、木糖醇等亦可作为能量的来源,其代谢过程不需要胰岛素的参与,但代谢后产生乳酸、尿酸,输注量过大将发生乳酸（果糖、山梨醇）或尿酸

（木糖醇）血症。

严重应激时胰岛素受体与葡萄糖载体（GLUT4）的作用受到抑制,导致其氧化代谢障碍和利用受限。

胰岛素抵抗和糖异生增强导致高血糖是应激后糖代谢紊乱的特点。

PN时大量补充葡萄糖会加重血糖升高、糖代谢紊乱及脏器功能损害的危险。

过多热量与葡萄糖的补充（overfeeding）可增加二氧化碳（CO2）的产生,增加呼吸肌作功、肝脏代谢负担和淤胆发生等,特别是对合并有呼吸系统损害重症患者。

而且葡萄糖供给量对于CO2产生量的影响胜于葡萄糖∶脂肪比例。

总之,葡萄糖的供给应参考机体糖代谢状态与肝、肺等脏器功能。

随着对严重应激后体内代谢状态的认识,降低非蛋白质热量（NPC）中葡萄糖补充量,葡萄糖∶脂肪保持在60∶40～50∶50,以及联合强化胰岛素治疗控制血糖水平,已成为重症患者营养支持的重要策略之一。

推荐意见8:

葡萄糖是PN中主要的碳水化合物来源,一般占非蛋白质热量的50%～60%,应根据糖代谢状态进行调

整。

（C级）

2.2.2　脂肪乳剂（表1）:

脂肪乳剂是PN支持的重要营养物质和能量来源,其提供必需脂肪酸（EFA）并携带脂溶性维生素,参与细胞膜磷脂的构成。

脂肪可供给较高的NPC,其中亚油酸（X6PUFA,EFA）和A亚麻酸（X3FA）所提供能量分别占总能量的1%～2%和0.5%时,即可满足人体需要。

中长链混合脂肪乳剂（MCTöLCT）和长链脂肪乳剂（LCT）是目前临床上经常选择的静脉脂肪乳剂类型,例如X6PUFA的浓度有10%、20%和30%。

LCT提供EFA,由于MCT不依赖肉毒碱转运进入线粒体,有较高的氧化利用率,更有助于改善应激与感染状态下的蛋白质合成。

危重成年患者脂肪乳剂的用量一般可占NPC的40%～50%,为1.0～1.5g·kg-1·d-1,高龄及合并脂肪代谢障碍的患者脂肪乳剂补充量应减少。

脂肪乳剂须与葡萄糖同时使用才有进一步的节氮作用。

此外,脂肪乳剂单位时间输注量对其生理作用亦产生影响。

研究表明,脂肪乳剂输注速度>0.12g·kg-1·h-1时,将导致收缩血管的前列腺素类（PG）,如前列腺素F2A（PGF2A）和血栓素A2（TXA2）水平增加。

关于

脂肪乳剂静脉输注的要求,美国疾病预防控制中心（CDC）推荐指南指出:

含脂肪的全营养混合液（totalnutrientsadmix2ture,TNA）应在24h内匀速输注,如脂肪乳剂单瓶输注时,输注时间应>12h。

推荐意见9:

脂肪补充量一般为非蛋白质热量的40%～50%;摄入量可达110～115g·kg-1·d-1,应根据血脂廓清能力进行调整,脂肪乳剂应匀速缓慢输注。

（B级）

2.2.3　氨基酸/蛋白质:

一般以氨基酸液作为PN蛋白质补充的来源,静脉输注的氨基酸液含有各种必需氨基酸（EAA）及非必需氨基酸（NEAA）。

EAA与NEAA的比例为1∶1～1∶3。

鉴于疾病的特点,氨基酸的需要（量与种类,表2）也有差异。

临床常用剂型有:

为一般营养目的应用的配方为平衡型氨基酸溶液,它不但含有各种EAA,也含有各种NEAA,且各种氨基酸间的比例适当,具有较好的蛋白质合成效应。

　　对有全身严重感染者的研究显示:

尽管给予充分的营养支持,仍然不能阻止大量、持续的蛋白质丢失。

在前10d,2/3丢失的蛋白来自于骨骼肌,以后则更多来自内脏蛋白。

瘦体组织（无脂组织群leanbodymass,LBM）丢失速度从每日0.5%到1.0%。

不同组织器官蛋白质合成与降解的反应不同,并在疾病时发生变化。

稳定持续补充蛋白质是营养支持的重要策略。

ICU患者人体测量结果提示,蛋白质（氨基

酸）的需要量供给至少应达到1.2～1.5g·kg-1·d-1。

高龄及肾功能异常者可参照血尿素氮（BUN）及肌酐（Cr）变化。

重症患者进行营养支持时的热量∶氮比可降至6276～4184kJ∶1g。

临床研究表明,支链氨基酸（BCAA）强化的复方氨基酸液有助于肝功能障碍患者调整血浆氨基酸谱和防治肝性脑病。

有关手术创伤患者的研究显示,应用强化BCAA（36%BCAA）的复方氨基酸液的TPN支持,在节氮和促进蛋白质合成方面均未显示出特殊优势。

推荐意见10:

重症患者PN时,蛋白质供给量为1.2～1.5g·kg-1·d-1,相当于氮0.20～0.25g·kg-1·d-1;热量∶氮比6276～4184kJ∶1g。

（B级）

2.2.4　水、电解质的补充:

营养液的容量应根据病情及患者具体需要,综合考虑每日液体平衡与前负荷状态确定,并根据需要调整。

连续性肾脏替代治疗（CRRT）时水、电解质等丢失量较大,应注意监测血电解质。

每日常规所需要的电解质主要包括钾、钠、氯、钙、镁、磷。

21215　微营养素的补充（维生素与微量元素）:

重症患者血清抗氧化剂含量降低,PN和EN时可添加B胡萝卜素和维生素C、E等抗氧化物质。

只有少数几个有关于重症患者维生素与微量元素需要的研究报道:

腹主动脉瘤术前连续8d口服维生素E600U/d（400mg/d）,骨骼肌活检显示可降低缺血/再灌注损伤;连续9d补充硒,使合并全身炎症反应综合征（SIRS）和感染的重症患者肾功能衰竭发生率较对照组明显降低（3/21例比9/21例,P=0.035）,病死率亦有下降趋势;急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者血清维生素E、C和硒的含量均低于正常对照组,脂质过氧化物浓度升高,提示应增加ARDS患者抗氧化物的补充量,以满足恢复其机体抗氧化能力的需要。

一项涉及595例创伤患者的RCT研究显示:

补充维生素E、C,使肺部并发症出现下降趋势〔可信区间（CI）=0.81,0.6～1.1〕,MODS发生率降低4%（26/595例,CI=0.19～0.96）。

但目前对于微营养素在重症患者的需要量、生物利用度及补充后的效果尚无更明确的报道。

推荐意见11:

维生素与微量元素应作为重症患者营养支持的组成成分。

创伤、感染及ARDS患者,应适当增加抗氧化维生素（C级）及硒的补充量。

（B级）

2.3　PN支持途径与选择原则:

PN支持途径可选择经中心静脉和经外周静脉营养支持,如提供完整充分营养供给,ICU患者多选择经中心静脉途径。

营养液容量、浓度不高,接受PPN支持的患者,可采取经外周静脉途径。

经中心静脉途径包括经锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉和外周中心静脉导管（peripherallyinsertedcentralvenouscatheter,PICC）途径。

锁骨下静脉感染及血栓性并发症的发生率均低于股静脉和颈内静脉途径,随着穿刺技术和管材质量的提高,机械性损伤的发生率并不比经股静脉高。

PICC并不能减少中心静脉导管相关性感染（catheterrelatedbloodinfection,CRBI）的发生。

对于全身脏器功能状态趋于稳定,但由于疾病难以脱离或完全脱离PN的ICU患者,可选择此途径给予PN支持。

荟萃分析表明,与多腔导管相比,单腔导管施行PN者,CRBI和导管细菌定植的发生率明显降低。

两项Ⅱ级研究均提示:

导管连接部位和穿刺部位局部细菌定植是CRBI最大的感染源,因此,中心静脉插管需要比外周静脉穿刺更高的无菌要求。

敷料出现潮湿、松动或者沾污时应予更换。

穿刺局部有渗血时,建议使用普通纱布。

推荐意见12:

经中心静脉实施PN首选锁骨下静脉置管途径。

（B级）   

3　EN支持

3.1　EN应用指征:

胃肠道功能存在（或部分存在）,但不能经口正常摄食的重症患者,应优先考虑给予EN,只有EN不可实施时才考虑PN。

多项临床研究得出PN能增加感染并发症,EN无论是在支持效果、费用、安全性还是可行性上都要明显优于PN。

　　多项Ⅱ级临床研究表明,与延迟EN比较,早期EN能明显降低病死率和感染率,改善营养摄取,减少住院费用。

同时尚有研究表明,通过优化的EN管理措施（如:

空肠营养、促胃肠动力药等）,早期EN是可行的。

因此,重症患者在条件允许情况下,应尽早使用EN。

通常早期EN是指进入ICU后24～48h内,并且血流动力学稳定,无EN禁忌证的情况下开始的肠道喂养。

推荐意见13:

重症患者在条件允许时应尽早开始EN。

（B级）

3.2　EN的禁忌证:

当重症患者出现肠梗阻、肠道缺血时,EN往往造成肠管过度扩张,肠道血运恶化,甚至肠坏死、肠穿孔;严重腹胀或腹腔间隙综合征时,EN会增加腹腔内压力,高腹压将增加反流及吸入性肺炎的发生率,并使呼吸、循环等功能进一步恶化,在这些情况下应避免使用EN。

对于严重腹胀、腹泻,经一般处理无改善的患者,建议暂时停用EN。

3.3　EN的途径选择（图1）与营养管的放置:

根据患者的具体情况,EN可采用鼻胃管、鼻空肠途径的经皮内镜下胃造口术（percutaneousendoscopicgastrostomy,PEG）、经皮内镜下空肠造口术（percutaneousendoscopicjejunostomy,PEJ）、术中胃/空肠造口,或经肠瘘口等途径进行EN。

3.3.1　经鼻胃管途径常用于胃肠功能正常,非昏迷以及经短时间管饲即可过渡到口服饮食的患者。

优点是简单、易行。

缺点是反流、误吸、鼻窦炎、上呼吸道感染的发生率增加。

3.3.2　经鼻空肠置管喂养:

优点在于因导管通过幽门进入十二指肠或空肠,使反流与误吸的发生率降低,患者对EN的耐受性增加。

但要求在喂养的开始阶段,营养液的渗透压不宜过高。

3.3.3　PEG是指在纤维胃镜引导下行经皮胃造口将营养管置入胃腔。

优点是去除了鼻管,减少了鼻咽与上呼吸道的感染并发症,可长期留置营养管。

适用于昏迷、食道梗阻等长时间不能进食,但胃排空良好的重症患者。

3.3.4　PEJ是在内镜引导下行经皮胃造口,并在内镜引导下将营养管置入空肠上段,可以在空肠营养的同时行胃腔减压,可长期留置。

其优点除了减少鼻咽与上呼吸道感染并发症外,也减少了反流与误吸的风险,并在喂养的同时可行胃十二指肠减压,尤其适合于有误吸风险、胃动力障碍、十二指肠淤滞等需要胃十二指肠减压的重症患者。

重症患者往往存在胃肠动力障碍,EN时容易导致胃潴留、呕吐和误吸。

与经胃喂养相比,经空肠营养能减少上述情况与肺炎的发生、提高重症患者的热量和蛋白摄取量,同时缩短达到目标EN量的时间。

但留置小肠营养管需要一定的设备和技术条件,因此,有条件的单位可常规经空肠营养。

在条件受限的单位,建议对不耐受经胃营养或有反流和误吸高

风险的重症患者选择经空肠营养,这些情况包括:

胃潴留、连续镇静或肌松、肠道麻痹、重症急性胰腺炎患者或需要鼻胃

引流的患者。

推荐意见14:

对不耐受经胃营养或有反流和误吸高风险的重症患者,宜选择经空肠营养。

（B级）

3.4　EN的管理与肠道营养安全性评估:

重症患者往往合并胃肠动力障碍,头高位可以减少误吸及其相关肺部感染的可能性。

研究发现,ICU患者半卧位较平卧位时,呼吸机相关性肺炎的发生率明显下降（5%比23%,P<0105）。

经胃营养患者应严密检查其胃腔残留量,避免误吸危

险,通常需6h抽吸一次残留量。

如残留量≤200ml,可维持原速度;如潴留量≤100ml,应增加输注速度到20ml/h;如残留量≥200ml,应暂时停止输注或降低输注速度。

在EN输注过程中,以下措施有助于增加对EN的耐受性:

对EN耐受不良（胃潴留>200ml、呕吐）的患者,可用促胃肠动力药物;EN开始营养液浓度应由稀到浓;使用动力泵控制速度,输注速度逐渐递增;在喂养管末端夹加温器,有助于患者EN的耐受。

推荐意见15:

重症患者在接受EN（特别经胃）时应采取半卧位,最好达到30～45度。

（D级）

推荐意见16:

经胃EN的重症患者应定期监测胃内